Ukompliceret blærebetændelse hos unge kvinderRediger

Unge seksuelt aktive kvinder har en øget risiko for urinvejsinfektioner. Denne tilbøjelighed skyldes deres anatomi, især et kort urinrør, og adfærdsfaktorer, herunder udsættelse af vandladning, seksuel aktivitet og brug af diaphragmer og sæddræbende midler, som fremmer kolonisering af colibakterier i det periuretrale område. Heldigvis er de fleste urinvejsinfektioner i denne population ukomplicerede og er sjældent forbundet med funktionelle eller anatomiske abnormiteter. I undersøgelser af kvinder med smertefuld vandladning og øget vandladningshyppighed har intravenøs pyelografi og ultralydsundersøgelser vist et meget lavt antal (mindre end 1 %) urinvejsanomalier. Derfor er det ikke berettiget at insistere på aggressive diagnostiske planer hos unge kvinder, der præsenterer sig med en episode af blærebetændelse.

Omkring 40 % af alle kvinder rapporterer, at de har haft en urinvejsinfektion mindst én gang i deres liv.

Patogenese

Ukompliceret blærebetændelse er begrænset til få patogener. Op til 90 % af ukomplicerede episoder af blærebetændelse er forårsaget af E. coli og resten af koagulase-negativ Staphylococcus saprophyticus og andre Enterobacteriaceae og enterokokker. Desuden er disse organismers antimikrobielle følsomhed meget forudsigelig. De fleste, op til en tredjedel, er resistente over for ampicillin og sulfonamider, men størstedelen, 85-95 %, er modtagelige over for trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) og fluoroquinoloner.

Diagnose

Diagnosen af en urinvejsinfektion plejede at være baseret på urinkulturer, der viste mere end 100.000 kolonidannende enheder (CFU) pr. milliliter urin, en værdi med høj specificitet for diagnosticering af en ægte infektion, selv hos asymptomatiske patienter. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at en tredjedel eller mere af asymptomatiske kvinder havde CFU’er på under de sædvanlige 100.000 pr. milliliter. Et antal på 100 CFU/mil viste sig at være stærkt forudsigende for blærebetændelse hos asymptomatiske kvinder. Desværre rapporterer nogle kliniske laboratorier ikke tal under 10 tusind CFU pr. tusind urin. I lyset heraf forbliver urinvejsinfektioner forårsaget af et lille antal bakterier ofte uopdagede.

I betragtning af det begrænsede spektrum af organismer, der forårsager ukompliceret blærebetændelse hos unge kvinder, og at disse organismers følsomhed er så forudsigelig, giver urinkulturer og antibiogrammer hos disse patienter ikke yderligere oplysninger med hensyn til det antibiotikum, der skal anvendes til behandling af infektionen. Urinkulturer er derfor ikke berettiget som en del af rutinemæssig profilering hos disse patienter.

Behandling

Behandlingsmulighederne hos unge kvinder, der mistænkes for eller diagnosticeres med ukompliceret blærebetændelse, omfatter en dosis antibiotikabehandling eller tre- til syv-dages antibiotikakurser. Behandling i mere end syv dage er ganske vist effektiv, men er forbundet med øgede bivirkninger og er normalt ikke indiceret; behandling med en enkelt dosis har den fordel, at omkostningerne reduceres, at behandlingen overholdes bedre, og at effektiviteten er sammenlignelig med andre behandlinger. Brugen af en enkelt dosis på 3 g amoxicillin, 400 mg trimethoprim og TMP-SMX i doser to til tre gange højere end normalt angivet, 800 mg norfloxacin, 125 mg ciprofloxacin og 200 mg ofloxacin er blevet undersøgt og bekræftet, at enkeltdosisbehandling er meget effektiv til behandling af ukompliceret blærebetændelse med en helbredelsesprocent på 80-90 %.

Fosfomycin kan være indiceret som en enkelt dosis på 3 g til behandling af ukomplicerede urinvejsinfektioner. Lægemidlet er aktivt mod E. coli, enterokokker og Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella og Serratia. Helbredelsesprocenten er normalt på 99 %, og det kan anvendes til gravide kvinder.

Brug af antibiotika i én dosis har mistet sin præference, da det blev observeret, at patienterne havde en øget risiko for tilbagefald i de første seks uger efter den første behandling. Risikoen blev tilskrevet det faktum, at engangsantibiotika ikke eliminerede gramnegative bakterier fra endetarmen, som er kilden eller reservoiret for UTI-fremkaldende patogener.

I modsætning til antibiotikabehandling med en enkelt dosis reducerer tre dages behandling bakteriel belastning i endetarmen og er normalt ikke forbundet med gentagelser. Derfor synes tre dages behandling at være den mest optimale kombination med hensyn til bekvemmelighed, lave omkostninger, effektivitet og færre bivirkninger sammenlignet med behandling i syv dage eller mere.

Den billigste behandling er normalt to gange dagligt dobbeltdosis TMP-SMX i tre dage. Andre antibiotika, der anvendes i tre dage, omfatter nitrofurantoin (100 mg fire gange dagligt), cefadroxil (500 mg to gange dagligt) og amoxicillin (500 mg dagligt). Fluorokinoloner, 250 mg ciprofloxacin to gange dagligt og 200 mg ofloxacin to gange dagligt, har generelt mindre toksicitet end trimethoprim-sulfa og har bedre helbredende virkninger, selv om de er dyrere.

De quinoloner, der anvendes til behandling af kompliceret og ukompliceret cystitis, omfatter ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, sparfloxacin og levofloxacin. Den nye generation af fluorokinolonen sparfloxacin (400 mg den første dag og derefter 200 mg de næste to dage) har sammenlignelige virkninger med ofloxacin eller ciprofloxacin, men forårsager fototoksicitet og er forbundet med forlængelse af QT-intervallet.

Fluorokinoloner bør forbeholdes patienter, som ikke kan tåle sulfonamider eller tripetropim, eller som har en øget hyppighed af resistens over for disse antibiotika. Den optimale varighed er tre dage. Syvdagsbehandlinger overvejes hos gravide patienter, diabetikere og kvinder med symptomer i mere end en uge og derfor større sandsynlighed for pyelonefritis på grund af forsinket behandling.

Recidiverende blærebetændelse hos unge kvinderRediger

Recidiverende akut blærebetændelse kan forekomme hos op til 20 % af unge kvinder. Identifikation af den organisme, der forårsager tilbagevendende infektionsepisoder, kan skelne mellem et tilbagefald forårsaget af den samme organisme eller et tilbagefald forårsaget af en anden organisme, hvilket er grunden til, at urinkultur er så vigtig. Infektioner forårsaget af den samme organisme er i princippet komplicerede urinvejsinfektioner og kræver længere antibiotikabehandlinger samt andre mulige diagnostiske foranstaltninger. Heldigvis viser statistikker, at tilbagevendende urinvejsinfektioner normalt ikke er forbundet med den samme organisme. Disse infektioner skyldes normalt heller ikke anatomiske abnormiteter og kræver i de fleste tilfælde ikke omfattende genitourinære diagnostiske foranstaltninger.

Patienter med mere end tre urinvejsinfektioner dokumenteret ved urinkultur inden for det seneste år behandles normalt med en af tre forebyggende foranstaltninger:

1. Behandling med en fem- til syv-dages kur med det sædvanlige antibiotikum
2. Post-coital profylakse med en halv dosis dobbeltstyrke trimethropim-sulfa (40/200 mg), hvis det er blevet fastslået, at urinvejsinfektionen er relateret til seksuel aktivitet
3. Fortsat profylakse i seks måneder med en af følgende:
   1. Trimethoprim-sulfamethoxazol, en halv 40/200 mg tablet dagligt
   2. Nitrofurantoin, 50 til 100 mg dagligt. AEMyPS har for nylig kontraindiceret brugen af nitrofurantoin til profylakse på grund af risikoen for alvorlige bivirkninger, især pulmonale (fibrose, interstitiel pneumonitis) eller hepatiske (cytolytisk hepatitis, kolestatisk hepatitis, kronisk hepatitis, cirrose)Alert nitrofurantoin-profylakse.
   3. Norfloxacin, 200 mg dagligt
   4. Cefalexin, 250 mg

Hvert af ovenstående har vist sig at mindske morbiditeten af tilbagevendende urinvejsinfektioner uden en samtidig stigning i resistens over for disse antibiotika.

Komplicerede urinvejsinfektionerRediger

Komplicerede urinvejsinfektioner er dem, der opstår i en af følgende situationer:

• Graviditet.
• Mandlig patient.
• Strukturelle eller funktionelle lidelser i urinvejene, herunder misdannelser, obstruktive processer som f.eks. prostatatumorer og prolaps i kønsorganerne.
• Diabetes mellitus.
• Immunosuppression, enhver patofysiologisk tilstand, hvor der er et fald i forsvaret, f.eks. ved onkologisk behandling, neutropeni, splenectomi, AIDS, ældre.
• Reneste urologiske manipulationer.
• Symptomer med mere end en uges udvikling, eller når der isoleres resistente eller atypiske bakterier som Pseudomonas; E. coli, der er resistente over for konventionel antibiotikabehandling.
• Underliggende medicinsk sygdom som f.eks. hjertesygdomme eller kroniske luftvejssygdomme.