Abstract
Angiostrongylus cantonensis har forårsaget sporadiske tilfælde af eosinofil meningeencephalitis i Sydney, Australien. Vi beskriver en 36-årig mand, der præsenterede sig subakut med feber, nedsat bevidsthedsniveau, forvirring, oftalmoplegi og urininkontinens. Han blev diagnosticeret med alvorlig eosinofil meningoencephalitis sekundær til formodet Angiostrongylus cantonensis på baggrund af kliniske, serologiske og radiologiske fund. Patienten blev behandlet med albendazol og prednisolon med fuld neurologisk bedring. Behandling af neuroangiostrongyliasis med anthelminthic er kontroversiel, da det menes at forårsage forværrede resultater ved at fremkalde et inflammatorisk respons som følge af parasitafdøen. Det lykkedes os at behandle vores patient med succes ved hjælp af albendazol og prednisolon og opnåede et godt resultat.
1. Introduktion
Vi beskriver et usædvanligt tilfælde af alvorlig formodet Angiostrongylus meningoencephalitis med en subakut præsentation af neurologiske symptomer over måneder. MRI-hjernen var imponerende og viste punktformede og lineære hæmoragiske spor, som var tegn på helminth-invasion. Patienten reagerede godt på behandlingen og overlevede uden neurologisk svækkelse med en diagnose, som normalt er forbundet med en meget høj mortalitets- og morbiditetsrate.
2. Case Presentation
En 36-årig hjemløs mand blev bragt til hospitalet af bekymrede borgere på grund af døsighed. Det var ikke muligt at indhente en anamnese fra ham, da han var blevet stum. Ved undersøgelsen havde han en Glasgow Coma Scale (GCS) på 9 – øjenbevægelse 3, verbal respons 1 og motorisk respons 5. Han var febril (38,5 °C), takykardi (HR 115 bpm) med normalt blodtryk og normal iltmætning og respirationsfrekvens. Han havde injektionsmærker på arme og underarme, hvilket tyder på, at han var intravenøs stofmisbruger. Han var urininkontinent og havde nedsat lateral blik på højre øje med dyskonjugerede øjenbevægelser. Der var primitive reflekser, herunder glabellar tap og rooting-refleksen, til stede. Andre neurologiske undersøgelsesresultater var begrænsede på grund af patientens dårlige samarbejdsvilje, men der blev ikke fremkaldt andre tydelige neurologiske tegn.
Der blev foretaget akutte undersøgelser, som afslørede en perifer blodleukocytose med en eosinofili (3,34 × 109/L, referenceinterval (RI) 0,04-0,44 × 109/L). Nyrefunktionen var normale, og leverfunktionstests var let forstyrrede med et blandet obstruktivt og hepatitisk billede. Han blev testet og viste sig at have kronisk hepatitis C-virusinfektion, men var negativ for humant immundefektvirus og hepatitis B-virusinfektioner. En lumbalpunktur afslørede intrakraniel hypertension med et åbningstryk på 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Der var en pleocytose i cerebrospinalvæsken (CSF) (465 × 106/L hvide blodlegemer) med overvejende polymorphonukleære celler (85 %) og 516 × 106/L røde blodlegemer. CSF-proteinet var let forhøjet (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), og glukosen var lav (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Han blev behandlet med empirisk antibakteriel og antiviral behandling for meningoencephalitis. CSF-bakteriekultur, India ink stain, cryptococcal antigen, flowcytometri og polymerasekædereaktion (PCR) for herpes simplex-virus, varicella zoster-virus og enterovirus var alle negative. Den indledende computertomografi (CT) af hjernen var ubemærket, og magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen (MRIB) afslørede ingen abnormiteter; kvaliteten af billederne var dog forringet på grund af bevægelsesartefakt. Hans bevidsthedstilstand blev yderligere forværret i en sådan grad, at han var komatøs med ufrivillige rystelser af lemmerne. Han blev intuberet og overført til intensivafdelingen med henblik på yderligere behandling. Et elektroencefalogram viste ikke nogen epileptiform aktivitet. Der blev anmodet om en Giemsa-farvning af CSF, som viste, at en tredjedel af de polymorphonukleære celler var eosinofile. En gentagelse af MRIB (mens patienten var i koma og intuberet) viste lineære og punktvise hæmoragiske læsioner i hele cerebrum og cerebellum på susceptibilitetsvægtede billeder med maksimal intensitetsprojektion (SWI mip) (figur 1(a) og 1(b)). Disse fund var i overensstemmelse med helminth migration. Der var også leptomeningeal forstærkning i højre cerebellare folia (figur 1(a)) og tegn på udbredt meningitis på MRIB. Der blev foretaget en hjernebiopsi, som afslørede eosinofil meningoencephalitis uden påvisning af helminths, vaskulitis eller malignitet (figur 2). Der blev også foretaget en CT af brystkassen, som afslørede bibasale grundglasforandringer, der potentielt stemmer overens med helminthisk migration. Bronchial alveolær skylning opnået via bronkoskopi afslørede eosinofilophobning, men afslørede ingen helminthiske larver.
(a)
(b)
(a)
(b)
Patienten blev sat i behandling for mistanke om Angiostrongylus cantonensis meningoencephalitis med albendazol (15 mg/kg dagligt) og prednisolon (50 mg dagligt) oralt. Hans GCS forbedredes betydeligt, men han klagede over forværring af hovedpine inden for de første 48 timer af behandlingen. Efter 3 dages behandling med albendazol og prednisolon blev hovedpinen markant bedre, og han var fuldt ud vågen og kunne kommunikere sammenhængende. Yderligere anamnese blev indhentet og afslørede, at han havde haft hovedpine, feber, agitation, usikker gang og lejlighedsvis urininkontinens i et par måneder før indlæggelsen på hospitalet. Han nægtede at have indtaget snegle eller at have rejst for nylig. Der var ingen tilbageværende neurologiske underskud, og den perifere eosinofili forsvandt hurtigt efter behandlingens påbegyndelse. Ved serologisk undersøgelse var Angiostrongylus cantonensis IgG-antistoffer positive i cerebrospinalvæsken (2,52 IE, RI 1,0) og i serum (3,99 IE, RI 1,0). Cysticerca IgG var også positiv i serum og CSF; den bekræftende immunoblot-test mod Cysticerca var imidlertid negativ, og de kliniske og radiologiske fund var mere i overensstemmelse med angiostrongyliasis. Kilden til denne Angiostrongylus-infektion forblev uklar. Han blev udskrevet mod lægelig anbefaling efter 8 dages hospitalsophold, og han fik yderligere 2 ugers albendazol og en afvænningskur med prednisolon. Han blev tilbudt ambulante opfølgningsbesøg, men han udeblev fra disse besøg. Han blev næste gang klinisk vurderet syv måneder senere og erklærede, at han havde fulgt den ordinerede medicin efter udskrivelsen. Han havde ingen synlige komplikationer som følge af den formodede neuroangiostrongyliasis.
3. Diskussion
Nematoden Angiostrongylus cantonensis, også kendt som rottelungeorm, er en af de vigtigste årsager til eosinofil meningitis og meningoencephalitis. Den blev først opdaget i lungearterierne hos rotter i Guangzhou (Canton), Kina, i 1935 . Den blev første gang rapporteret som årsag til infektion hos mennesker i Taiwan i 1945 . Den findes nu i mange dele af verden og er endemisk i de tempererede dele af Sydøstasien, Østasien, Stillehavsøerne, Mellemamerika, Sydamerika og Caribien . Der har siden 1971 været sporadiske tilfælde af Angiostrongylus cantonensis-infektion hos mennesker på den australske østkyst . Den blev første gang rapporteret i Sydney i 2001 . De tidligere rapporterede australske tilfælde af Angiostrongylus meningoencephalitis er enten døde eller har haft en betydelig neurologisk svækkelse på lang sigt . Dette er et enestående rapporteret tilfælde af alvorlig Angiostrongylus meningoencephalitis med betydelige neurologiske underskud, hvor der skete en fuldstændig helbredelse.
Rotter er endelige værter for ormen Angiostrongylus cantonensis. Hunformen af ormen lægger æg i lungearterierne hos rotterne, og de modnes til larver på første stadium (L1). L1’erne vandrer til svælget, sluges og udskilles i rottefæces. Snegle eller snegle, der fungerer som mellemværter, spiser rottefæces og gør det muligt for larverne at udvikle sig til larver på andet (L2) og tredje stadium (L3). Angiostrongyliasis hos mennesker opstår, når nematodens tredje stadium af larver (L3) indtages enten utilsigtet (fødevarer forurenet med bløddyrs slim) eller ved indtagelse af rå snegle eller snegle. US Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) offentliggjorde en rapport, som viste, at 55 % af 12 tilfælde af angiostrongyliasis sandsynligvis skyldtes indtagelse af rå grøntsager . Vores patient havde ikke en historie med indtagelse af rå fisk og skaldyr, bløddyr eller snegle, og smittemekanismen er uklar. Indtagelsen af L3 var højst sandsynligt utilsigtet fra forurenet mad.
Om ormen vandrer til centralnervesystemet hos mennesker og dør derefter og fremkalder et inflammatorisk respons. Vævsskaderne i centralnervesystemet skyldes både helminthvandringen og den inflammatoriske reaktion, hvilket fører til en række neurologiske symptomer – oftest hovedpine, nakkestivitet, feber, opkastning, rygsmerter og paræstesi . Inkubationstiden for Angiostrongylus cantonensis er meget varierende fra dage til måneder afhængig af inokulumet . Inokulumet synes at være omvendt proportionalt med sygdomsudbruddet. Den subakutte progressive neurologiske præsentation med adfærdsændringer over et par måneder var unik i dette tilfælde og kan tyde på, at det indtagne inoculum var lille. Den mediane inkubationstid for Angiostrongylus cantonensis-infektion hos mennesker er 11 dage efter indtagelse af infektiøse larver .
Det lykkedes os at fastslå, at vores patient havde eosinofil meningoencephalitis hurtigt på grund af tilstedeværelsen af kliniske træk af meningoencephalitis, perifer eosinofili og påvisning af eosinofil pleocytose i CSF. Det var imidlertid en udfordring at fastslå den underliggende ætiologi for eosinofil meningoencephalitis. Hjernebiopsien og den indledende billeddannelse hjalp os med at udelukke vaskulitis og malignitet som f.eks. lymfom. Vi fandt, at MRI-hjernen med SWI-protokol var nyttig ved at påvise lineære og punktformede hæmoragiske læsioner i hele cerebrum og cerebellum, der tyder på helminth-migrationsveje, der forårsager mikrokaviteter. Den indledende CTB og MRIB uden SWI-protokol viste ikke de ændringer, der kunne hjælpe med at stille diagnosen. MRI-fundene i dette tilfælde lignede de patologisk bekræftede tilfælde, der tidligere er set i Sydney . Parasitologisk bekræftede tilfælde af Angiostrongylus cantonensis i CSF eller hjernebiopsi er sjældne . Lejlighedsvis diagnosticeres helminth-infektionen post mortem . Indirekte beviser til påvisning af tilstedeværelsen af parasitterne er derfor afgørende. Ud over billeddannelse er det at påvise et immunologisk respons på parasitterne nyttigt ved diagnosticering af angiostrongyliasis. Ved ELISA-testen (enzyme-linked immunosorbent assay), der blev anvendt i dette tilfælde, blev der anvendt et råekstrakt af Angiostrongylus cantonensis-antigener fremstillet af larver. Denne ELISA-teknik er meget følsom, men ikke specifik til diagnosticering af angiostrongyliasis. Den serologiske test, der blev foretaget på denne patient, var positiv for både Angiostrongylus- og Cysticerca-arter. Dette tyder på, at serologiske test kan krydsreagere mellem forskellige arter af parasitter. Imidlertid var immunoblot-analysen for Cysticerca negativ, og de radiologiske fund var ikke i overensstemmelse med cysticercose, hvilket hjalp os til at konkludere, at diagnosen var Angiostrongylus meningoencephalitis. Resterende serum til en bekræftende westernblot-analyse for Angiostrongylus var ikke tilgængelig.
Optimal behandling af Angiostrongylus meningoencephalitis er usikker, især hos patienter med alvorlige neurologiske underskud. CDCP-retningslinjerne anbefaler understøttende behandling med analgetika, omhyggelig fjernelse af CSF for at lindre hovedpine som følge af øget intrakranielt tryk og kortikosteroider for at dæmpe inflammation . Anthelminthica såsom albendazol menes at kunne fremkalde et inflammatorisk respons på grund af døende organismer med potentiel forværring af neurologiske underskud . Albendazol blev heller ikke anset for at være gavnligt i tillæg til kortikosteroider i en observationsundersøgelse . På den anden side er albendazol blevet anvendt i stor udstrækning i Thailand, Kina og Taiwan med gunstige virkninger med hensyn til at reducere sygdomsvarigheden, lindre symptomerne og bidrage til fuld helbredelse . Albendazol viste sig at forkorte varigheden af hovedpine ved eosinofil meningitis i en prospektiv, randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret undersøgelse med en stikprøvestørrelse på 71 personer, der blev gennemført i Thailand . I overensstemmelse med denne dokumentation anvendte vi albendazol og højdosis prednisolon til vores patient med god effekt. Albendazol er et relativt sikkert lægemiddel med den vigtigste bivirkning hovedpine (sandsynligvis på grund af inflammatorisk reaktion på døende parasitter), hepatotoksicitet og lejlighedsvis gastrointestinale bivirkninger i form af kvalme og opkastning .
Ukompliceret eosinofil meningitis er normalt selvlimiterende og har en god prognose . I modsætning hertil er prognosen for alvorlig eosinofil meningoencephalitis typisk forsigtig. Dødeligheden var mere end 90 % for patienter, der blev komatøse med alvorlig eosinofil meningoencephalitis som følge af Angiostrongylus cantonensis-infektion . En fuldstændig neurologisk genopretning efter alvorlig neurologisk svækkelse som følge af neuroangiostrongyliasis synes at være ualmindeligt. Vi har en teori om, at vores patient kom sig fuldstændigt som følge af kombinationen af et lille inokulum af infektiøse larver og hurtig kombinationsbehandling med albendazol og prednisolon.
Dette tilfælde understreger behovet for at overveje Angiostrongylus cantonensis som en årsag til eosinofil meningoencephalitis, og at der kan opnås et godt klinisk respons på behandlingen.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.