Abstract
Spektantbehandling fører til vellykket vaginal fødsel efter intrauterin fosterdød hos en kvinde med en inkarcereret livmoder. Håndtering af intrauterin fosterdød i andet eller tredje trimester af graviditeten hos kvinder med en inkarcereret uterus er en udfordring. Vi rapporterer et tilfælde af vellykket vaginal fødsel efter intrauterin fosterdød ved afventende behandling hos en kvinde med en inkarcereret uterus. I tilfælde af intrauterin fosterdød hos kvinder med en inkarcereret uterus kan vaginal fødsel være mulig, hvis det lykkes at reducere inkarcerationen. Hvis reduktionen er umulig, kan afventende behandling reducere uterin retroversion og derved føre til spontan reduktion af den inkarcererede uterus. Herefter kan vaginal fødsel være mulig.
1. Indledning
Uterusinkarceration er en sjælden komplikation i forbindelse med graviditet, hvor den forstørrede retrofleksionerede uterus bliver indlejret i det lille bækken. Rapporterede årsager omfatter bækkenvedhæftninger som følge af en tidligere operation, bækkenperitonitis eller endometriose; uterine fibromer; og uterin misdannelse . Uterusinkarceration er en sjælden tilstand med en forekomst på 1 ud af 3.000 til 10.000 graviditeter .
Generelt er vaginal fødsel kontraindiceret hos kvinder med en inkarcereret uterus, fordi denne tilstand er forbundet med en høj risiko for intrapartum uterusruptur . I uoprettelige tilfælde, der fortsætter tæt på fødslen, anbefales kejsersnit. I tilfælde af intrauterin fosterdød (IUFD) giver kejsersnit imidlertid ingen fordel; derfor er det rimeligt at forsøge vaginal fødsel, fordi kejsersnit medfører risiko for komplikationer som blødning og fysisk og psykisk belastning for den gravide. Således udgør håndteringen af IUFD hos kvinder med en inkarcereret uterus et terapeutisk dilemma for obstetrikere.
Her rapporterer vi et tilfælde af vellykket vaginal fødsel efter IUFD ved afventende behandling hos en kvinde med inkarcereret uterus. Vi beskriver også en terapeutisk strategi for håndtering af sådanne tilfælde.
2. Præsentation af tilfælde
Patienten var en 37-årig primipara kvinde. Hun havde en historie med uterusfibromer og cystectomi på grund af bristning af en endometriecyste i æggestokkene. Transvaginal ultralyd udført ved 5 ugers graviditet afslørede et 6 cm stort fibrom i fundus af uterus.
Ved 16 uger og 6 dages graviditet udviklede patienten abdominale smerter og genital blødning og blev indlagt på vores hospital. Ved spekulumundersøgelse var det umuligt at visualisere livmoderhalsen, og der blev observeret en let blødning. Ved vaginalundersøgelse blev der palperet en fast masse i Douglas-posen, og den ydre uterusmunding var forskudt over symfysis pubis. På baggrund af disse fund var der mistanke om uterininkarceration. For at mindske inkarcerationen og lindre hendes symptomer blev hun instrueret om at indtage en knæ-til-bryst-stilling efter vandladning. I 18 uger og 4 dage efter graviditeten var der imidlertid fortsat abdominalsmerter og genital blødning, og de fysiske fund var uændrede. Ved 18 uger og 5 dages svangerskab blev der desuden foretaget magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at opnå mere detaljerede resultater. MRI viste et stort fibroid, der var engageret i Douglas-posen, og en cranioventralt strakt cervix. Uterus var stærkt retrovertet; derfor var fundus og den bageste del af uterusvæggen indespærret i bækkenet mellem sakralprotonien og skambenet (Figur 1). På grundlag af MRI-fundene blev patienten diagnosticeret med uterusinkarceration og truende abort.
(a)
(b)
(a)
(b)
Efter dette forblev hun på hospitalet og fortsatte med den samme behandling; manøvren var dog ikke vellykket. Derfor blev der planlagt manuel reduktion af inkarcerationen. Ved 19 uger og 5 dages svangerskab opstod der imidlertid IUFD. Der blev straks forsøgt transvaginal og transrektal manuel reduktion under generel anæstesi for at opnå vaginal fødsel; forsøgene mislykkedes dog. Der blev planlagt en forventningsfuld behandling, idet man forventede et fald i den uterine blodgennemstrømning, hvilket ville føre til en reduktion af uterinhulrummets størrelse. Vi planlagde at følge patienten en gang om ugen på ambulant basis ved hjælp af spekulum og bækkenundersøgelse i mindre end 4 uger. Blodprøver under den afventende behandling viste ingen tegn på infektion eller koagulopati. Det mindste blodfibrinogenniveau før fødslen var 335 mg/dl.
Ved 22 uger og 3 dages gestation (19 dage efter IUFD) blev cervix visuelt genkendt ved spekulumundersøgelse. Ved bækkenundersøgelse blev fibromet i Douglas-posen stadig palperet, men den ydre uterusåbning blev palperet i normal stilling. Ved 23 uger og 5 dages gestation (28 dage efter IUFD) opløstes patientens inkarcererede uterus spontant med reduktion af uterus; efterfølgende blev fødslen fremkaldt med gemeprost vaginal suppositorium efter mekanisk dilatation af cervix uterus. Det macererede foster blev succesfuldt leveret. Patienten havde et gunstigt forløb efter fødslen og blev udskrevet uden problemer. MRI, der blev foretaget 3 måneder efter fødslen, viste et stort fibrom i fundus i livmoderen (Figur 2). Uterusfibroid kan forårsage recidiv af en inkarcereret livmoder ved næste graviditet; derfor foretog vi laparoskopisk myomektomi og adhesiolyse af adhæsionen mellem livmoderens bagvæg og rektum.
3. Diskussion
Vi har rapporteret et tilfælde af vellykket vaginal fødsel efter IUFD ved afventende behandling hos en kvinde med en inkarcereret uterus. På baggrund af resultaterne af dette tilfælde og resultaterne af tidligere rapporterede tilfælde foreslår vi en terapeutisk strategi for håndtering af IUFD i andet eller tredje trimester hos kvinder med en inkarcereret uterus.
Så vidt vi ved, er der tre caserapporter om IUFD i andet eller tredje trimester hos kvinder med en inkarcereret uterus. Vores tilfælde er det fjerde (tabel 1). I det første tilfælde blev patienten diagnosticeret med IUFD ved 23 ugers gestation. Et forsøg på at reducere livmoderen mislykkedes. Efterfølgende blev der fremkaldt vaginal fødsel på trods af tilstedeværelsen af hendes inkarcererede uterus, men dette forsøg mislykkedes også. Endelig blev der foretaget en vaginal fødsel efter spontan bristning af membranerne . I det andet tilfælde blev patienten diagnosticeret med IUFD ved 28 ugers gestation. Flere forsøg på manuel reduktion mislykkedes. Til sidst blev der foretaget kejsersnit . I det tredje tilfælde blev patienten diagnosticeret med IUFD i 21. svangerskabsuge. Vaginal fødsel blev fremkaldt på trods af tilstedeværelsen af hendes retroverterede uterus, men det lykkedes ikke. Efterfølgende blev der foretaget en manuel reduktion af livmoderen, hvilket resulterede i en vellykket reduktion af livmoderen, hvorefter der igen blev forsøgt at fremkalde fødslen, hvilket resulterede i en vellykket vaginal fødsel . Der er også blevet rapporteret om et tilfælde af provokeret abort i andet trimester hos en kvinde med en inkarcereret uterus. Der blev forsøgt manuel reduktion, men uden held; til sidst blev der foretaget kejsersnit . Disse rapporter mangler imidlertid oplysninger om gestationsalderen ved fødslen eller om tiden mellem diagnosen IUFD og fødslen. Disse rapporter har ikke nævnt årsagen til IUFD.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, gestationsalder (uger); IUFD, intrauterin fosterdød. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Komplikationer af en inkarcereret uterus omfatter abort og IUFD . Selv om årsagen til IUFD er ukendt, kan nedsat uterin arteriel blodgennemstrømning ved fejlstilling af uterus spille en rolle . Årsagen til fosterdøden i det foreliggende tilfælde er også uklar. Reduktion af blodgennemstrømningen kan imidlertid være en af de faktorer, der er forbundet med IUFD.
Fundene i disse tilfælde tyder på, at vaginal fødsel kan være mulig efter en vellykket reduktion af inkarcerationen. Hvis reduktionen er umulig, kan afventende behandling være en mulighed for at muliggøre en spontan reduktion af den inkarcererede uterus, således at der opnås vaginal fødsel.
Der er to fordele ved afventende behandling. For det første falder blodgennemstrømningen til livmoderen efter IUFD, hvilket fører til blødgøring og løsgørelse af fostervævet og reduktion af placentastørrelsen. Reduktionen i uterusvolumen mindsker uterusfleksionen, hvilket kan føre til en spontan opløsning af den inkarcererede uterus. Desuden kan fostervandsprøve, som ikke blev foretaget i dette tilfælde, være effektiv til at reducere uterusvolumenet. For det andet giver forventningsfuld behandling mulighed for spontant indsættende fødsel og efterfølgende vaginal fødsel. Det er kendt, at spontane veer normalt begynder inden for 3 uger efter fosterdøden i ca. 90 % af tilfældene . Hvis patienterne får spontane veer under afventende behandling, får de mulighed for at prøve en vaginal fødsel uden medicinsk indgriben. Der er dog behov for omhyggelig overvågning, når fødslen begynder hos kvinder med en inkarcereret livmoder. Hvis fødslen ikke forløber som forventet, bør man overveje en øget risiko for uterusruptur. Følgelig er det nødvendigt med kejsersnit.
Komplikationer ved afventende behandling omfatter intrauterin infektion og koagulationsforstyrrelser . Pritchard rapporterede, at koagulationsforstyrrelse (blodfibrinogenniveau < 150 mg/dl) ikke opstod inden for 5 uger efter IUFD . Han rapporterede dog også, at koagulationsforstyrrelser (blodfibrinogenniveau < 100 mg/dl) kunne forekomme efter 6 uger efter IUFD . Derfor kan man antage, at forventningsafhængig behandling i mindre end 4 uger kan udføres sikkert med en regelmæssig blodprøve. I det foreliggende tilfælde blev patienten fulgt op med blodprøver en gang om ugen, og der var ingen tegn på infektion eller koagulopati i den resterende graviditet.
Ingen ændring i livmoderens retrofleksion efter 4 ugers forventningsfuld behandling indikerer, at risikoen for intrapartum uterusruptur stadig eksisterer; i sådanne tilfælde bør kejsersnit overvejes. Muligheden for spontan reduktion af uterus aftager, efterhånden som fosteret vokser, hvilket sandsynligvis gør vaginal fødsel vanskelig. Derfor skal effektiviteten af afventende behandling vurderes særskilt for tilfælde af IUFD hos kvinder i den sidste fase af andet trimester og kvinder i tredje trimester.
4. Konklusion
Sammenfattende kan vaginal fødsel i tilfælde af IUFD hos kvinder med en inkarcereret uterus være mulig efter en vellykket reduktion af uterus. Hvis reduktionen er umulig, kan afventende behandling være en mulighed for reduktion af den inkarcererede uterus med henblik på at opnå vaginal fødsel. Der kræves imidlertid en omhyggelig og individualiseret behandling af IUFD hos kvinder med en inkarcereret uterus.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.