Abstract

Et tilfælde af traumatisk hallux varus på grund af en avulsionsfraktur på den laterale side af basen af den proximale phalanx blev rapporteret. Den laterale instabilitet i det første metatarsophalangeale led blev antaget at skyldes afbrydelsen af adductor hallucis-funktionen. Det blev håndteret med succes ved minimalt invasiv extensor hallucis brevis tenodesis.

1. Indledning

Hallux varus er blevet beskrevet som en treplansdeformitet bestående af en medialt afvigende, hamret hallux i en varusrotation . Den er ofte forbundet med smerter, funktionsnedsættelse, vanskeligheder med skotilbehør og kosmetisk utilfredshed. Denne deformitet af det første metatarsophalangeale led (MTPJ) er enten medfødt eller erhvervet. Den er normalt iatrogen induceret og er oftest forbundet med hallux valgus-kirurgi . Traumatisk hallux varus blev kun sjældent rapporteret . Vi rapporterede et tilfælde af traumatisk hallux varus, der blev behandlet med succes med minimalt invasiv extensor hallucis brevis (EHB) tenodesis .

2. Case Presentation

En 68-årig dame fik sin venstre storetå ramt af en dør over den laterale side af tåen. Hun bemærkede bagefter blå mærker og smerter over venstre storetå. Hun konsulterede familielægen og blev behandlet som en bløddelskontusion med buddyskinne og smertestillende medicin. Hun havde dog stadig stærke smerter i storetåen ved brug af sko og ved gang. Der blev derefter taget et røntgenbillede af hendes venstre fod, som viste en avulsionsfraktur på den laterale side af basen af hendes venstre storetå. Hun blev henvist til vores klinik 5 uger efter skaden. Den kliniske undersøgelse viste venstre hallux varus (figur 1) og øget lethed ved passiv abduktion af venstre storetå sammenlignet med højre side (se video 1 i det supplerende materiale, der er tilgængeligt online på http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Operativ rekonstruktion af den laterale stabilisator af 1. MTPJ blev foreslået, men hun afviste i første omgang. Hendes symptomer på venstre storetå var imidlertid vedvarende, og hun indvilligede til sidst i at blive opereret. Operationen blev udført 5 måneder efter skaden. Første MTP-artroskopi viste intakt brusk med diffus synovitis, og der blev foretaget arthroskopisk synovektomi. Derefter blev der foretaget en minimalt invasiv EHB tenodese for at korrigere hallux varus. Der blev også foretaget tenodese af plantarpladen for at korrigere den symptomatiske kløe på 2. tå.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

Kliniske fotos af denne patient viste venstre hallux varusdeformitet (a). Røntgenbilleder viste avulsionsfraktur på den laterale side af basen af proximal phalanx (b, c og d).

3. Teknik

Patienten blev lagt i rygliggende stilling, og der blev anbragt en pneumatisk lårtourniquet. Der blev foretaget et lille snit på den dorsolaterale side af tåens ekstensionssener i niveau med første metatarsophalangeale ledlinje, som var den samme som den dorsolaterale portal ved 1. MTP-artroskopi. EHB-senen blev identificeret ved dette sår. Der blev lavet et proximalt sår i den proximale ende af EHB-senen, og senen blev skåret over og trukket op til det distale sår. Der blev lavet et sår ved svømmehullet, og senetransplantatet blev ført til såret ved tåens svømmehullet. Der blev lavet endnu et sår på den mediale side af metatarsalis 1,5 cm proximalt for det metatarsophalangeale led. Såret blev trukket distalt tilbage for at blotlægge den mediale kapsel i leddet. Derefter blev der foretaget en lille kapsulotomi, og den mediale kapsel blev fjernet fra knoglen med en lille periostal elevator. Hele den mediale kapsel blev fjernet fra knoglen fra dorsalt til plantært, herunder den proximale kant. Der blev derefter lavet en knogletunnel gennem dette sår med et 3,2 mm bor, der blev ført skråt fra den dorsomediale cortex til det plantare, distale og laterale aspekt af den første metatarsal. Retningen af boringen blev styret af en Micro Vector boreguide (Smith & Nephew) med sonden gennem såret på tåens svømmehud lige under det intermetatarsale ligament. En lang Angiocath blev ført gennem knogletunnelen og grebet med en hæmostat gennem såret i tåspidsen. Angiokathens nål blev fjernet, og angiokathens plastikkanyle blev derefter ført ind i tåspids-såret. Der blev sat et søm ind i kanylen, og der blev suget i den anden ende. Stingen og senetransplantatet kan derefter føres under det intermetatarsale ligament gennem knogletunnelen til den mediale side af den første metatarsalhals (Figur 2). Hallux varus-deformiteten blev derefter korrigeret ved at spænde transplantatet, og den første metatarsal blev transfikseret med en 1,6 mm K-tråd. Transplantatet blev syet fast til abductor hallucis under spænding.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

(a) EHB-senetransplantatet blev hentet til det dorsolaterale portalsår, og der blev anbragt et opholdssyning. (b) Opholdssyningen og senetransplantatet blev hentet tilbage til såret på tåens svømmehud med en hemostat. Bemærk, at der også blev foretaget tenodese af plantarpladen for den kloformede anden tå. (c) Der blev lavet en knogletunnel ved hjælp af Micro Vector boreguide. (d) Stay stitch blev sat ind i angiokath-kanylen, og der blev suget i den anden ende. Stitchen og senetransplantatet kan derefter føres under det intermetatarsale ligament gennem knogletunnelen til den mediale side af første metatarsalhals.

Postoperativt blev patienten rådgivet om ikke-vægtbærende gang. K-tråden blev fjernet, og patienten fik tilladelse til vægtbærende gang med træbaseret sandal 4 uger efter operationen. Hun kan genoptage normalt skolegang 2 måneder efter operationen. Der blev ikke konstateret nogen komplikation. Ved den seneste opfølgning 31 måneder efter operationen var der ikke længere smerter i storetåen, og hallux varus-deformiteten var korrigeret (figur 3). Den laterale stabilitet af 1. MTPJ var genoprettet (Video 2), og dorsiflexion-plantar flexionsbevægelsen af storetåen var tilfredsstillende (Figur 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

(a, b) Postoperative røntgenbilleder viste korrektionen af hallux varus og K-tråden in situ. (c) Kliniske fotos 31 måneder efter operationen viste, at korrektionen var opretholdt. (d) Røntgenbilleder viste, at korrektionen var opretholdt, og at der ikke var nogen degenerativ ændring af 1. MTPJ 31 måneder efter operationen.

Figur 4

Postoperativt var det passive dorsalfleksions- og plantarfleksionsbevægelsesområde for 1. MTPJ tilfredsstillende.

4. Diskussion

Funktionen af adductor hallucis blev antaget at være forstyrret i dette tilfælde gennem avulsion af dens phalangeale insertion. En af funktionerne for musculus adductor hallucis er at give stabilitet i tværplanet af hallux ved første MTPJ. For at udføre denne funktion skal adductor hallucis udligne trækket fra sin antagonist, abductor hallucis, for at opnå denne funktion. Hallux varus kan opstå efter traumatisk ruptur af adductor hallucis, hvilket medfører muskelubalance omkring det første metatarsophalangeale led på grund af en uhindret abductor hallucis-muskel . Ud over udvikling af hallux varus-deformitet vil tabet af den normale funktion af musculus adductor hallucis medføre tab af stabilitet af den proximale phalanx mod metatarsalhovedet og mod de jordreaktive kræfter under fremdrift. Den deraf følgende unormale bevægelse af det første metatarsophalangeale led kan føre til tidlig begyndende slidgigt . Der er beskrevet kirurgisk genforbindelse af adductor hallucis til den proximale phalanx gennem en knogletunnel . Det kan imidlertid ikke være muligt i tilfælde af forsinket præsentation, da senen kan være stærkt kontraheret, og normal senelængde er uopnåelig . Der er også beskrevet kirurgisk plikation af den laterale kapsel, men korrektionen er muligvis ikke stærk nok, og der kan være behov for suturanker for at forstærke reparationen . Myerson anvendte en extensor hallucis brevis tenodesis-procedure for at genoprette stabiliteten i det tværgående plan. Den er indiceret i tilfælde af symptomatisk hallux varus med fleksible metatarsophalangeale og interphalangeale led og fraværende arthritis i det første metatarsophalangeale led . Gennem et dorsalt langsgående sår løsnes senen proximalt og føres under det intermetatarsale ligament og fastgøres til sidst på den første metatarsal under spænding gennem en knogletunnel. Den fungerer som en statisk tenodesis over for ekstensions- og varuskræfter på hallux, når det tværgående ligament bruges som remskive . Den teknik, der er anvendt i dette tilfælde, er en minimal tilgang af Myerson-teknikken. Det samme kirurgiske princip blev anvendt gennem små sår for at minimere det kirurgiske traume . Denne minimalt invasive procedure er blevet anvendt til korrektion af hallux varus-deformitet efter hallux valgus-kirurgi. Dette er den første rapport om anvendelse af denne procedure til behandling af posttraumatisk hallux varus. Der er tale om en tenodeseprocedure, dvs. en ikke-anatomisk rekonstruktion af den laterale begrænsning af det første metatarsophalangeale led. Bevægelsen af leddet forventedes at blive mindsket. Den uventet gode bevægelse af det første metatarsophalangeale led i dette tilfælde kan skyldes, at leddet blev fastgjort, inden transplantatet blev spændt. Herved kan man undgå overbelastning af leddet og udvikling af iatrogen hallux valgus eller bevægelsesbegrænsning af leddet. Fastgørelse af leddet kan imidlertid forårsage iatrogen skade på ledbrusken i det første metatarsophalangeale led og risiko for brud på stiften, før den fjernes. En anden fremgangsmåde ville være passende postoperativ bandagering for at opretholde hallux-stillingen i 4-6 uger. Denne case report illustrerer gennemførligheden af en minimalt invasiv tilgang til EHB-overførsel til korrektion af posttraumatisk hallux varus-deformitet. Der er behov for større serier med længere opfølgning for at bekræfte fordelene ved denne minimalt invasive tilgang.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Supplementært materiale