Abstract

Baggrund. Depression er et meget udbredt, verdensomspændende problem med mange sociale og sundhedsmæssige konsekvenser. Den præsenterer sig ofte i primærsektoren med fysiske symptomer. Der er kun forsket lidt i tværkulturelle udtryk for depression i primærsektoren. Denne artikel undersøger hypotesen om, at deprimerede japanske patienter præsenterer sig med flere og med mere tydelige somatiske klager end deprimerede amerikanske patienter.

Metoder. Data blev indsamlet ved journalaudit for patienter med en diagnose af depression på to steder: Minamikawachi Tochigi, Japan og Cleveland, Ohio, USA. Patienternes demografiske data og type og antal af symptomer i de to populationer blev sammenlignet. Logistisk regression blev anvendt til at afgøre, om der var forskelle mellem landene i fysiske symptomer og til at justere for relevante demografiske karakteristika.

Resultater. Japanske familielæger registrerede flere somatiske klager fra patienter, der blev diagnosticeret som deprimerede, end amerikanske familielæger gjorde. Specifikke fysiske symptomer var forskellige fra land til land: De japanske patienter havde mere mavebesvær, hovedpine og nakkesmerter. Disse symptomer har en stærk kulturel betydning for japanske patienter.

Slutninger. Denne undersøgelse viser tydeligt, at fysiske symptomer er fremtrædende og vigtige i præsentationen af depression hos japanske patienter i primærsektoren. Deres læger skal være opmærksomme på muligheden for depression, især når patientens klager omfatter mave-, nakke- eller hovedpine.

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ og Inoue K. Comparison of symptoms in Japanese and American depressed primary care patients.Family Practice 1999; 16:528-533.

Introduktion

Depression er et udbredt, verdensomspændende problem med store sociale og sundhedsmæssige forgreninger. Forskning viser, at depression er stigende, især hos yngre mennesker,1 og at den er stærkt korreleret med nedsat funktionel status,2,3 dårligt helbred,4,5 selvmord6,7 og ægteskabelige uoverensstemmelser.8,9 Selv om deprimerede patienter ofte søger lægebehandling, og behandling af depression er effektiv, underdiagnosticerer læger i primærsektoren ofte depressionen. Undersøgelser i USA viser, at der er en høj prævalens af depression i primærsektoren, og alligevel bliver op til 50 % af de deprimerede patienter ikke genkendt af deres praktiserende læge.10,11 I Japan har undersøgelser vist, at prævalensen af depression i primærsektoren svarer til den amerikanske, når man anvender de samme screeningsinstrumenter,12,13 men den faktiske kliniske diagnose, som læger i primærsektoren stiller, er rapporteret lavere i Japan.14

Primærsygeplejersker i USA bliver ofte advaret om tilstedeværelsen af depression af en patients fysiske lidelse.15,16 Halvtreds til halvfjerds procent af patienter i primærsektoren med psykiatrisk sygdom, hovedsagelig humørsygdomme, har somatiske klager.17 I Japan har man også fundet, at somatiske klager er nyttige kliniske markører for depression.18 Undersøgelser, der er rapporteret i litteraturen om depression hos japanske og amerikanske patienter i primærsektoren, har anvendt standardiserede spørgeskemaer til at identificere patienter med depression.5,12,13,15 Men læger i primærsektoren anvender sjældent spørgeskemaer til at diagnosticere depression. De er afhængige af kliniske vurderinger, herunder de nuværende symptomer. En litteraturgennemgang afslørede ingen undersøgelser, der sammenlignede forskelle i præsentationsklager mellem japanske og amerikanske patienter i primærsektoren, som efterfølgende blev diagnosticeret med depression af deres primærbehandlingslæge. Målene med denne undersøgelse var: (i) at undersøge patienternes fremlagte klager, når japanske og amerikanske praktiserende læger stillede diagnosen depression; og (ii) at vurdere indflydelsen af kulturelle faktorer ved at sammenligne typen og antallet af somatiske symptomer, der blev præsenteret af patienter i primærsektoren i hvert land. Det var en hypotese, at deprimerede japanske patienter ville have flere somatiske klager og en større tendens til at nævne mave- og nakkesymptomer end deprimerede amerikanske patienter. Denne hypotese er baseret på den første forfatters kliniske observation og hans viden om betydningen af maven og halsen i Japan som et sted for fokusering af følelser.

Metoder

Data blev indsamlet fra alle patientjournaler for patienter, hos hvem en ny diagnose af depression blev stillet af deres familielæge i Family Practice Center at University Hospitals of Cleveland (UHC) i Cleveland, Ohio, USA mellem 1. januar 1995 og 31. december 1995, og i Department of Community and Family Medicine at the Jichi Medical School (JMS) i Minamikawachi, Tochigi, Japan mellem 20. juni 1993 og 19. juni 1996. Stikprøven blev udtaget ved at undersøge alle fakturerings- og mødeformularer i undersøgelsesperioden på hver institution. Disse data indeholder lægernes diagnoser for hvert besøg, og ud fra disse data blev der opstillet en liste over patienter med en ny diagnose af depression. Lægejournaler for mandlige og kvindelige patienter mellem 18 og 65 år med en ny diagnose af depression kunne indgå i undersøgelsen. Førsteforfatteren (KW) gennemgik alle journalerne på hvert sted. Han blev assisteret i USA af den anden forfatter og en medicinstuderende på fjerde år. I forbindelse med journalgennemgangen blev patienternes demografiske oplysninger og de aktuelle symptomer indsamlet, og lægernes endelige diagnoser blev valideret med de oplysninger, der blev indhentet fra fakturerings- og mødeformularer. Alle diagnoser af depression blev anvendt til denne undersøgelse, herunder svær depression, dystymi, bipolar affektiv lidelse og tilpasningsforstyrrelse med depression. Symptomer, der blev indhentet fra journalen, blev kategoriseret som enten fysiske eller psykologiske.

Analyse

Den statistiske analyse af dataene blev udført i tre faser. I den indledende fase blev deprimerede patienter fra Japan og USA sammenlignet med hensyn til udvalgte demografiske karakteristika og typen og antallet af de tilstedeværende symptomer. Kontinuerlige variabler, såsom alder, blev testet for sammenhæng med oprindelseslandet ved hjælp af t-test, mens kategoriske variabler, såsom køn, blev vurderet ved hjælp af chi-square-statistik. Test-sandsynlighederne blev yderligere justeret ved hjælp af Holms procedure19 for at tage højde for multiple statistiske tests.

I anden analysefase blev antallet af fysiske symptomer, som hver patient rapporterede, regresseret på følgende variabler: alder, køn, det samlede antal symptomer og oprindelsesland. Med alle variabler i modellen blev regressionskoefficienten, der repræsenterer bidraget fra landeforskelle, kontrolleret for de målte forstyrrende faktorer, vurderet ved hjælp af en F-statistik.

I den sidste fase af analysen blev logistiske regressionsanalyser anvendt til at vurdere, om forskelle mellem lande i specifikke fysiske symptomer blev opretholdt efter kontrol for det samlede antal andre tilstedeværende symptomer og for relevante demografiske karakteristika. Disse analyser giver det stærkeste bevis for, at oprindelsesland er uafhængigt forbundet med præsentation af specifikke fysiske symptomer efter kontrol for kendte forskelle i patienternes demografiske data og det samlede antal andre symptomer, der rapporteres.

Resultater

Ved sammenligning af lægernes journaler for deprimerede patienter i Japan med dem i USA blev der observeret en række forskelle. Resultaterne i tabel 1 viser, at japanske deprimerede patienter var mere tilbøjelige til at være mænd og var lidt ældre. Japanske patienter rapporterede flere samlede symptomer, og deres fysiske symptomer, sammenlignet med psykologiske symptomer, udgjorde en højere procentdel af deres samlede antal symptomer. Der blev observeret en tredobbelt forskel i de japanske patienter, der kun havde fysiske symptomer, dvs. 27 % af de japanske patienter rapporterede kun fysiske symptomer, mens 9 % af patienterne i USA præsenterede sig på denne måde. Det omvendte var tilfældet for den procentdel af patienterne, der udelukkende præsenterede psykiske symptomer. Præsentationen af patienter med udelukkende psykiske symptomer var meget mere karakteristisk for patienter i USA.

Seks kategorier tegnede sig for størstedelen af de præsenterende fysiske symptomer. Beskrivelse af disse seks kategorier sammen med test af forskelle mellem landene er vist i tabel 2. Procentdelene i tabellen repræsenterer andelen af deprimerede patienter i hvert land, der rapporterede et specifikt symptom. Da japanske patienter rapporterede flere symptomer end amerikanske patienter, blev logistisk regression anvendt til at justere disse procentsatser for det samlede antal rapporterede symptomer minus det symptom, der sammenlignes. Kun symptomer med en P ⩽ 0,05 efter justering for multiple test blev betragtet som signifikante. De deprimerede patienter fra begge lande rapporterede lignende mængder af træthed, appetitløshed og søvnproblemer efter justering for multiple testning. Imidlertid viste det sig, at mavepine, hovedpine og nakkesmerter var signifikant forskellige mellem landene, idet japanske patienter udviste flere af hver af dem.

Der blev foretaget en multipel regressionsanalyse med antal fysiske symptomer som resultatmål og oprindelsesland, alder, køn og antal ikke-fysiske symptomer som prædiktorvariabler. Antallet af fysiske symptomer blev fratrukket det samlede antal symptomer for at skabe en justeret variabel af alle ikke-fysiske symptomer. Som det fremgår af tabel 3, var der kun én variabel, der viste en statistisk signifikant og uafhængig sammenhæng med antallet af fysiske symptomer, nemlig oprindelseslandet. Dataene støtter således den a priori hypotese, dvs. at japanske patienter har flere fysiske symptomer end patienter i USA, uafhængigt af patientens alder, køn eller antallet af rapporterede ikke-fysiske symptomer. Oprindelseslandet alene tegnede sig for 17 % af variansen i antallet af fysiske symptomer.

Initiale univariate analyser dokumenterede, at japanske patienter præsenterer signifikant flere abdominale symptomer end patienter i USA. En mere stringent test af denne hypotese krævede imidlertid anvendelse af en logistisk regressionsmodel for at kontrollere for det samlede antal ikke-abdominale symptomer og relevante demografiske variabler. Resultaterne af denne analyse er vist i tabel 4. Resultaterne viser, at efter justering for de potentielle forvirrende virkninger af de andre variabler i modellen var oprindelseslandet fortsat den bedste enkeltprædiktor for abdominale symptomer i denne undersøgelse.

Resultaterne af de logistiske regressionsanalyser for de fysiske symptomer hovedpine og nakkesmerter (resultater ikke vist) lignede dem for abdominale symptomer. For patienter, der præsenterede hovedpine-symptomer, var oprindelsesland den eneste statistisk signifikante prædiktor (justeret odds ratio på 15,2, P ⩽ 0,001). Patienter med nakkesmerter var også bedst karakteriseret ved oprindelseslandet (justeret odds ratio på 6,1, P ⩽ 0,014). Da hver variabel i disse analyser blev evalueret med justering for de resterende variabler i modellen, viste oprindelsesland sig at være en uafhængig prædiktor for både hovedpine- og nakkesmertesymptomer efter kontrol for alder, køn og det samlede antal andre rapporterede symptomer.

Diskussion

Flere undersøgelser, der sammenligner symptomerne hos deprimerede patienter i forskellige lande, rapporterer, at patienter i vestlige lande har en tendens til at udvise flere psykologiske symptomer og færre fysiske symptomer end patienter i ikke-vestlige lande.20-23 I primærplejen har undersøgelser imidlertid vist, at deprimerede patienter i både Japan og USA kan præsentere en række somatiske symptomer.17,18

Fundene i den foreliggende undersøgelse viser, at deprimerede japanske patienter i primærplejen rapporterer flere fysiske symptomer end amerikanske patienter, og at disse symptomer adskiller sig fra dem, som amerikanske patienter rapporterer. Et vigtigt aspekt af denne undersøgelse er brugen af journalrevisioner snarere end patientspørgeskemaer til at identificere deprimerede patienter. Tidligere japanske undersøgelser har anvendt spørgeskemaer til at identificere deprimerede patienter.13,14,24 Selv om de to metoder tjener forskellige formål og indhenter forskellige data, anses de normalt for at supplere hinanden. Brugen af standardiserede spørgeskemaer til vurdering af depression kan imidlertid medføre alvorlige begrænsninger, herunder oversættelsesvanskeligheder, i forbindelse med tværkulturelle sammenligninger. Desuden er japanske patienter ofte tilbageholdende med at afsløre psykiske problemer via spørgeskemaer, og der er strenge kulturelle begrænsninger mod at afsløre følelsesmæssige tilstande som f.eks. depression.25 I den foreliggende undersøgelse blev journalerne gennemgået for at få patienternes symptomer, og tilfælde blev identificeret ud fra diagnosen depression stillet ud fra den kliniske bedømmelse af læger i primærsektoren. Denne metode til at finde tilfælde er mere tilbøjelig til at omfatte overseede tilfælde på grund af patienternes modvilje mod at svare på et skriftligt spørgeskema. En styrke ved denne undersøgelse ligger i dens metode til at overvinde problemet med en japansk kulturel bias mod brugen af spørgeskemaer til at indhente oplysninger om mental sundhed.

En undersøgelse af patienter i primærsektoren i USA, Israel og Japan24 fandt ligheder i symptomerne hos patienter med både svær og mindre svær depression. Manglen på signifikante forskelle mellem de symptomer, som deprimerede patienter i disse tre lande udviser, skal ses med forsigtighed, da antallet af undersøgte tilfælde var lille. Denne lille stikprøve gav begrænset styrke til at fastslå statistisk signifikante forskelle. Stikprøvestørrelsen i den foreliggende undersøgelse gav tilstrækkelig styrke til at påvise moderate forskelle mellem landene.

I denne undersøgelse præsenterede patienter i primærsektoren i Japan flere fysiske symptomer end patienterne i USA. Dette tyder på, at fysiske symptomer sandsynligvis er vigtige ledetråde i forbindelse med påvisning af depression hos japanske patienter. Forskning i USA påpeger, at hovedårsagen til, at læger i primærsektoren fejldiagnosticerer depressive patienter, er på grund af den somatiske karakter af deres klager.26 I Japan kan fejldiagnosticeringen af depression være endnu større end i USA på grund af den større præsentation af somatiske symptomer. Faktisk har forskning vist, at anerkendelse af depression i Japan af læger i primærsektoren ikke blot er sparsom, men at den diagnosticeres i primærsektoren i lavere grad end i andre lande.14 Japanske læger bør tilskyndes til at overveje diagnosen depression, når de møder patienter, der præsenterer sig med fysiske symptomer, som ikke kan forklares ud fra organiske årsager.

Specifikt viser disse data, at deprimerede japanske patienter er mere tilbøjelige til at præsentere abdominale symptomer, nakke-/skuldersmerter og hovedpine end deres amerikanske modstykker. Kultur kan spille en vigtig rolle i valget af disse tre områder af kroppen for det somatiske udtryk for depression. For det første er der ifølge medicinske antropologiske referencer mange japanske udtryk, der bruger ordet “Hara”, eller mave, til at verbalisere følelser. Disse omfatter bl.a: “hara ga tatu” (provokerende), “hara guroi” (ondskabsfuld) eller “hara gei” (afhængig af hjertet for at forstå). På japansk anses “hara” (mave) for at være det sted, hvor ideer og følelser befinder sig.27 “Kanpo”, en traditionel form for japansk medicin af kinesisk oprindelse, er populær hos mange japanere. En “kanpo”-læge bruger ofte den ortodokse procedure, “Sesshin” (berøringsdiagnose), til at diagnosticere arten af en ubalance i patientens krop. Berøring af maven er den vigtigste undersøgelse i forbindelse med “Sesshin”.28 For japanerne har “hara” eller mave en særlig betydning. Ifølge Ministeriet for Sundhed og Velfærd er klager over fordøjelsessystemet den hyppigste årsag til ambulante lægebesøg.29 På grund af den kulturelle forbindelse mellem maven og følelser og det store antal lægebesøg på grund af problemer med fordøjelsessystemet er det forståeligt, at deprimerede japanske patienter somatiserer deres psykologiske ‘smerter’ til maven.

For det andet er nakke-/skuldersmerter (‘katakori’) i Japan også en almindelig årsag til ambulante besøg.30 ‘Katakori’ er et udtryk, der anses for at være meget unikt for Japan og kunne være umuligt at oversætte præcist til engelsk.31 Der kan dog være udtryk på engelsk for ‘katakori’, såsom ‘neck tension’, ‘neck stiffness’ eller ‘pain in the neck’.32 Ligesom med maveproblemer viser hyppigheden af lægebesøg for ‘katakori’, at japanske patienter bruger kroppens steder til at lokalisere deres psykologiske smerter. På grund af den stigmatisering i Japan, der er forbundet med psykiske lidelser14 , afleder brugen af almindelige fysiske symptomer opmærksomheden fra psykiatriske problemer.

For det tredje forbinder japanere ifølge medicinsk antropologiske undersøgelser ofte ordet for depression, ‘yu-utsu’, med eksterne fænomener, såsom regn eller skyer, eller med somatiske symptomer, såsom hovedpine. Japanske amerikanere forbinder imidlertid overvejende det samme ord med udtryk for stemningstilstande som trist og ensom.33 Ændringen i konceptualiseringen af depression understøtter en stærkere forbindelse med somatiske klager blandt japanske statsborgere end blandt dem, der flytter til USA. Dette begreb indikerer, at kulturen påvirker præsentationen af depression og understøtter undersøgelsens resultater.

Dataene fra denne undersøgelse af læge-diagnosticeret depression viser, at deprimerede patienter i primærsektoren i Japan præsenterer flere fysiske klager, især mavesymptomer, nakke(skulder)smerter og hovedpine end patienter i primærsektoren i USA. En tidlig, præcis diagnose kan spare omkostninger til unødvendige medicinske indgreb som f.eks. dyre diagnostiske undersøgelser og kan også give patienterne en passende behandling. Fejldiagnosticerede psykiske problemer i primærsektoren kan føre til øget sygelighed og tabt produktivitet, der kan overstige konsekvenserne af mange fysiske problemer.34 Når depression diagnosticeres af en læge, tyder resultaterne fra denne undersøgelse på, at somatiske symptomer er endnu vigtigere ledetråde for at stille en diagnose af depression for japanske end amerikanske patienter i primærsektoren.

Denne undersøgelse havde flere begrænsninger. For det første, da det er blevet anslået, at op til 50 % af de deprimerede patienter ikke anerkendes af deres primære behandlingslæger, kunne medtagelsen af kun deprimerede patienter, der er diagnosticeret af læger, gå glip af vigtige præsentationssymptomer hos deprimerede patienter, hvis sygdom ikke blev diagnosticeret af deres primære behandlingslæger. Resultaterne af denne undersøgelse kan derfor muligvis ikke generaliseres til sådanne patienter eller til patienter, der er diagnosticeret af en psykiater. For det andet er undersøgelsen baseret på en beskeden stikprøvestørrelse og omfattede kun ét sted i Japan og ét sted i USA. Hvert sted er et uddannelsesprogram for kandidater, så generaliseringer til andre befolkningsgrupper skal foretages med forsigtighed. For det tredje sammenlignes depressionsfrekvenserne i de enkelte stikprøver ikke i denne undersøgelse. Andre undersøgelser har imidlertid vist, at tallene er ens i den amerikanske og den japanske befolkning.13, 14 For det fjerde kan kulturen også påvirke lægernes journalføring. Da lægerne diagnosticerede tilfældene af depression, kunne dataene fortolkes således, at de viser, at japanske familielæger var bedre end amerikanske familielæger til at diagnosticere depression, når patienterne præsenterede sig med somatiske symptomer. Hvis amerikanske familielæger overser diagnosen depression hos patienter med somatiske symptomer, ville disse patienter ikke være med i den amerikanske stikprøve. Af kulturelle årsager kan amerikanske og japanske læger registrere forskellige symptomer. Det er derfor usikkert, om de registrerede oplysninger er i overensstemmelse med de symptomer, som patienterne faktisk rapporterede til lægen. Som i enhver undersøgelse, der anvender en revision af lægejournaler, var oplysningerne afhængige af lægernes dokumentationspraksis. Læger i begge lande kan have fået flere oplysninger om patientens symptomer, end de har registreret.

Summarum

Selv om depression er en sygdom, der kan behandles, er den stærkt underdiagnosticeret i primærsektoren. Denne undersøgelse viser, hvor fremtrædende og vigtige de fysiske symptomer er i præsentationen af depression hos japanske patienter i primærsektoren. Mere specifikt dokumenterer den den hyppige forekomst af symptomer på mave-, hovedpine- og nakkesmerter. Når man tager sig af japanske patienter i primærsektoren, er det nødvendigt at udvikle kulturelt følsomme kriterier for at diagnosticere depression. Disse kriterier, herunder betydningen af somatiske symptomer, bør læres til praktikanter og praktiserende læger, så opdagelsen og behandlingen af depression hos japanske patienter i primærsektoren kan forbedres.