Abstract

Hepatisk hydrothorax er en relativt ualmindelig komplikation ved skrumpelever, som generelt er et tegn på dårlig prognose. Patogenese, evaluering og behandling af hepatisk hydrothorax gennemgås her på baggrund af den aktuelle litteratur. Generelt fokuserer behandlingen på symptomlindring og forebyggelse af åndedrætsforstyrrelser. Den eneste form for sikker behandling af hepatisk hydrothorax er levertransplantation, og derfor bør alle patienter, hos hvem den er diagnosticeret, vurderes nærmere med henblik på transplantationskandidatur.

Nøgleord

hepatisk hydrothorax, cirrose, levertransplantation

Introduktion

Hepatisk hydrothorax henviser til en stor ophobning af væske i pleurarummet (generelt større end 500 mL), der forekommer hos en patient med cirrose og tegn på portal hypertension. Det er generelt nødvendigt at udelukke primær kardiopulmonal og malign ætiologi af pleuraeffusion. Den anslåede prævalens af hepatisk hydrothorax er 5-12 % hos patienter med cirrose . Med hensyn til lateralitet kan den klassisk opfattes som en isoleret højresidig effusion, som forekommer i ca. 85 % af tilfældene, men den kan også forekomme som en venstresidig effusion (13 %) eller som bilaterale effusioner (2 %) . Desuden, mens den mest almindelige præsentation er hos patienter med cirrose og svær ascites, er der rapporter om hepatisk hydrothorax, der forekommer hos patienter med kun minimal ascites.

Den generelle tolerance hos cirrotiske patienter over for ascites med stort volumen observeres ofte på grund af den iboende kapacitet i peritonealhulen . Selv små mængder væske i pleurarummet kan imidlertid føre til respiratoriske symptomer, såsom dyspnø i hvile, hypoxæmi, pleuritiske smerter og hoste, på grund af den mere restriktive karakter af thoraxhulen .

Patogenese

Mekanismen for hepatisk hydrothorax er genstand for megen debat. Der er blevet fremsat flere spekulative mekanismer, herunder (a) hypoalbuminæmi, der resulterer i nedsat onkotisk plasmatryk; (b) øget venetryk i det azygote venesystem; (c) transdiaphragmatisk migration af peritonealvæske via diaphragmatiske lymfekanaler . Ingen af disse mekanismer forklarer imidlertid den højresidige prædominans af hepatisk hydrothorax. Ovennævnte processer forekommer desuden hyppigt hos cirrhotiske patienter og tyder på, at hepatisk hydrothorax altid vil være til stede hos de fleste cirrhotiske patienter. Tværtimod er det fortsat en relativt ualmindelig komplikation ved leverlidelser i slutstadiet.

Den mest almindeligt accepterede mekanisme for hepatisk hydrothorax er små subcentimeter store diafragmadefekter, der findes i de seneagtige dele af diafragmaet. I forbindelse med øget intraabdominalt tryk (f.eks. ascites, nysen, hoste), hernierer små dele af peritoneum gennem huller i muskelfibrene i diafragmaet og ind i pleurarummet . Disse herniationer, kaldet pleuro-peritoneale blærer, kan briste, og de deraf følgende defekter fungerer som kommunikation mellem pleural- og peritonealhulen, hvorigennem væske kan passere direkte.

Denne mekanisme er blevet bekræftet ved obduktion, video thoraskopisk , samt med undersøgelser med peritoneal scintigrafi, der viser hurtig migration af radiomarkeret tracer fra intraperitoneal injektion til pleuravæske (tracer absorberes ikke af peritoneum, og den eneste mekanisme for pleural akkumulering er således direkte translokation gennem den anatomiske defekt) . Den direkte passage af væske mellem de to hulrum forklarer den hurtighed, hvormed hepatisk hydrothorax har en tendens til at genophobe sig efter thoracentese . Denne mekanisme giver desuden en forklaring på den højresidige prædominans af hepatisk hydrothorax, i betragtning af den øgede sandsynlighed for udviklingsdefekter i højre hemidiaphragma, leverens direkte tilhæftning til højre hemidiaphragma, hvilket giver mulighed for direkte lækage af væske gennem defekter .

Som undersøgelser af peritoneal scintigrafi yderligere har antydet, er translokationen af væske ensrettet. Negativt intrathorakalt tryk i den inspiratoriske fase af åndedrætscyklussen og øget intraabdominalt tryk fremmer translokation af væske fra peritoneal- til pleurarummet og indfangning af væske i dette rum . Hydrothorax opstår, når mængden af væske overstiger pleuraens reabsorptionskapacitet .

Evaluering

Evalueringen af hepatisk hydrothorax er centreret på bekræftelse af pleuraeffusion og udelukkelse af andre ætiologier, der kan resultere i et lignende fund. Det typiske første trin i denne algoritme omfatter et røntgenbillede af brystet, som kan bekræfte tilstedeværelsen af pleuraeffusion. Selv om hepatisk hydrothorax har tendens til at involvere højre hemithorax, udelukker tilstedeværelsen af venstresidig(e) eller bilateral(e) effusion(er) ikke denne diagnose. Brystrøntgenbillede efterfølges af thoracentese og andre billeddannelsesmodaliteter for at udelukke alternative årsager til pleuraeffusion.

Thoracentese

Når der er opnået pleuravæske, kan der udføres mange diagnostiske test for yderligere at afgrænse ætiologien til pleuraeffusionen. Disse prøver omfatter celletælling og differentiel, gramfarve, kultur, protein, albumin, laktatdehydrogenase, glukose, bilirubinkoncentration og pH-værdi. I tilfælde af hepatisk hydrothorax kan analyserne påvise et paucicellulært transudat, normal glukose og pH > 7,4 (tabel 1). Hvis der er mistanke om andre diagnoser, kan der udføres yderligere diagnostiske undersøgelser af pleuravæsken, herunder, men ikke begrænset til, triglyceridniveau, amylasekoncentration, adenosindeaminase og cytologi .

Celletal <250 polymorphonukleære celler/mm3

Total proteinkoncentration <2.5 g/dL

Pleuralvæske/serum total protein ratio <0,5

Pleuralvæske/serum laktatdehydrogenase ratio <0.6

Serum-til-pleuralvæske albumin gradient >1,1 g/dL

Pleuralvæske/serum bilirubin ratio <0,6

pH 7,40 – 7,55

Tabel 1. Karakteristika for pleuravæske ved hepatisk hydrothorax

Billeddannelsesmodaliteter

I forbindelse med mistanke om hepatisk hydrothorax anvendes computertomografi primært til at udelukke læsioner i mediastinum, lungeparenchym eller pleura . Hvis der er bekymring for malignitet, og hvis den cytologiske undersøgelse af pleuravæske ikke er diagnostisk, kan thorakoskopi og pleurabiopsi være indiceret . Hos alle patienter med mistanke om hepatisk hydrothorax bør der foretages et ekkokardiogram for at vurdere, om der er kardiale årsager til pleural effusion.

I tilfælde, hvor diagnosen hepatisk hydrothorax er tvetydig, kan scintigrafiske undersøgelser med intraperitoneal injektion af 99mTc-svovlkolloid eller 99mTc-humant serumalbumin være nyttige . Disse radioisotoper bevæger sig i en ensrettet retning fra peritonealhulen til pleurarummet . Denne undersøgelse gennemføres optimalt set kort efter thoracentese, når der er tendens til, at der igen ophobes væske i pleurahulen .

Når diagnosen hepatisk hydrothorax er blevet stillet, skal der foretages en abdominal ultralydsundersøgelse med Dopplerundersøgelse for at vurdere leverstrukturen, visualisere port- og leverveners gennemtrængelighed og identificere ascites. Hvis der er abdominal ascites til stede, skal der foretages paracentese .

Behandling

Den vigtigste behandling for hepatisk hydrothorax svarer til den for portal hypertensiv ascites og begynder med natriumrestriktion og diuretisk behandling.

Natriumbehandling

Væskeophobning ved cirrose opstår som følge af flere forvirrende processer, herunder portal hypertension som følge af forvrængning af hepatisk arkitektur og neurohormonalt medieret splanchnisk arteriel vasodilatation . Disse processer fører til nedsat effektivt cirkulerende volumen , hvilket fører til refleksiv aktivering af systemer, der øger den renale natriumaviditet. Væskeophobning er i vid udstrækning medieret af denne stigning i den renale natriumretention, som kan modvirkes ved at opretholde en negativ natriumbalance. Dette kan opnås enten ved at nedsætte natriumindtaget eller ved at øge den urinære natriumudskillelse .

Patienter rådes til at begrænse natriumindtaget til 88 mmol pr. dag (2000 mg) , hvilket normalt tolereres godt . Den lille del af patienterne, der opnår tilstrækkelig spontan naturese, kan håndteres med diætnatriumrestriktion alene , mens resten kræver diuretisk behandling . Desuden vælger de fleste patienter en eller anden form for diuretisk behandling for at muliggøre en liberalisering af deres natriumindtag . Diuretisk behandling indledes normalt med furosemid 40 mg dagligt og spironolacton 100 mg dagligt og øges trinvis, dvs. at dosis fordobles hver 3-5 dag, samtidig med at forholdet 100 mg; 40 mg bibeholdes, indtil der opnås et tilstrækkeligt klinisk respons . Hvis der ikke reageres på maksimal diuretikabehandling (furosemid 160 mg dagligt, spironolacton 400 mg dagligt) kaldes refraktær hydrothorax, og den behandles som beskrevet nedenfor. Desuden kan diuretikabehandling begrænses af udvikling af nyreinsufficiens, elektrolytderangementer eller hepatisk encephalopati .

Thoracentese

Mange effusioner med stort volumen (>1,5L) kan have gavn af terapeutisk thoracentese. Denne bør gennemføres med forsigtighed, og der bør ikke fjernes mere end 2 L væske på grund af den rapporterede risiko for reekspansion, lungeødem og hypotension . På trods af den betydelige og hurtige lindring af de symptomer, som patienterne har rapporteret, anbefales fortsat behandling med diuretika. I en udvalgt gruppe af patienter med tilstrækkelig natriurese er denne behandling alene tilstrækkelig. Hos patienter med betydelig natriumretention (natrium i urinen <10 mmol/dag) kan det imidlertid være nødvendigt at gentage thoracentese hver 2-3 uge for at opnå fortsat symptomlindring . I denne patientpopulation kan gentagne thoracenteser forringe livskvaliteten og er forbundet med potentielle komplikationer; derfor sættes der ofte spørgsmålstegn ved anbringelse af et pleurakateter (IPC)

Mens nogle går ind for liberal brug af IPC’er, foreslår andre, at det kun anvendes i tilfælde, hvor maksimal medicinsk behandling har slået fejl, i betragtning af risikoen for IPC-relaterede komplikationer . Disse komplikationer omfatter, men er ikke begrænset til, pleurainfektion, væskelokalisering, infektioner på drænstedet, akut nyresvigt, blokering og mekanisk svigt af selve drænet . I tilfælde af hepatisk hydrothorax kan denne palliative foranstaltning overvejes, hvis transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) ikke er mulig, eller som en bro til levertransplantation .

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Flere undersøgelser har vist fordelene ved TIPS-placering til behandling af refraktær hepatisk hydrothorax, hovedsagelig som en bro til kurativ levertransplantation. I modsætning til de mere konservative foranstaltninger, der er beskrevet ovenfor, tager TIPS fat på den underliggende årsag til hepatisk hydrothorax ved at skabe en bypass-kanal mellem portalsystemet og levervenen med henblik på at opnå portal dekompression. Desuden ses de negative virkninger på systemisk hæmodynamik og nyrefunktion, som begrænser brugen af diuretikabehandling og gentagne thoracentese af store volumener, ikke med TIPS . Tværtimod fører TIPS til en forbedring af den nyreblodgennemstrømning, natrium- og kreatininudskillelsen i urinen . Samlinger af små undersøgelser har vist et gunstigt klinisk respons hos 60-70 % af patienterne . Små undersøgelser har vist, at 1-årsoverlevelsesraten for refraktær hydrothorax behandlet med TIPS var mellem 40-60 % , og en 5-årsoverlevelse på 15 % i en anden undersøgelse . Prognostiske faktorer for overlevelse omfattede alder, pre-TIPS MELD-score og kreatininclearance . Overlevende patienter viste en forbedring af Child-Pugh-score og nyrefunktion . De hyppigste komplikationer ved TIPS omfatter portosystemisk encephalopati som følge af direkte passage af toksiske metabolitter, der normalt renses af leveren, til den systemiske cirkulation , tekniske komplikationer i forbindelse med proceduren og shunttrombose eller -stenose .

Andre muligheder

I patienter, der ikke reagerer på eller ikke tåler alternative behandlinger, kan kemisk pleurodese overvejes, hvilket ofte er mislykket og resulterer i tilbagefald af hydrothorax . Andre muligheder omfatter thoraskopisk reparation af diafragmadefekt . I sidste ende er disse behandlinger midlertidige foranstaltninger til behandling af symptomer som følge af hepatisk hydrothorax, da den eneste form for endelig behandling er levertransplantation. Af denne grund bør alle patienter med hepatisk hydrothorax gennemgå en evaluering med henblik på kandidatur til levertransplantation.

Konklusion

Hepatisk hydrothorax er en komplikation af leverdysfunktion i slutstadiet, på samme måde som ascites, hepatisk encephalopati eller esophageale varicer. I denne kohorte af patienter har patienter med hepatisk hydrothorax dårligere resultater, end det ville blive forudsagt af MELD-modellens forudsigelser alene . Dette understreger vigtigheden af yderligere undersøgelser af dette fænomen. Diagnosen hepatisk hydrothorax hos en patient bør føre til retfærdiggøre øjeblikkelig evaluering med henblik på levertransplantation, da det er den eneste form for endelig behandling.

Abkortelser

Model for End Stage Liver Disease (MELD), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

1. Campos S, Gomez D, Sofia C (2016) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Refractory… : European Journal of Gastroenterology & Hepatology. LWW. European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S (2004) Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 20: 271-279.
3. Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI (2007) Hepatic Hydrothorax: Pathophysiology Diagnosis and Management. J Gastroenterol Hepatol Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 1388-1393.
4. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS (1999) Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The American Journal of Medicine 107: 262-267.
5. Huang P-M, Chang YL, Yang CY, Lee YC (2005) The Morphology of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: Thoracoscopic Finding. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 130: 141-145.
6. Serena A, Aliaga L, Richter JA, Calderon R, Sanchez L, Charvet MA (1985) Scintigraphic Demonstration of a Diaphragmatic Defect as the Cause of Massive Hydrothorax in Cirrhosis (Scintigrafisk påvisning af en diafragmatisk defekt som årsag til massiv hydrothorax ved cirrose). Eur J Nucl Med European Journal of Nuclear Medicine 11: 46-48.
7. Ajmi S, Sfar R, Nouira M, Souguir A, Jmaa A, Golli L, et al. (2008) Den peritoneopleurale trykgradients rolle i dannelsen af hepatisk hydrothorax. An Isotopic Study. Gastroenterol Clin Biol. 32: 729-733.
8. Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ (2011) Pleuravæskeanalyse og radiografiske, sonografiske og ekkokardiografiske karakteristika ved hepatisk hydrothorax. Chest 140: 448-453.
9. Singh A, Bajwa A, Shujaat A (2013) Evidence-based review of the management of hepatic hydrothorax. Respiration 86: 155-173.
10. Benet A, Vidal F, Toda R, Siurana R, De Virgala CM, Richart C (1992) Diagnosis of Hepatic Hydrothorax in the Absence of Ascites by Intraperitoneal Injection of 99m-Tc-Fluor Colloid. Postgraduate Medical Journal 68: 153.
11. Norvell JP, Spivey JR (2014) Hepatisk hydrothorax. Clin Liver Dis 18: 439-449.
12. Cardenas A, Kelleher B, Chopra S (2016) Hepatisk hydrothorax. UptoDate.
13. Walbaum B, Valda ML, Rada G (2016) Sodium restriction in patients with cirrhotic ascites: a protocol for a systematic review. Syst Rev 5: 78.
14. Morando F1, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. (2015) Adherence to a Moderate Sodium Restriction Diet in Outpatients with Cirrhosis and Ascites (overholdelse af en moderat natriumrestriktionskost hos ambulante patienter med cirrose og ascites): A Real Life Cross-sectional Study. Liver Int. 35: 1508-1515.
15. Runyon BA, Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2004) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis (behandling af voksne patienter med ascites på grund af cirrose). Hepatology 39: 841-856.
16. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, et al. (2010) Transjugular Intrahepatisk Portosystemisk Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients With Cirrhosis (2010) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol 105: 635-641.
17. Rössle M, Gerbes AL (2010) TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 59: 988-1000.
18. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G (1996) Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis (Definition og diagnostiske kriterier for refraktær ascites og hepatensyndrom ved cirrose). International Ascites Club. Hepatology 23: 164-176.
19. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH (2016) Complications of thoracentesis: incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med 22: 378-385.
20. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH (2015) Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax 70: 127-132.
21. Porcel JM (2014) Håndtering af refraktær hepatisk hydrothorax. Curr Opin Pulm Med 20: 352-357.
22. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, Bagenal JD, Pope S, et al. (2014) Indwelling Pleural Catheters for Non-malignant Effusions: A Multicentre Review of Practice. Thorax 69: 959-961.
23. Harris K, Chalhoub M (2012) The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart Lung Circ 21: 661-665.
24. Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. (2010) Anvendelse af et tyndtunnelet pleurakateter til behandling af refraktær hepatisk hydrothorax: En ny terapeutisk mulighed. Respiration 80: 348-352.
25. Spencer EB, Cohen DT, Darcy MD (2002) Safety and Efficacy of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for the Treatment of Hepatic Hydrothorax (Sikkerhed og effektivitet af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt til behandling af hepatisk hydrothorax). Journal of Vascular and Interventional Radiology 13: 385-390.
26. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rössle M (2000) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Treatment of Hepatic Hydrothorax: Long-term Results in 40 Patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 13: 529-534.
27. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A (2007) The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatisk hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 70: 6-10.
28. Elliot TB, Cárdenas A (2015) Contemporary Perspectives on the Pathophysiology and Management of Hepatic Hydrothorax (Moderne perspektiver på patofysiologi og behandling af hepatisk hydrothorax). Curr Hepatology Rep 14: 212-218.
29. Luh S-P, Chen CY (2009) Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for the Treatment of Hepatic Hydrothorax: Report of Twelve Cases (Video-assisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) til behandling af hepatisk hydrothorax: Rapport om tolv tilfælde). J. Zhejiang Univ. Sci. B 10: 547-551.
30. Badillo R, Rockey DC (2014) Hepatic hydrothorax: clinical features, management, and outcomes in 77 patients and review of the literature. Medicin (Baltimore) 93: 135-142.