Abstract
Vi rapporterer om to tilfælde af forbigående akinetisk mutisme efter massiv subarachnoidalblødning som følge af ruptur af et intrakranielt aneurisme i den forreste cerebrale arterie (ACA). I de to tilfælde kunne der ikke påvises vasospasme ved billeddiagnostiske undersøgelser i hele det kliniske forløb. Begge patienter havde fælles radiologiske kendetegn: hydrocephalus som følge af hæmoragisk forurening af ventrikelsystemet og en masseeffekt af et subpibelt hæmatom på grænserne af corpus callosum. Patienterne blev også undersøgt ved hjælp af auditive hændelsesrelaterede fremkaldte potentialer i den akutte fase. I modsætning til tidligere observationer af akinetisk mutisme kunne der ikke registreres P300-bølger. Begge patienter havde god bedring, og vi antog, at dette uventet gunstige resultat skyldtes fraværet af permanent strukturel skade på ACA-territoriet, med kun forbigående dysfunktion på grund af en reversibel masseeffekt på cingulate gyri.
1. Introduktion
I modsætning til den høje forekomst af subaraknoidalblødning (SAH) som følge af brud på et intrakranielt aneurisme (RIA) i den forreste cerebrale arterie (ACA), forbliver akinetisk mutisme som komplikation til vasospasme-relateret bilateralt slagtilfælde inden for anterior cingulate gyri og supplementær motorisk område (SMA) ualmindeligt . Vi beskriver to tilfælde af akinetisk mutisme, der optræder i forbindelse med et massivt SAH fra RIA i ACA-territoriet, hvor diffusion-vægtet MR-billeddannelse (DW-MRI) ikke afslørede iskæmisk skade på de cingulære gyri. Begge patienter kom sig hurtigt. Vi spekulerer i, at masseeffekt synergistisk som følge af ødematøse forandringer, hydrocephalus og subpialt hæmatom, der rammer corpus callosum, kan have ført til reversibel dysfunktion af de cingulære gyri i fravær af permanent iskæmisk skade. Begge patienter blev også undersøgt i den akutte fase ved hjælp af hændelsesrelaterede auditive evokative potentialer.
2. Case 1 Præsentation
En 61-årig kvinde med en tung sygehistorie med arteriel hypertension, sarkoidose, hypothyreose og bilateral synsnerveatrofi blev henvist til skadestuen for alvorlig hovedpine, opkastninger og bevidsthedsforstyrrelser. Hendes Glasgow Coma Score ved indlæggelsen var 15/15, men patienten havde en sløret tale og udviste choreiske bevægelser i de øvre lemmer. Ved indlæggelsen viste hjernecomputertomografi (CT-skanner) en Fisher grade 4 SAH med indledningsvis let intraventrikulær blødning, der ikke var kompliceret af hydrocephalus. Angiografisk undersøgelse bekræftede tilstedeværelsen af et sækkformet aneurisme ved krydset mellem den venstre pericallosale og callosomarginale arterie, som blev behandlet med succes ved coiling. Den neurologiske status forværredes nogle få timer efter indgrebet, og der blev foretaget en tidlig opfølgende hjerne-CT-skanning med øget hydrocephalus og de novo-konstituering af et subpibelt hæmatom samlet ved den øverste grænse af corpus callosum (Figur 1). Extubation var mulig kort efter operationen med henblik på intraventrikulær drænage. Den neurologiske undersøgelse viste spontan øjenåbning og nogle spontane bevægelser af de øvre og nedre lemmer med en let venstre hemiparese. Ved stimulering forblev patienten fuldstændig mutisk, men udviste nogle orienterende reaktioner mod kilden til intens verbal og/eller auditiv stimulering. En magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen (MRI), der blev udført på dag 6, afslørede ikke vasospasme eller iskæmisk skade i begge ACA-territorier (figur 2(a)-2(b)). Derimod var der en betydelig hindring på grund af masseeffekten af det subpiale hæmatom på den øverste grænse af corpus callosum. Som forventet var der stadig en større hæmoragisk kontaminering af hele ventrikelsystemet til stede.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Eventrelaterede fremkaldte potentialer blev registreret på dag 13 og 28 ved hjælp af et auditivt oddball-paradigme (mindst to uafhængige optagelser af 100 stimuli, bestående af et 85 dBHL binauralt toneburst ved 500 Hz for den hyppige stimulus og 750 Hz for den sjældne stimulus, med et standard/afvigende forhold på 85/15 og et interstimulusinterval på 0,8 Hz). De eksogene aktiviteter var normale (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Derimod blev der ikke opnået nogen endogene aktiviteter.
Patienten blev udskrevet fra intensivafdelingen på dag 11 med vedvarende mutisme og nogle ukontrollerede bevægelser i højre halvkrop og venstre halvparese. Levodopa (125 mg oralt t.i.d.) var blevet iværksat fra dag 7, men blev stoppet på tidspunktet for hendes overflytning til rehabiliteringsklinikken på dag 27. På dette tidspunkt var patienten stadig mutisk og ude af stand til at producere spontane bevægelser. Mutismen forsvandt næsten efter 6 uger. Ved opfølgningen efter 6 måneder havde patienten en flydende tale med mindre episoder af dysartri. Genoprettelsen af de neurokognitive funktioner var meget tilfredsstillende, med en let træthed, der forringede opmærksomhedskrævende opgaver. Hukommelsen var velbevaret. Der blev konstateret en langsommere forbedring med hensyn til motorisk genopretning. Efter 6 måneder var patienten i stand til at gå med nogen hjælp og kunne vende hjem for at følge et ambulant genoptræningsprogram. Ved 7-måneders opfølgningen blev hjerne-MRI gentaget og dokumenterede integriteten af cingulate gyri (figur 2(c)). Ved 12-måneders opfølgningen var der fortsat en vis postural ustabilitet, men sproget var fuldstændig genoprettet.
3. Case 2 Præsentation
En 56-årig kvinde blev fundet bevidstløs i hjemmet og overført til skadestuen med en Glasgow Coma Score på 5/15 (E2V1 M2). Ved indlæggelsen viste hjerne-CT-scanneren tilstedeværelsen af en Fisher grad 4 subaraknoidalblødning. Der var sekundær hypertensiv hydrocephalus sammen med et subpial dissekerende hæmatom i den bageste del af corpus callosum (figur 3). Angiografisk undersøgelse bekræftede tilstedeværelsen af et sækkformet mikroaneurisme, der opstod ved krydset mellem den højre pericallosale og callosomarginale arterie. Der blev straks anbragt et eksternt ventrikeldræn, og hendes neurologiske status blev efterfølgende forbedret. Aneurysmet blev behandlet med succes ved coiling. På dag 10 åbnede patienten spontant øjnene og havde svage motoriske reaktioner på nociceptive stimuli. Den verbale respons kunne ikke vurderes, da patienten stadig var i mekanisk ventilation. MR-scanning af hjernen (dag 7) viste en fuldstændig hæmoragisk nekrose af corpus callosum med et hæmatom, der transfikserede den bageste del af korpuslegemet, og et bilateralt ødem i de cingulære gyri (figur 4(a)-4(b)). Det ventrikulære system var fuldstændig fyldt med blod på trods af ventrikeldrænage. Der kunne ikke påvises vasospasme eller sekundære iskæmiske læsioner. Efter fuldstændig afvænning fra den mekaniske ventilation og fjernelse af tracheostomien (dag 22) syntes patienten at kunne forstå verbale kommandoer. Hun var fuldstændig mutisk og tetraparesetisk, men indledte nogle bevægelser af hovedet og halsen for at sige “ja” eller “nej”.”
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Levodopa-behandling (125 mg oralt t.i.d.) blev påbegyndt på dag 29 og afbrudt på dag 48.
Den opfølgende hjerne-CT-scanner efter 4 måneder viste også integriteten af cingulate gyri (figur 4(c)-4(d)).
Event-relaterede evokative potentialer var blevet udført i den akutte fase (dag 9) ved hjælp af et oddball auditivt paradigme. Der blev kun opnået eksogene aktiviteter, men de var forsinkede (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Der var ingen endogene aktiviteter. Patienten blev overført til rehabiliteringsafdelingen efter en måned med vedvarende akinetisk mutisme. Ved opfølgningen efter 6 måneder havde patienten fuldt ud genvundet sin talefrihed. Hun led imidlertid af angst og apraksi, som sandsynligvis var relateret til callosalskaden. Hun var ikke i stand til at vende tilbage til arbejdet og blev overført til et plejehjem. Hun havde genvundet sin selvstændighed i forbindelse med aktiviteter i dagligdagen, men havde stadig brug for hjælp til posturale ændringer.
En kontrol af hjerne-MRI var planlagt efter 6 måneder, men undersøgelsen måtte afbrydes på grund af ukontrollabel angst og klaustrofobi. Vi undlod at gentage evokative potentialeoptagelser af de samme årsager. Ved 12-måneders opfølgningen er hendes tilstand relativt uændret, og der er planlagt en ny neurokognitiv testning.
4. Diskussion
Begrebet “akinetisk mutisme” (AM) blev først indført af Cairns og kolleger i 1941 for at beskrive et syndrom, der er kendetegnet ved manglende reaktionsevne på trods af tilsyneladende bevaret årvågenhed . Klinisk undersøgelse afslører normalt en fuldstændig eller næsten fuldstændig immobilitet og en mangel på verbal kontakt . Anatomisk kan forskellige hjernestrukturer være involveret, og der kan skelnes mellem en telencefalsk form (der påvirker de mediale frontallapper og de cingulære gyrier), en diencefalsk form (thalamus/basalganglier) og en mesencefalsk form (det retikulære aktiveringssystem i den øvre hjernestamme). AM observeres normalt i forbindelse med hovedtraumer, hjerne neoplasi eller iskæmisk slagtilfælde, men sjældent efter aneurysmisk subaraknoidalblødning, og især som en præsentation . En omfattende litteraturgennemgang udført af Choudhari i 2004 fandt kun i alt 21 offentliggjorte tilfælde af denne sjældne tilstand . De fleste af patienterne havde normalt et sekundært bilateralt infarkt i ACA-territoriet og havde en dårlig prognose. Bilaterale skader på den forreste cingulære gyri og det supplerende motoriske område, som i de fleste tilfælde skyldes iskæmisk skade i begge ACA’s territorier, er ofte forbundet med syndromet. Hydrocephalus er også blevet inddraget i en forsinket form af AM efter SAH . Der er kun beskrevet et enkelt tidligere tilfælde af AM uden strukturelle læsioner, men med bilateral frontallapsdysfunktion påvist ved enkeltfotonemissions-computertomografi (SPECT) .
Af de neurofysiologiske værktøjer, der kan udføres på sengekanten, er auditive kognitive event-relaterede potentialer (ERP’er) sjældent blevet undersøgt hos patienter, der præsenteres med AM. Hos en 38-årig kvinde med alvorlig AM på grund af stor bilateral ACA-infarkt på grund af RIA-relateret vasospasme registrerede Naccache et al. en “Mismatch Negativity” (MMN) og en større P300-bølge i sjældne forsøg end i hyppige forsøg ved hjælp af det passive auditive oddball-paradigme . Disse resultater kan afspejle, at der fortsat er et højt niveau af kognitiv integration af aktuelle miljøstimuli i tilfælde af alvorlig AM, og bekræftede en lignende tidligere observation . MMN afspejler et automatisk præopmærksomt behandlingsstadium, der synes at blive genereret i temporallappen; P300-bølgen er en mere kompleks integrativ behandling, der involverer både kortikale og subkortikale netværk . De neurale netværk, der er involveret i genereringen af P300a-komponenten, er ikke kun placeret i den frontale cortex og de forreste cingulære gyri, men også i parietale, temporale og occipitale regioner. Generatorerne af P300b-komponenten stammer fra den bageste del af den cingulære gyri og også fra parietale og temporale lober .
Relevansen af MMN- og P300-optagelser i AM er stadig ikke blevet vurderet. Man kan foreslå, at det kunne afspejle bevarelsen af et højt niveau af kognitiv integration i den akutte fase af AM på trods af dårlig almindelig neurologisk testning.
I begge tilfælde, der er rapporteret her, kunne der ikke fremkaldes auditive ERP’er i modsætning til tidligere rapporter og på trods af fravær af iskæmisk skade på de forreste cingulære gyri og de supplerende motoriske områder. Dette forklares ikke helt af callosal skade eller dysfunktion, da nogle forfattere har dokumenteret bevarelse af ERP’er hos patienter med callosal frakobling . Det kan skyldes den tidlige timing af ERP-optagelsen, men en alternativ hypotese kunne være, at den kortikosubkortikale dysfunktion involverede områder, der var større end frontallapperne, og dermed forhindrede generering af P300-komponenterne . Diskrepansen mellem dokumentationen af nogle orienterende reaktioner på støj eller verbale stimuli i begge tilfælde og fraværet af P300 kan forklares ved, at ERP-stimulus er en ren bip-tone i modsætning til en rigere og mere kompleks auditiv stimulus, der kommer fra omgivelserne.
Prognosen for AM efter SAH er normalt dårlig, forventeligt i tilfælde af permanent skade på cingulate gyri. Til gengæld synes prognosen at være bedre, når AM skyldes hydrocephalus eller reversibel kompression af cingulate gyri i lighed med begge vores patienter. Der findes ingen eksisterende data om, at kirurgisk fjernelse af hæmatomet kunne have indflydelse på det kliniske forløb. Data vedrørende den systematiske anvendelse af dopaminagonister til patienter med akinetisk mutisme er ikke entydige. Der har været rapporter om, at behandling med dopaminerge lægemidler er nyttig ved akinetisk mutisme på grund af læsioner ved diencephalon . Dopaminerge midler skulle være mindre effektive, hvis læsionen involverer den forreste cingulære cortex, fordi dopaminerge receptorer ville være blevet ødelagt . Hos vores to patienter resulterede levodopa-abtrapning ikke i klinisk forværring.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.