Praktisk uddannelse og forskning i gynækologisk endoskopi

Uddannelse i diagnostisk laparoskopi

G. de Candolle
Geneva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Indledning

Diagnostisk laparoskopi er indiceret i enhver situation, hvor inspektion af maven vil bidrage til at stille en diagnose og til at definere den efterfølgende behandling. Patienter, der skal underkastes endoskopisk kirurgi, bør have en fuldstændig præoperativ evaluering, inden operationen planlægges. Den præoperative evaluering omfatter ofte laboratorieundersøgelser og ekkografiske undersøgelser med henblik på at fastslå den klare indikation for operation. I den følgende tekst beskrives den sædvanlige opsætning af operationsstuen og procedurerne for en diagnostisk laparoskopi.

Positionering af patienten / Anæstesi

Patienten transporteres til operationsstuen, og der foretages en generel anæstesi. Herefter placeres patienten i modificeret dorsolithotomistilling. Denne stilling er mest praktisk til operation og giver mulighed for nem mobilisering af livmoderen samt adgang til hysteroskopi. Nogle operationsborde kan omplaceres intraoperativt, hvilket giver kirurgen mulighed for at ændre vinklen på benene. Man skal være særlig omhyggelig med at undgå nerveskader ved fejlpositionering af patienten, især langs popliteal fossa og plexus brachialis. Hvis nogen del af patienten er i kontakt med en metalgenstand, kan hun være i risiko for elektrokirurgiske forbrændinger.

Generalanæstesi foretrækkes til laparoskopi, da den giver tilstrækkelig muskelafspænding og assisteret respiration, især når patienten er i Trendelenburg-stilling.

Desinficer vagina, idet der lægges særlig vægt på navlen. Tøm urinblæren. Nogle kirurger foretrækker at lade et Foley-kateter være på plads under hele indgrebet. Vi opretholder kontinuerlig Foley-drænage ved udvalgte operationer, som f.eks. en Burch-procedure eller hysterektomi. Disse indgreb kræver ofte længere operationstid og er mere tilbøjelige til at resultere i skader på blæren. Ved enklere indgreb tømmer vi blot blæren i begyndelsen af operationen. Vi placerer et tenaculum på livmoderhalsen og indsætter livmoderkanyle. Denne kanyle gør det muligt at manipulere med livmoderen og bør have mulighed for at foretage chromopertubation.

Optionsholdets og udstyrets placering

Kirurgen skal være bekendt med mekanikken og betjeningen af hvert enkelt stykke udstyr. Inden patienten anæstesiseres, skal operationsteamet kontrollere, at insufflatoren fungerer og har tilstrækkelig gasforsyning, at lyskilden fungerer, og at videoudstyret er i funktionsdygtig stand. Dette vil forhindre fejlfunktioner, der kan undgås, og som kan føre til alvorlige komplikationer og forsinkelser af operationen. Der findes mobile stativer til kamera og tv-skærm, videobåndoptager, lyskilde og insufflator, som hjælper med at organisere operationsudstyret.

Kirurgen står på venstre side af patienten, sygeplejersken ved siden af ham og assistenten på den modsatte side. Herfra kan kirurgen løbende overvåge alt udstyret (insufflator, lyskilde, irrigationssystem, elgenerator). Alternativt kan kirurgen og hans assistent begge stå til venstre for patienten med videomonitoren på den modsatte side. TV-skærmen (1 eller 2) skal være placeret således, at hvert medlem af operationsholdet kan følge proceduren. Hvis der kun er én monitor, placeres den bedst ved patientens fødder.

Instrumenter

For at udføre en grundlæggende diagnostisk laparoskopi skal man have udstyr til at skabe et pneumoperitoneum, lyskilde, video, et kabel og teleskop samt instrumenter til at manipulere uterus og adnexea.

Distentionsmedier

Den peritoneale hulrum er et potentielt rum, som kun tillader visualisering af bækkenorganerne med tilstrækkelig distension. De gasser, der almindeligvis anvendes til laparoskopi, er kuldioxid (CO2) og lattergas (NO2).

Koldioxid absorberes lettere, er ikke giftigt og understøtter ikke forbrænding. Den eneste alvorlige risiko er hyperkarbiditet, som kun udvikles ved en absorptionshastighed på mere end 100 ml/min. Af denne grund hyperventileres patienterne generelt under operationen. Det intraabdominale tryk bør ikke stige over 15 mm Hg, højere tryk vil øge absorptionshastigheden og risikoen for gasemboli. Kuldioxidemboli er blevet rapporteret med en hyppighed på 1:10.000 til 1:60.000. Der kan stilles en tidlig diagnose ved at auskultere den karakteristiske “møllehjulsmur”.

Stickstof optages mindre let af kropsvæsker og kan føre til subphrenisk ubehag. Det er heller ikke brandfarligt og understøtter ikke forbrænding. Risikoen for emboli er den samme som for kuldioxid.

Kirurgen skal også vælge mellem et stort udvalg af gasinsufflationssystemer, både mekaniske og elektroniske. Det elektroniske system opretholder det intraperitoneale tryk på et konstant forudindstillet niveau. Kirurgen kan således udføre indgrebet uden konstant at skulle overvåge tryk og mængder.

Basisinstrumenter

• Veress’ nål.
• En 10-12 mm trokar til at føre laparoskopet igennem.
• To til tre 5 mm trokarer (til at føre instrumenter igennem).
• Et 10-12 mm trokar til større instrumenter.
• Uterusmanipulator.
• Laparoskopisk saks.
• Atraumatisk gribetang.
• Smidig tang beregnet til at gribe fat i tuberne.
• Bipolær elektrokoagulator.
• Mobilisator (om muligt med gradueringer).
• Højt flow irrigations-aspirationssystem.
• CO2-laserkobler (valgfrit) og passende back-stop-anordning.

Instrumenter til mere avancerede procedurer

• Unipolær elektrokoagulator.
• To kanyleholdere.
• Klippincet.

Minimalt udstyr, der kræves for at udføre laparoskopi

• Høj lysstyrke-laparoskop med 10 mm trokar.
• 400 W lyskilde.
• CO2 insufflator, der automatisk reguleres for tryk og flowhastighed. Den skal muliggøre en høj CO2-hastighed (mindst 6 l/min.).
• Videokamera og skærm.
• Irrigations-aspirationssystem med højt flow.
• Udstyr til bipolær og unipolær elektrokirurgi.
• Endoskopiske instrumenter: saks, 2 pincetter (en atraumatisk), bipolær koaguleringspincet, klip-pincet.
• Tre sekundære trokater 5 mm.
• Et sekundært trokar 10-12 mm.

Operationsprocedure

Pneumoperitoneum

Indsæt Veress”-nålen gennem en lodret, 1 cm intraumbilikal incision. Generelt er en længde på 7 cm tilstrækkelig, selv om en 15 cm nål også er tilgængelig til meget overvægtige patienter. Før indsættelse kontrolleres fjedermekanismen på nålen for at hjælpe med at undgå visceral punktering. På dette intraumbilikale sted er bugvæggen tyndest uden mellemliggende fedt og med peritoneum tæt under fasciaen.

For at indsætte Veress’ nål løftes bugvæggen med den ene hånd, og nålen føres gennem incisionen. Intraperitoneal placering bekræftes ved at injicere 5 ml saltvand gennem Veress’ nål. Opløsningen skal flyde uden modstand og må ikke vende tilbage, når man forsøger at suge op. Dernæst anbringes en dråbe saltvand på nålens udvendige os. Den skal falde ned i nålehullet, når der skabes et negativt tryk ved at løfte den forreste abdominalvæg. Dernæst insuffleres kuldioxid med en lav strømningshastighed på 2 liter/minut, så patienten gradvis kan vænne sig til pneumoperitoneum. Når der er opnået et tryk på 14 mm kviksølv, skal maskinen sættes på automatisk flow for at opretholde dette tryk. De fleste maskiner justerer automatisk flowhastigheden (normalt ved et maksimalt flow på 6 l/min.).

I sjældne tilfælde kan adhæsioner eller ekstrem fedme begrænse kirurgens muligheder for at anvende Veress’ nål intraumbilisk. Hvis disse situationer opstår, kan kirurgen enten udføre en åben laparoskopi eller indsætte Veress’ nålen gennem den bageste vaginale fornix.

Placering af trokars

Når der er opnået et tilstrækkeligt pneumoperitoneum, placeres en 10-12 mm ombilikal trokar gennem Veress’ nålens incision. Den distale spids af trokaren skal være skarp. Under indsættelse af trokaren komprimeres den øvre abdominalvæg med den frie hånd for at gøre den nedre abdominalvæg spændt, hvilket giver en fast platform, som trokaren og kanylen kan indsættes imod. Trokaren skal rettes mod bækkenet for at undgå at skade større kar. trokaren skal gennembore peritonealhulen så højt som muligt for at sikre et panoramisk udsyn. Lejlighedsvis skal trokaret placeres over navlen (dette skal ske under direkte laparoskopisk visualisering gennem et indledende navlested).

Før laparoskopet gennem trokarhylsteret og bekræft straks den korrekte intraperitoneale placering. Standarddiagnostiske laparoskoper varierer i diameter fra 5-11 mm. Et laparoskop på 5 mm er tilstrækkeligt til inspektion, men er ikke tilstrækkeligt til mere komplekse procedurer. Lyskilden er også et vigtigt element. Generelt er en standardlyskilde på 150 watt kun tilstrækkelig til diagnostisk laparoskopi. Komplekse procedurer kræver et kraftigere lys (250-400 watt halogenlampe).

Næst placeres patienten i Trendelenburg-stilling for at lade tyngdevirkningen flytte tarmen ud af bækkenhulen. Indsæt derefter to eller tre 5 mm trokarer under direkte udsyn ved hjælp af supplerende punkteringssteder for instrumenter. Disse sekundære trokater indsættes suprapubisk, idet man sørger for at undgå de epigastriske kar lateralt og blæren medialt. Under indsættelse af disse supplerende trokater skal man vinkle mod Douglas-posen, mens uterus holdes i ante-version. Sekundære 8-12 mm trokars i stedet for 5 mm trokars kan være nyttige ved nogle procedurer.

Samarbejde med anæstesilægen

Pneumoperitoneumtrykket og omfanget af Trendelenburg-stillingen skal tilpasses de hæmodynamiske og respiratoriske krav hos hver enkelt patient. Fortsat kommunikation og samarbejde med anæstesilægen under hele proceduren er obligatorisk. Dette er yderst vigtigt, da det kan være nødvendigt at reducere Trendelenburg-stillingen, sænke det intraabdominale tryk eller endog konvertere til laparotomi på et hvilket som helst tidspunkt under proceduren.

Inspektion af abdomen og bækken

Det er vigtigt at gribe evalueringen af bækkenet an på en systematisk og grundig måde.

Overste del af abdomen

Begynd inspektionen med det øverste del af abdomen. Drej laparoskopet for at se caecum og blindtarmen, idet der om nødvendigt anvendes en sonde. Undersøg det opstigende colons forløb til hepatisk flexur. Undersøg den højre leverlap og galdeblæren. Subdiaphragmatiske adhæsioner kan være tegn på tidligere bækkenbetændelse (Fitz-Hugh-Curtis-syndrom). Laparoskopet roteres, idet ligamentum falciparum undgås, for at se venstre leverlap og mavesæk. Og til sidst drejes laparoskopet rundt for at se det nedadgående colon.

Uterus, æggeledere

Næst undersøges bækkenorganerne begyndende med uterus. Bemærk dens form, størrelse, position og bevægelighed. Ved at notere disse karakteristika kan man få vejledning i at stille diagnosen enten uterin myomer, adenomyose eller aberrant fusion af Mullerian ductus ductus. Se på den forreste cul-de-sac og de runde ligamenter for tegn på endometriose. Undersøg æggelederne fuldstændigt ved hjælp af en sonde eller en pincet. Følg rørets længde og søg efter tegn på tidligere infektion eller endometriose. Læg mærke til tykkelsen af væggen og ampullaens bevægelighed. Bemærk alle peritubale adhæsioner eller hydrosalpinxer. I tilfælde af infertilitet skal der efter afslutning af inspektionen af bækkenorganerne foretages en chromopertubation for at vurdere tubusgennemgangen (se nedenfor). En mere sofistikeret teknik til evaluering af æggelederen er salpingoskopi til en mere detaljeret undersøgelse af tubusmucosa.

Ovarier

Fuldfør inspektionen af det ene runde ligament, æggelederen og ovariet, før du fortsætter med den modsatte side. Ovariet manipuleres med en sonde eller en pincet for at undersøge hele dets overflade og vurdere dets bevægelighed. Der noteres igen eventuelle tegn på endometriose eller adhæsionsdannelse.

Uterosakrale ligamenter

Sidst undersøges begge uterosakrale ligamenter og Douglas-posen. For at få et klart billede kan det være nødvendigt at aspirere den frie væske. Igen er dette et almindeligt sted for endometriose og adhæsionsdannelse.

Chromopertubation

Chromopertubation er et grundlæggende element i en diagnostisk laparoskopi ved infertilitet for at vurdere tubal gennemtrængelighed. Injicer en fortyndet opløsning af methylenblåt (1:20-opløsning) gennem cervikalkanylen. Følg væskens passage gennem æggelederen en verificere passage af farvestof gennem fimbria.

Slutning af abdominale incisioner

Efter afslutning af evalueringen af bækkenet eller endoskopisk procedure, i mere avancerede tilfælde, afsluttes laparoskopien som følger. Fjern de supplerende porte, idet incisionerne undersøges indvendigt for blødning. Fjern derefter laparoskopet, og lad den intraabdominale gas slippe ud gennem sleevet. Patienten bringes ud af Trendelenburg-stillingen for at optimere dekompressionen af pneumoperitoneum. Luk de små nedre abdominale incisioner med ikke-resorberbart sutur, der skal fjernes efter 5-7 dage. Det er klogt at lægge en resorberbar fascial sutur i de større >10 mm navlesnit efterfulgt af en kutan ikke-absorberbar sutur.

Indikation for diagnostisk laparoskopi

1. Infertilitet. Dette er en af de mest almindelige indikationer for diagnostisk laparoskopi. En række forskellige relevante diagnoser min bestemmes ved laparoskopi disse omfatter:

• Afhængninger – tegn på tidligere infektion i bækkenet
• Strukturelle abnormiteter i livmoderen, herunder medfødte udviklingsmæssige abnormiteter (såsom en to- eller enhjørningeformet livmoder) og fibromer.
• Endometriose
• Okklusion af æggelederne. En diagnostisk laparoskopi kan afklare diagnosen og behandlingen forud for rekonstruktiv kirurgi.

2. Kroniske bækkensmerter. Den systematiske evaluering af abdomen og bækkenet, som denne relativt godartede operation giver, kan give vigtige diagnostiske oplysninger i forbindelse med evalueringen af en kvinde med kroniske bækkensmerter. Navnlig kan laparoskopien afsløre sammenvoksninger eller endometriose, som ikke er synlige ved andre diagnostiske teknikker.

3. Kronisk bækkenbetændelse (PID). Det er vigtigt at undersøge leveren og diafragma omhyggeligt, når man overvejer denne diagnose.

4. Endometriose. Udseendet af endometriose varierer, og det er vigtigt, at laparoscopisten er opmærksom på det spektrum, som man kan se under en laparoskopi. Tidlig endometriose kan fremstå som klare vesikler, før den udvikler sig til røde plakater og til sidst sorte plakater. En intraoperativ biopsi vil bekræfte diagnosen.

Indikationer for en akut diagnostisk laparoskopi

1. Akut bækkenbetændelsessygdom. Hvis diagnosen ikke kan stilles klart ud fra den kliniske præsentation, kan en diagnostisk laparoskopi være nyttig for at bekræfte denne diagnose.

2. Ektopisk graviditet. I dag giver en laparoskopi ved ektopisk graviditet ofte ikke blot diagnosen, men muliggør også en øjeblikkelig kirurgisk behandling.

3. Torsion af en tube eller æggestok. Dette er ofte en vanskelig diagnose at stille. Echografi giver sjældent en klar diagnose. Igen kan laparoskopi både diagnosticere og behandle denne tilstand.

Kontraindikationer for laparoskopi

Absolutte kontraindikationer

1. En stor abdominal masse som f.eks. et fibrom eller en ovariecyste
2. Et uopretteligt eksternt brok. En laparoskopi i denne situation kan forstørre brokposen og forværre tilstanden.
3. Hypovolemisk chok.
4. Medicinske problemer såsom kardio-respiratorisk svigt, obstruktiv luftvejssygdom eller et nyligt myokardieinfarkt.
5. En uerfaren kirurg eller mangel på korrekt udstyr.

Relative kontraindikationer

1. Multipel tidligere abdominale incisioner
2. Morbid fedme. Vanskelighederne ved at skabe pneumoperitoneum kan overvindes ved at indføre Veress” nål gennem den bageste vaginale fornix.
3. Lokale hudinfektioner kan kræve, at placeringen af de abdominale incisioner ændres.
4. Generaliseret peritonitis
5. Intestinal obstruktion eller ileus. Dette er en relativ kontraindikation på grund af den øgede risiko for tarmperforation ved indtrængen af Veress” nål eller trokars.
6. Koincidente medicinske tilstande som iskæmisk hjertesygdom, bloddyskrasier eller koagulopatier.

Ancillary instruments

Forceps

Der findes et bredt udvalg af forceps til laparoskopisk brug. Det er mindre vigtigt at have et bredt udvalg af pincetter end at have perfektioneret brugen af en eller to. Det er vigtigt at have mindst én af hver, en atraumatisk pincet og en pincet med tænder til stærkere træk.

Sakse

Sakse, der passerer gennem en 5 mm port, er tilstrækkelige til generel dissektion. Mikrosakse kan være at foretrække til adhesiolyse tæt på fimbriae eller andre sarte steder. Det er vigtigt, at en af knivene er fastgjort, så der kan påføres et let træk, inden der klippes.

Laser

Laseren ødelægger vævet præcist. Der findes både stive og fleksible systemer.

Suturer og clips

Suturer

Teknikker til binde- og anbringelse vil blive behandlet i senere kapitler. Generelt er der to sutureringsteknikker, der anvendes i laparoskopisk kirurgi. Ved den første bindes knuden inde i maven. Ved den anden bindes knuden ekstrakorporalt. Sutureringsudstyr omfatter: en nåleholder, en gribetang, en knudepresser og nåle, der kan føres gennem en 5 mm port.

Ligaturer

Ligaturer anbringes lettest ved hjælp af en forpakket modificeret Roeder-loop, der indføres gennem en standard 5 mm kanyle.

Clips og hæfteklammer

Clips og hæfteklammer kan være uvurderlige til at opnå hæmostase. Der findes også instrumenter, som kan anvende op til tre rækker af hæfteklammer på hver side af den linje, hvor der skal foretages en incision. En kniv i instrumentet foretager snittet. Disse instrumenter er engangsinstrumenter og dyre.

Selv om der findes et bredt udvalg af udstyr til udførelse af laparoskopisk kirurgi, er det vigtigt at beherske brugen af de grundlæggende instrumenter og værdsætte deres fulde potentiale, før man udvider til brug af mere kompliceret udstyr.