Introduktion
Skader på den inferior alveolar nerve (IAN) kan forårsages af nervetraktion, traumer, placering af knogleskruer eller snit fra instrumenter under kirurgiske indgreb.1 For at undgå iatrogene skader på IAN skal der tages hensyn til underkæbekanalens forløb, form, kurve og retning, og skader kan forårsage paræstesi og karskader, blødning eller hæmatom.1-3 Nogle gange er mandibulærkanalens (MC) forløb tæt på tandrødderne eller på underkæbens nedre grænse,4 og MC’s anatomiske eller banemæssige variation er blevet beskrevet.3-5 Selv om lærebøgerne ikke giver en detaljeret beskrivelse af MC-forløbet, er det blevet rapporteret, at nerve- og karbundter kan være tæt på den bukkale cortex. Det blev relateret, at 7 % af MC’erne er i kontakt med underkæbens bukkale cortex.6 Formålet med denne caserapport er at illustrere en usædvanlig CM med en atypisk bane ved den bukkale underkæbens cortex gennem en CBCT-undersøgelse (cone beam computed tomography).
Caserapport
En 45-årig kaukasisk kvindelig patient blev henvist til en CBCT-undersøgelse med henblik på at evaluere kæbeknogleforholdene forud for en operation til placering af tandimplantater. Scanningen blev udført ved hjælp af en i-CAT Classic-enhed t med 8cm×0,3 voxelstørrelse×20s protokolscanning. Under evalueringen af tomografiske billeder ved hjælp af i-CAT Vision-softwaren (Imaging Science International, Hatfield, PA) blev der observeret en atypisk IAN-fenestration i den bukkale højre overflade af underkæben nær den tredje kindtand med en udvidelse på 4,5 mm (fig. 1). Denne anatomiske variation blev ikke observeret på venstre side. Denne IAN-fenestrering var en variation af MC-banen på underkæbens bukkale overflade. Der var ingen tomografiske tegn på en MC-bifurkation, ingen patologisk proces og en exodonti for 10 år siden. Der var ingen andre tomografiske ændringer.
Parasagittalbillede (a), aksialbillede (b) og sagittalbillede (c) af fenestrering af mandibulær kanal på højre side af underkæben.
Tridimensionel rekonstruktion blev fremstillet med InVivo (Dental Anatomage, version 5.1.10) for at illustrere og forbedre observationen af MC og de tilstødende strukturer (fig. 2).
Sammenligning mellem højre side (a) og venstre side (b) af underkæben i en 3D-rekonstruktion.
Diskussion
For at reducere komplikationer i forbindelse med IAN-skader skal en evaluering af præ-radiografier og tomografiske undersøgelser overvejes for at lokalisere anatomiske strukturer og deres variation i det kirurgiske område.1,6 Klinisk set er denne form for variation vigtig, fordi der udføres mange invasive procedurer i dette område, f.eks. implantatindsættelse, ortognatisk kirurgi, tandekstraktioner og osteotomier. Kendskab til MC-variation forhindrer skader på det inferior alveolære neuromuskulære bundt, hvilket kan forårsage traumatisk neurom, paræstesi eller blødning.7,8 Derfor kan fenestrering af IAN, hvis den ikke identificeres, være en reel bekymring under orale operationer og i den postoperative periode.
Det blev bevist, at det er lettere at vurdere MC-positionen i henhold til cortex med computertomografi (CT) end panoramisk radiografi, især fordi konventionelle radiografier ikke informerer om tykkelse eller placering af anatomiske strukturer i buccolingual retning.2,6 Ellers giver 3D-billeder mulighed for at vurdere overflade, form, mål og forstørrelse af anatomiske strukturer,6,8 men undersøgelsen af CM-mål og dimensioner er ikke godt standardiseret, og der findes mange metoder til at opnå målinger.9 De største bekymringer vedrørende CBCT, CT og andre 3D-undersøgelsesmodaliteter er strålingsmængden og de høje omkostninger.2 Anatomisk variation i forbindelse med MC kan forårsage komplikationer under operationer, men brugen af nye teknologier, som CBCT, gør det muligt at planlægge og afmaske disse ualmindelige strukturer.
Den mandibulære kanal beskrives som en veldefineret radiolucent zone begrænset af radiopake grænser. Definitionen af de radiopake grænser afhænger af kortikalisering og variabler som alder, mandibulær region og kirurgiske procedurer.2,10 Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem kortikalisering af MC i panoramarøntgenbilleder og nærhed til den bukkolingulære cortex i mandibularis.6
For Ylikontiola er MC placeret tæt på den lingual cortex, fordi det blev observeret, at middeltykkelsen mellem MC og lingual cortex i det posteriore område var 0,6 mm og mellem MC og den bukkolingual cortex var 2,5 mm. I en kadaverundersøgelse blev det observeret, at MC er tæt på den bukkale cortex i tynde underkæbens rami, men kar- og nervebundter kan være tæt på den bukkale cortex i tilfælde af brede og tykke rami.6 Ifølge Balaji et al. er tykkelsen af den mandibulære bukkale cortex mindre i det andet molarniveau, under indflydelse af massetermusklen.2 Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i afstanden mellem MC og bukkal cortex i mandibula mellem patienter med eller uden prognatisme.9 Den gennemsnitlige afstand mellem MC og bukkal cortex er også blevet beskrevet som stigende i den posteriore til anterior retning.1 Disse resultater stemmer overens med, at i det posteriore område er tykkelsen af området mellem MC og bukkal cortex mindre i det posteriore område af mandibula. Det blev imidlertid også fundet, at MC-forløbet i det posteriore mandibulære område tæt på lingualfladen og rejste til det anteriore område bundet til bukkalfladen.10
For at understrege, hvor ualmindelig bukkal fenestrering af CM er, fandt man i en undersøgelse, der undersøgte 250 CBCT-undersøgelser med henblik på at rapportere mandibulære anatomiske variationer, ingen fenestrering.11 Andre undersøgelser forsøgte at afgøre, om alder/køn kunne være relateret til IAN-banen eller til tilstedeværelsen af foraminas, men det blev bevist, at begge forekommer uden indflydelse af alder/køn.12
I en caserapport af Tolentino et al.5 præsenterede en 49-årig kvinde sig med en fenestration placeret i hjørnetandsregionen i venstre side og en anden i højre side nær tredje molarregion. Fenestrationens udstrækning var 6 mm i det posteriore område og 4 mm i det anteriore område. Begge var mulige at observere i det aksiale billede og i en volumengengivelse. Enhver komplikation var relateret til disse anatomiske variationer.5 I lighed med vores fund blev der rapporteret om to kliniske tilfælde med fenestrering i det posteriore område, begge i en CBCT-undersøgelse, som blev evalueret i forbindelse med implantatindsættelse.8 Det ene tilfælde blev fundet hos en 58-årig kvinde, lokaliseret i venstre mandibulær krop, mens det andet var hos en 68-årig mand billateralt også i mandibulær krop.8
Et tilfælde af buccal fenestrering var forbundet med en patologisk proces hos en 20-årig kvindelig patient med unilateral hemifacial mikrossomi i venstre side. På ortopantomografiske og 3D-billeder var MC og det mentale foramen fraværende. Under et intraoral kirurgisk indgreb blev der observeret et neurovaskulært bundt i det posteriore laterale aspekt af mandiblen på den berørte side.7
Lige Tolentino et al. og Oliveira et al. kan vi ikke bekræfte, om IAN var eksponeret eller var dækket af periostet. Desuden bør det tages i betragtning, at et tyndt knoglelag ikke kan observeres i CBCT-undersøgelser, men stadig findes klinisk. Tolentino et al.5 fandt fenestration bilateralt, og Oliveira et al. fandt to tilfælde, det ene unilateralt og det andet bilateralt.8 De fleste tilfælde blev fundet hos kvindelige, midaldrende patienter. Kun én var forbundet med en patologisk proces, og alle var anatomiske fund.5,7,8
Konklusion
Buccal cortex tykkelse er mindre i den bageste del af underkæben, men tilfælde af MC fenestration er yderst sjældne. MC buccolingual position og dens målinger vurderes bedre ved CBCT- og CT-undersøgelser, hvilket viser tandlægers ansvar for at lokalisere den og undgå mulige IAN-skader under kirurgiske indgreb. Desuden er det nødvendigt med flere observationsstudier eller endda case reports for at bekræfte tilbøjeligheden af CM-fenestrering hos det kvindelige køn.
Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr
Forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne undersøgelse.
Fortrolighed af data
Forfatterne erklærer, at de har fulgt deres arbejdscenters protokoller om offentliggørelse af patientdata.
Ret til privatlivets fred og informeret samtykke
Forfatterne erklærer, at ingen patientdata optræder i denne artikel.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.