Oral og enteral
Tarmens funktion er væsentligt ændret ved kritiske sygdomme, især hos patienter med traumer, forbrændinger eller sepsis, og dette kan påvirke absorptionen af lægemidler og næringsstoffer.80 De ændringer i gastrointestinal fysiologi, der ses hos mange kritisk syge patienter, er resultatet af mange komplekse, interagerende faktorer, herunder et fald i blodgennemstrømningen i slimhinden (dvs, splanchnisk hypoperfusion); utilstrækkelig luminal næringstilførsel; ændringer i slimhindernes immunitet; og ændringer i neurale, hormonelle og inflammatoriske mediatorer.81
Kritisk syge patienter har ofte farmakologisk medierede eller sygdomsinducerede fald i mavesyresekretion.82
En stigning i gastrisk pH kan nedsætte absorptionen af svage baser (f.eks. ketoconazol, itraconazol) og ændre frigivelsesegenskaberne for enterisk-coatede formuleringer (f.eks. protonpumpehæmmere, mesalamin). Forsinket mavetømning, der forekommer hos 60 % af mekanisk ventilerede patienter og hos 80 % af hovedskadede patienter, kan nedsætte lægemiddelabsorptionen.83 Dette kan være en vigtig overvejelse for patienter, hos hvem den nasogastriske sonde klemmes af efter lægemiddeladministration. Hvis lægemidlet ikke er tømt ud i tyndtarmen, når den nasogastriske sugning genetableres, bliver lægemidlet fjernet fra kroppen og ikke optaget. Patienter, der er hæmodynamisk ustabile, især patienter, der modtager vasopressorbehandling, vil sandsynligvis have splanchnisk hypoperfusion og ændret tarmpermeabilitet. På grund af de mange strukturelle og fysiologiske ændringer i mave-tarmkanalen hos disse patienter bør der så vidt muligt anvendes intravenøs lægemiddelbehandling, da lægemiddelabsorptionen sandsynligvis vil være nedsat.11
Sekventiel IV-til-oral terapi fremmes i stigende grad på intensivafdelingen, fordi det letter tidligere udskrivning fra hospitalet, kan føre til færre administrationsrelaterede bivirkninger ved lægemidler og kan mindske sundhedsudgifterne.84 Lægemidler med en dokumenteret høj biotilgængelighed hos raske patienter (f.eks. fluoroquinolonantibiotika, fluconazol og protonpumpehæmmere) er ideelt egnede til sekventiel terapi. De mange fysiologiske og slutorganmæssige ændringer, der ses hos kritisk syge patienter, udelukker imidlertid, at data fra de farmakokinetiske undersøgelser, der har evalueret oral biotilgængelighed hos raske frivillige, kan ekstrapoleres til kritisk syge patienter.6
Der er en mangel på undersøgelser af høj kvalitet, der evaluerer biotilgængelighed via nasogastrisk sonde hos kritisk syge patienter for lægemidler, der udviser høj oral biotilgængelighed hos raske patienter. En prospektiv, randomiseret, enkeltdosis, tovejs, crossover-undersøgelse hos 16 kritisk syge patienter (APACHE II-score 16) viste, at gatifloxacin administreret via gastrisk sonde ikke konsekvent giver en høj biotilgængelighed, idet den absolutte biotilgængelighed viste sig at være mindre end 70 % hos 3 patienter.85 De kliniske implikationer af denne og andre undersøgelser kan udforskes ved at evaluere virkningen af denne farmakokinetiske variabilitet på etablerede farmakodynamiske variabler. Hvis man antager, at MIC for gatifloxacin er mindre end 1 μg/mL for de fleste organismer, var de AUIC-værdier for gatifloxacin, som blev observeret hos nogle patienter efter gastrisk indgift, 20 μg/mL/h. Den resulterende AUIC på 20 er langt lavere end det generelt accepterede AUIC-brydepunkt på 125, som er blevet fastlagt til behandling af gramnegative organismer.86 Der er behov for yderligere forskning for at identificere kritisk syge patienter, som er disponeret for nedsat biotilgængelighed efter gastrisk administration, og for hvem en empirisk dosisforøgelse bør overvejes.
Administration af medicin via gastrisk sonde kræver, at en tablet knuses, opløses og administreres ved hjælp af en oral sprøjte gennem nasogastrisk, orogastrisk eller gastronomisk sonde. Disse ekstra administrationstrin øger risikoen for, at der kan blive efterladt rester af lægemiddel i den beholder, hvori tabletten blev knust og rekonstitueret, i den sprøjte, der blev anvendt til administration, eller i selve gastrisk tube.87 Det er blevet vist, at biotilgængeligheden af flere lægemidler (f.eks. phenytoin, ciprofloxacin) falder med 80 %, når de samtidig administreres med enterale ernæringsformuleringer.88,89 Mekanismen for dette fald i biotilgængelighed varierer med hvert enkelt lægemiddel. Den lavere phenytoinabsorption skyldes enteral ernæringsinducerede stigninger i den gastrointestinale transit, mens ciprofloxacin binder sig direkte til kationerne i den enterale formulering. Det er uklart, hvorfor undersøgelser, der evaluerer den samtidige administration af andre fluorokinolonprodukter (f.eks. gatifloxacin, levofloxacin) med enterale næringsstoffer, ikke har vist den samme interaktion.85 For at løse dette problem kan enteral ernæring holdes i 1 til 2 timer før og efter hver dosis. Fødevarer kan forringe absorptionen af protonpumpehæmmere, og producenten af omeprazol med øjeblikkelig frigivelse i bicarbonatsuspension anbefaler, at enteral kontinuerlig gastrisk ernæring suspenderes i 1 time før og 3 timer efter indgivelse af hver dosis via en nasogastrisk sonde. Når enteral ernæring afbrydes for at give lægemiddeladministration, bør klinikere justere sondeernæringssatsen, så hele den daglige recept for enteral ernæring leveres.