Abstract
Akut hjertetamponade kræver hurtig diagnose og behandling. Spontant hæmopericardium, der fører til hjertetamponade som en initial manifestation af essentiel trombocytæmi (ET), er aldrig blevet rapporteret i litteraturen. Vi rapporterer et tilfælde af en 72-årig kaukasisk kvinde, som præsenterede sig med spontant hæmopericardium og tamponade, der krævede akut pericardiocentesis. Patienten blev efterfølgende diagnosticeret til at have ET. ET er karakteriseret ved forhøjet antal blodplader, der kan føre til trombose, men paradoksalt nok kan det også føre til en blødningsdiatese. Læger bør være opmærksomme på denne komplikation, så der kan træffes livreddende foranstaltninger i tide, hvis denne komplikation opstår.
1. Introduktion
Perikardiale sygdomme manifesterer sig hovedsageligt som perikarditis eller perikardieudgydelse. Perikardiale effusioner, der resulterer i hjertetamponade, kan opstå af en række årsager, herunder perikarditis, malignitet, akut myokardieinfarkt, nyresygdom i slutstadiet, kongestiv hjertesvigt, kollagen vaskulær sygdom og virale og bakterielle infektioner. Hæmoperikardiet og deraf følgende tamponade kan skyldes enhver form for brysttraume, ruptur af den frie væg efter myokardieinfarkt, retrograd blødning ind i hjertesækken efter aortisk roddissektion (type A aorta), som en komplikation af enhver invasiv hjerteprocedure, antikoagulation og akutte leukæmier. I denne artikel beskriver vi et tilfælde af hjertetamponade som følge af hæmopericardium som en initial manifestation af essentiel trombocytæmi (ET).
2. Præsentation af tilfælde
En 72-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig for sin praktiserende læge for øresmerter. Hun fik ordineret ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) til sine smerter. En uge senere henvendte hun sig på skadestuen med episoder af trykken i brystet, forværring af åndenød og ortopnø. Patienten havde ingen kendte kroniske medicinske sygdomme tidligere og var ikke på anden receptpligtig medicin. Hun havde en 50-pakke års historie med rygning.
Ved fysisk undersøgelse var hendes hjertefrekvens 115 slag/minut og blodtrykket 123/44 mm Hg. Andre vitale tegn var inden for normale grænser. Ved halsundersøgelse havde hun jugular venøs distension. Ved kardiovaskulær undersøgelse blev der konstateret takykardi og positiv pulsus paradoxus. Brystundersøgelsen var ubemærket.
Laboratoriedata viste normale elektrolytter og nyrefunktioner. Hendes hvide tal var forhøjet til 12.900 celler/mikroliter, hæmoglobin var marginalt lavt på 11,2 g/dl, og antallet af trombocytter var forhøjet til 745.000 celler/mikroliter. Celledifferentialet var inden for normale grænser. Kardiale biomarkører var inden for normale grænser. TSH-niveauet var 3,57 mIU/L. Elektrokardiogrammet (EKG) viste normal sinusrytme og en udvidelse af venstre atrium. Der var ingen elektriske alternans eller ændringer af perikarditis på EKG.
Røntgen af thorax viste kardiomegali og en lille venstre side af pleuraeffusion. Computertomografi (CT) af brystet på skadestuen viste en moderat stor perikardieudgydelse og en lille venstre pleuraudgydelse. Der blev indhentet kardiologisk konsultation på grund af tilstedeværelsen af perikardieeffusion.
Et transthorakalt ekkokardiogram bekræftede perikardieeffusion med tegn på tamponadefysiologi (figur 1). Patienten blev bragt til hjertekateterlaboratoriet, og der blev foretaget perikardiocentese. I alt 300 mL hæmoragisk væske blev drænet under den indledende procedure. Dræning af perikardialvæske resulterede i øjeblikkelig forbedring af patientens symptomer. Et pigtailkateter blev efterladt på plads, og patienten blev overført til koronarafdelingen. I løbet af de næste to dage blev der drænet yderligere 310 ml hæmoragisk væske, og efterfølgende blev pigtailkateteret fjernet.
Subcostal view of hemorrhagic pericardial effusion. (Der er et kollaps af den frie væg i højre ventrikel i diastolen.)
Undersøgelse af perikardvæsken var ubemærket med hensyn til tegn på malignitet eller infektion. Ætiologien til den hæmoragiske perikardieeffusion var uklar, selv efter omfattende evaluering for malignitet, infektion, autoimmun sygdom eller anden åbenlys systemisk sygdom.
Patienten havde fortsat forhøjet antal blodplader under hele hospitalsopholdet med det højeste antal blodplader på 855.000 celler/mikroliter. Hun benægtede enhver historie med tidligere trombotiske eller blødende episoder. Forhøjelsen i trombocyttallet blev anset for at skyldes reaktiv trombocytose. Patienten blev udskrevet på fjerde hospitalsdag. Hun blev instrueret om at følge op hos sin praktiserende læge om to uger med en komplet blodtælling for at sikre, at trombobycytosen var forsvundet.
Ved opfølgningen havde patienten fortsat forhøjede trombocytetal. Hun blev henvist til hæmatologisk evaluering. Der blev foretaget en perifer blodudstrygning, knoglemarvsaspiration og kernebiopsi med henblik på yderligere evaluering af trombocytose. Perifer blodudstrygning viste lejlighedsvis gigantiske trombocytter uden trombocytaggregater. Der var ingen umodne myeloidformer. Knoglemarvsaspirat viste fremtrædende megaloblastoide forandringer og et øget antal megakaryocytter. En kernebiopsi viste også et øget antal megakaryocytter. Megakaryocytterne udviste store hypersegmenterede kerner med lejlighedsvise megakaryocytiske mitoser. Flowcytometri var negativ for immunofænotypiske abnormiteter. Fluorescens in situ-hybridisering (FISH) for BCR-ABL-translokation var negativ, hvilket taler stærkt imod kronisk myeloid leukæmi. JAK 2 real-time PCR-analysen var negativ for JAK2 V617-mutation. Knoglemarvsbiopsi viste således megakaryocytær hyperplasi med dysmegakaryopoiesis i overensstemmelse med ET.
3. Diskussion
Perikardiale effusioner kan være serøse eller hæmorrhagiske. Ætiologien af perikardial effusion er ofte påvirket af den geografiske region og patientrelaterede faktorer. Hæmorrhagiske perikardiale effusioner har ofte andre ætiologier end serøse effusioner. I en retrospektiv undersøgelse foretaget af Atar et al. viste det sig, at den mest almindelige årsag til hæmoragiske effusioner var iatrogen (31 %), nemlig sekundært til invasive hjerteprocedurer efterfulgt af maligniteter . Blødningsdiatese, der fører til spontan hæmopericardium sekundært til medfødt koagulationsdefekt, er kun i ringe grad blevet rapporteret i litteraturen .
ET er i øjeblikket klassificeret blandt de bcr/abl-negative, “klassiske” myeloproliferative lidelser (MPD’er), som også omfatter polycythemia vera (PV) og primær myelofibrose (PMF) . Hver af disse MPD’er repræsenterer en stamcelleafledt klonal myeloproliferation. ET er karakteriseret ved megakaryocyt ekspansion, der fører til øgede trombocytter. ET er en ualmindelig sygdom med en prævalens på 2-3 tilfælde pr. million. Medianalderen ved diagnosen er normalt mellem 65-75 år med en overvægt af kvinder. Den forventede levetid for ET-patienter er generelt lang og svarer til den forventede levetid for en aldersmatchet normalbefolkning . Mange patienter med ET er asymptomatiske, men et stort antal af dem udviser symptomer eller tegn på blødning, som regel som ekchymoser eller slimhindeblødning, eller mikrovaskulær trombose, som regel som erythromelalgi, digital iskæmi eller forbigående iskæmisk anfald . Risikoen for trombohæmorrhagiske komplikationer er fortsat uforudsigelig hos den enkelte. Den første præsentation hos vores patient var et spontant hæmopericardium, der krævede akut perikardiecentese. Blødning i ET menes at være sekundær til erhvervet Von Willebrands sygdom (AVWD) og skyldes kvalitative trombocytdefekter. De vigtigste steder, der rammes, er hud, slimhinder og mave-tarmkanalen. Alvorlige blødninger er sjældne, men der er rapporteret om dødelige intrakranielle blødninger. AVWD hos ET-patienter er karakteriseret ved tab af store von Willebrand-faktor (VWF)-multimere, hvilket resulterer i en funktionel defekt af VWF med stigende antal blodplader (normalt >1,5 millioner). Normalisering af trombocyttallet resulterer i normal plasma VWF-multimerfordeling og regression af den hæmoragiske tendens . Alvorlige blødninger kan udløses af samtidig antitrombotisk behandling med antikoagulantia, trombocythæmmende behandling og NSAID’er. Vi mener, at den hæmoragiske konvertering af perikardieeffusionen hos vores patient blev udløst af NSAID-behandling . Vi kan dog ikke udelukke muligheden for virussyndrom, der resulterer i perikarditis med efterfølgende konvertering til hæmorrhagisk perikardieudgydelse på grund af blødningskomplikationer i forbindelse med ET. Kayrak et al. rapporterede et lignende tilfælde af en patient med essentiel trombocytæmi behandlet med acetylsalicylsyre, som resulterede i hæmorrhagisk perikardieudgydelse . Patienten blev med succes behandlet med clopidogrelbehandling uden nogen hæmorrhagisk eller trombotisk hændelse. Averback og Moinuddin beskriver et tilfælde af pericardial effusion sekundært til essentiel trombocytæmi . Patienten havde imidlertid trilineagehyperplasi, og forfatterne beskriver autopsikarakteristika, der stemmer overens med agnogen myeloid metaplasi med fremherskende megakaryocytær proliferation. Diagnosen ET på grundlag af de nuværende WHO-kriterier er tvivlsom i dette tilfælde. Vi mener derfor, at vores tilfælde er det første tilfælde af ET med spontant hæmopericardium som den første manifestation. Desuden blev diagnosen ET hos vores patient stillet på grundlag af WHO-kriterierne . Ved ET er knoglemarvsfundene bemærkelsesværdige for tilstedeværelsen af store, men modne megakaryocytter med dybt lobulerede og hyperlobulerede kerner, der oftest er spredt over biopsiafsnittene . Vores patient havde morfologisk megakaryocyt abnormitet, der var i overensstemmelse med diagnosen ET.
Pericardial effusion relateret til ET bør behandles baseret på de nuværende standarder for pleje. Patienter med hjertetamponade kræver akut pericardiocentesis. Blødningskomplikationer kan forebygges ved at undgå brug af højdosis aspirin og NSAID’er. Hos patienter med blødningskomplikationer i forbindelse med ET og AVWD kan behandling af trombocytose overvejes . Patienter med ET, der kræver trombocytbehandling, kan behandles med clopidogrelbehandling .
Sammenfattende kan man sige, at spontant hæmopericardium sjældent forekommer blandt patienter med ET, og at det kan være vanskeligt at genkende det klinisk. Derfor bør man hos patienter med ET, der manifesterer akut dyspnø eller kliniske tegn på hæmodynamisk forlegenhed, udelukke hæmopericardium og tamponade. Perikardiocentese er livreddende hos disse patienter, da deres kliniske forløb ellers er relativt godartet.