Den amerikanske psykologforening1 beskriver kognitiv terapi (CT), adfærdsaktivering (som kan administreres alene, men som også er en vigtig komponent i CT), interpersonel psykoterapi og problemløsende terapi som havende stærke beviser for effektivitet i behandlingen af svær depressiv lidelse (MDD) ved hjælp af kriterierne for evidensbaserede psykoterapier, der oprindeligt blev formuleret af Chambless og Hollon.2 Kortvarig dynamisk psykoterapi er opført som havende kun beskedne beviser for effektivitet.
Den amerikanske psykiatriske forening3 anbefaler derimod CT, interpersonel terapi, problemløsende terapi og psykodynamisk psykoterapi som effektive interventioner mod depression, men begrænser anbefalingen til kun at omfatte let til moderat depression. Nyere dokumentation for psykoterapiernes effektivitet i behandlingen af depression tyder på, at man bør se på disse retningslinjer på ny. Der er nye beviser for, at CT er effektiv i forbindelse med svær depression, og at dynamisk psykoterapi er effektiv i forbindelse med depression. I denne artikel gennemgår jeg nogle af de seneste undersøgelser og mulige ændringer af retningslinjerne, som bør overvejes.
Kognitiv terapi
Effektiviteten og virkningen af CT til behandling af MDD er veletableret i kontrollerede effektivitetsforsøg såvel som i virkelighedsnære effektivitetsforsøg.4-7 I betragtning af den betydelige smerte og lidelse, der opleves af dem, der vil opleve en episode af MDD i deres liv, retfærdiggør den hidtidige forskning, der validerer virkningerne af CT, den tid og de omkostninger, der er nødvendige for at implementere denne intervention i ambulante indstillinger.
Hollon og kolleger8 påviste, at CT reducerede risikoen for tilbagefald efter endt behandling med fortsatte virkninger, der kan sammenlignes med at holde patienterne på medicin. Forsøget omfattede kun patienter med svær depression, hvilket indikerer, at APA måske genovervejer sin begrænsede anbefaling af psykoterapier til kun let til moderat depression.
Kortvarig dynamisk psykoterapi
I modsætning til det solide evidensgrundlag for CT til behandling af depression har der i de seneste 20 år været betydelig debat i litteraturen om, hvorvidt kortvarig dynamisk psykoterapi, der er rettet mod maladaptive interpersonelle mønstre som kilde til symptomatologi, har tilstrækkelig forskning til at støtte dens udbredelse som en intervention til behandling af MDD. Selv om dynamisk psykoterapi har været og i øjeblikket praktiseres verden over, er forskningslitteraturen på tværs af psykiske lidelser oversvømmet af anmeldelser, der diskuterer, om den har tilstrækkelig dokumentation for effektivitet.
En omfattende gennemgang konkluderede, at dynamisk psykoterapi har store præ- og posteffekter, der opretholdes efter 1 år, og mellemstore effektstørrelser i forhold til kontrolbetingelser.9 To forsøg giver stærk dokumentation for, at dynamisk psykoterapi kombineret med medicinering er overlegen i forhold til medicinering alene i behandlingen af depression.10,11 Disse undersøgelser giver værdifuld indsigt i nytten af dynamisk psykoterapi i praksis i den virkelige verden, hvor psykoterapier ofte kombineres med medicinbehandling.
Et nyligt gennemført forsøg med længerevarende psykoanalytisk behandling viste overlegenhed i forhold til behandling som sædvanlig for behandlingsresistent MDD.12 Ved 2-årig opfølgning opfyldte 44 % af patienterne i den psykoanalytiske behandling ikke længere kriterierne for MDD sammenlignet med 10 % af dem, der fik behandling som sædvanlig.
Dynamisk versus kognitiv terapi
I beskrivelsen af den nødvendige evidens for at definere en psykoterapi som evidensbaseret hævder Chambless og Hollon², at behandlingseffektivitet bedst kan påvises i kontrolleret forskning. De foreslår, at undersøgelser med stikprøver pr. tilstand på mindst 25, der viser, at en intervention ikke er signifikant ringere end en allerede valideret intervention, kan betragtes som bevis for, at behandlingerne er ækvivalente. De advarer om, at fortolkningsmulighederne af ækvivalens/non-inferioritetsforsøg er afhængige af forsøg udført med stor opmærksomhed på intern validitet.13
For at føje til de nye beviser, der understøtter effektiviteten af dynamisk psykoterapi til behandling af depression, viste 2 store noninferioritetsforsøg i stor skala, at dynamisk psykoterapi er statistisk set noninferior i forhold til CT til behandling af MDD. Driessen og kolleger14 randomiserede 341 patienter i ambulante omgivelser til kortvarig dynamisk psykoterapi versus CT ved hjælp af forskningsmetoder, der omfattede manualiserede behandlinger, træningsprotokoller og blinde uafhængige vurderinger. De fandt, at der ikke var nogen forskelle mellem behandlingerne ved afslutning eller opfølgning på hverken patientvurderede eller observatørvurderede resultatvurderinger.
Mine kolleger og jeg gennemførte et randomiseret non-inferioritetsforsøg, der sammenlignede kortvarig dynamisk psykoterapi med CT i behandlingen af MDD specifikt i den kommunale mentale sundhedsindstilling.15,16 Vi udviklede og gennemførte vores randomiserede noninferioritetsforsøg i samfundsmiljøet med fokus på intern validitet, herunder:
– Ekspert, intensiv, individuel og gruppesupervision i hver behandlingsmodalitet på lige fod med de træningsprocedurer, der gennemføres i effektivitetsforsøg
– Blinde fidelity ratings for at sikre, at behandlingerne blev leveret på passende vis og kunne diskrimineres
– Blinde ekspertvurderinger af det primære symptomresultat
Vi fandt, at dynamisk psykoterapi var statistisk ikke-inferior i forhold til CT, hvilket bygger på Driessen-forsøget14 for at indikere, at dynamisk psykoterapi kan være bredt effektiv på tværs af indstillinger. Vores blinde vurderinger af tilslutning og kompetence viste, at de kognitive og dynamiske psykoterapier kunne diskrimineres, og at CT leveret i samfundsmiljøet havde tilslutnings- og kompetencevurderinger, der var sammenlignelige med dem, der blev påvist i effektivitetsforsøg.16
Vores forsøg i samfundet viste også, at patienterne fandt både CT og kortvarig dynamisk psykoterapi meget fornuftige, patienterne havde stor tillid til behandlingerne, og patienterne ville anbefale disse behandlinger til andre.
CT fokuserede på både adfærdsaktiveringsteknikker og kognitive omstruktureringsteknikker. Baseret på vores blinde ekspertbedømmelser af tilslutning omfattede de specifikke teknikker, der blev brugt hyppigst, konkrete aktiviteter som at sætte dagsordenen og tildele lektier samt kognitive omstruktureringsteknikker, der omfattede tilskyndelse til udforskning af specifikke tanker og overbevisninger og til at relatere følelser til tanker.
Kortvarig dynamisk psykoterapi fokuserede på både de støttende og ekspressive teknikker, der er beskrevet i manualen. Terapeuterne brugte eksplicitte allianceforbedrende teknikker til at opbygge samarbejdsrelationen og brugte afklaringer og fortolkninger af de relationsmønstre, der forstyrrer patienternes mål i deres nuværende relationer.
Baseret på vores blinde eksperttilslutningsvurderinger omfattede de specifikke interventioner, der blev brugt hyppigst i vores fællesskabsimplementering af dynamisk psykoterapi, støttende teknikker som at bruge gensidig affekt, formidle en følelse af respekt og sympati og bruge et højt niveau af kommentarer, samt ekspressive teknikker, herunder udforskning af patientens ønsker over for andre, opfattede reaktioner fra andre og reaktioner.
Prædiktorer for effektivitet
Da beviserne til dato understøtter effektiviteten af både kognitive og dynamiske terapier i behandlingen af MDD, hvilket tyder på, at American Psychological Association også bør overveje at revidere deres behandlingsretningslinjer. På befolkningsniveau tilbyder begge behandlinger en fornuftig tilgang til at hjælpe med at afhjælpe symptomerne på depression. I praksis skal klinikere imidlertid afgøre, hvilke behandlinger der er bedst egnet til den enkelte patient.
Trods årtiers forskning i prædiktorer for effektivitet inden for disse behandlinger har vi stadig ikke pålidelige indikatorer for, hvilken behandling der skal tilbydes til hvilke patienter.
DeRubeis og kolleger17,18 gennemførte innovative undersøgelser for at evaluere en bred vifte af mulige prædiktorer for behandlingseffektivitet på tværs af CT og medicinering for at opbygge en omfattende prædiktiv model, der kan bruges til at tilpasse behandlingen til patienterne. De fandt, at kronisk sygdom (mere kronisk), alder (ældre) og intelligens (lavere) var prædiktive for dårligt respons på tværs af både CT og medicinering. I mellemtiden havde patienter, der var gift, arbejdsløse eller havde et højere antal livshændelser, signifikant bedre resultater med CT sammenlignet med medicinering. Forskerne har udviklet en algoritme, der producerer et personligt fordelindeks, der angiver, hvilken modalitet der kan give bedre resultater.17
Disse forudsigelsesmodeller er hårdt tiltrængt for at hjælpe praktiserende klinikere med at beslutte, hvilke psykoterapeutiske interventioner der er mest sandsynlige til gavn for en given patient. De fleste undersøgelser evaluerer ikke mere end nogle få prædiktorer for behandlingseffektivitet inden for enkelte behandlingsmodaliteter. Da forudsigelsen af, hvilken psykoterapi der kan gavne en bestemt patient, sandsynligvis er kompleks, er der behov for undersøgelser, der kan evaluere en række mulige behandlingsprædiktorer og moderatorer på tværs af flere evidensbaserede psykoterapeutiske tilgange. En sådan personlig tilgang til at matche patienter med psykoterapi kan forbedre patienternes tilfredshed med ydelserne og forbedre resultaterne.
Slutning
Som vi går videre med forskning for at forbedre vores evne til at personliggøre psykoterapier for at imødekomme specifikke patienters behov, må vi også tænke over, hvordan vi bedst kan udbrede de mange psykoterapeutiske teknikker til praktiserende klinikere. De fleste uddannelsesprogrammer er fortsat fokuseret på én skole inden for psykoterapi, og mange klinikere, der afslutter disse uddannelsesprogrammer, har stærke tilhørsforhold til en bestemt psykoterapeutisk modalitet. På trods af dette har vi fundet ud af, at klinikere er interesserede i at opnå ekspertise i en række psykoterapeutiske teknikker.
På trods af interessen for en eklektisk tilgang til psykoterapi, er klinikere ikke interesserede i helt at erstatte deres foretrukne terapeutiske modalitet. De foretrækker snarere at bringe elementer fra andre psykoterapier ind, som kan gavne deres patienter yderligere. Som følge heraf er der behov for forskning, der undersøger, om kortere fokuserede psykoterapimoduler kan imødekomme behovene for personlig behandling, samtidig med at de opfylder klinikernes praktiske behov, for at forbedre virkningerne af psykoterapier i klinisk praksis.
Oplysninger:
Dr Gibbons er lektor i psykologi, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Forfatteren rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Society of Clinical Psychology. Psykologiske behandlinger. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Tilgået 24. maj 2018.
2. Chambless DL, Hollon SD. Definition af empirisk understøttede terapier. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.
3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Tilgået 24. maj 2018.
4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Kognitiv terapi vs medicinering i behandlingen af moderat til svær depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62;62:409-416.
5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitiv terapi og forebyggelse af depression. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.
6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effektivitet af kognitiv terapi for depression i et kommunalt mentalt sundhedscenter: en benchmarking-undersøgelse. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.
7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.
8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Forebyggelse af tilbagefald efter kognitiv terapi vs. medicinering ved moderat til svær depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.
9. Fonagy P. Effektiviteten af psykodynamisk psykoterapi: en opdatering. World Psychiatry. 2015;14:137-150.
10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psykodynamisk psykoterapi og clomipramin i behandlingen af svær depression. Psychiatr Serv. 2002;53;53:585-590.
11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Kombination af psykoterapi og antidepressiva i behandlingen af depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.
12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg med langvarig psykoanalytisk psykoterapi til behandling af behandlingsresistent depression: Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.
13. Chambless DL, Hollon SD. Behandlingsvaliditet for interventionsundersøgelser. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.
14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. Effekten af kognitiv adfærdsterapi og psykodynamisk terapi i den ambulante behandling af svær depression: et randomiseret klinisk forsøg. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.
15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Sammenlignende effektivitet af kognitive og dynamiske terapier for større depressiv lidelse i en kommunal mental sundhedssituation: undersøgelsesprotokol for et randomiseret non-inferiority forsøg. BMC Psychol. 2014;2:47.
16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Sammenlignende effektivitet af kognitive og dynamiske terapier for større depressiv lidelse i en kommunal mental sundhedsindstilling: Et randomiseret klinisk non-inferioritetsforsøg. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.
17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. Det personaliserede fordelindeks: Oversættelse af forskning om forudsigelse til individualiserede behandlingsanbefalinger. PLoS One. 2014;9:e83875.
18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Forudsigelse af respons på medicin og kognitiv terapi i forbindelse med behandling af moderat til svær depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.