Ingen tvivl har JGIM-læsere hørt en kliniker udbryde efter at have deltaget i en kode eller været vidne til en genoplivet patients lidelser: “Jeg burde have DNR tatoveret på brystet!” For de personer, der har et stærkt ønske om ikke at blive genoplivet, er ideen med tatoveringen tiltalende. En tatovering indebærer i sagens natur en præference mod genoplivning, der er så stærk, at personen har ætset billedet ind på sin krop. Tatoveringen er uadskillelig fra kroppen. I modsætning til DNR-papirer (Do Not Resuscitate) eller medicinalarmbånd kan den ikke forlægges, let fjernes eller gå tabt. Det er usandsynligt, at redningsfolk ikke vil savne at se en DNR-tatovering på brystet, før de forsøger genoplivning.

I det omfang, vi bør finde måder at respektere personers dybfølte præferencer for ikke at blive genoplivet på, er vi enige i følelsen, om end ikke i metoden. Klinikere er moralsk og juridisk forpligtede til at respektere patienters præferencer for at give afkald på livsforlængende behandling.1 Begrebet tatovering stammer til dels fra frygten for, at sådanne valg ikke vil blive respekteret. Denne frygt har et grundlag i virkeligheden – i undersøgelsen SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) forstod lægerne kun 46 % af indlagte, alvorligt syge patienters præferencer for at give afkald på hjertelungeredning (CPR).2 I kvalitative interviews beskrev akutlæger den følelsesmæssige og moralske nød forårsaget af at genoplive en patient, blot for senere at erfare, at patienten havde et juridisk, underskrevet Do Not Resuscitate-dokument, som ikke var tilgængeligt i skadestuen.3

Det er intuitivt tiltalende at tatovere DNR på brystet, men det er fejlbehæftet som politik. Akuthjælpere og klinikere i sundhedsvæsenet er ikke forpligtede til at respektere en DNR-tatovering. For en lydhør patient, som i historien af Cooper og Aronowitz i dette nummer af JGIM4 , bør en tatovering fremkalde en samtale om patientens mål, værdier og præferencer. For en patient, der ikke reagerer, kan en tatovering få akuthjælpere til at søge efter et juridisk bindende dokument, f.eks. en POLST-ordre (Physicians Order for Life Sustaining Treatment) eller en lokalt godkendt præhospital DNR-ordre – hvis der er tid til det. Men i tilfælde af et hjertelungesvigt bør den reagerende nødbehandler eller kliniker i mangel af en sådan officiel dokumentation fortsætte med genoplivningsforsøg.

Den person, der får en tatovering, kan ved at indprinte bogstaverne DNR på sin krop ønske at øge sikkerheden for, at hans beslutning vil blive respekteret. Paradoksalt nok kan en sådan tatovering imidlertid forværre usikkerheden hos nødhjælperne på et kritisk tidspunkt. Der er en grund til, at der findes lovfæstede formularer som POLST-formularen: de giver sikkerhed for de redningsfolk, der skal træffe beslutning om at forsøge eller afstå fra forsøg på genoplivning. En DNR-tatovering kan imidlertid skabe forvirring netop i det øjeblik, hvor der er behov for sikkerhed. For det første kan dens betydning være tvetydig. Den nødstedte hjælper kan undre sig: Står bogstaverne for “Do Not Resuscitate” (ikke genoplive)? Eller Department of Natural Resources? Eller er det nogens initialer? For det andet er tatoveringen måske ikke et resultat af en velovervejet beslutning om at afstå fra genoplivning. Fejl i fortolkningen kan have konsekvenser for liv og død. Tatoveringen i den sag, der blev præsenteret af Cooper og Aronowitz, var resultatet af en dårligt udtænkt drukleg, ikke et udtryk for en dybtfølt overbevisning. Patientens præferencer var faktisk for forsøg på genoplivning. For det tredje skal en DNR-ordre være juridisk anerkendt for at give en juridisk sikker havn for de førstehjælpere, der gennemfører den. I dette tilfælde kunne beredskabspersonalet, hvis de havde nægtet genoplivning, være juridisk ansvarlige for en fejlagtig fortolkning af tatoveringen.

Finalt skal DNR-ordrer, ligesom alle medicinske ordrer, være reversible. Hvis patienterne er permanent bundet til præferencer, der er udtrykt på et tidspunkt, kan de være tilbageholdende med at udtrykke nogen interesse i at afstå fra indgreb. Undersøgelser dokumenterer, at en betydelig procentdel af patienterne ændrer mening med hensyn til præferencer for forsøg på genoplivning.5 Omstændighederne ændrer sig, og litteraturen tyder på, at folk undervurderer deres muligheder for tilpasning til sygdom og handicap.6 Det er forholdsvis ligetil og gratis at ændre en POLST-formular eller fjerne et DNR-armbånd. At fjerne en tatovering er derimod en dyr og tidskrævende proces. Et opkald til en klinik i San Francisco, der fjerner tatoveringer, viser, at laserfjernelse af en tatovering af den størrelse, der er vist på billedet af Cooper og Aronowitz, ville koste i størrelsesordenen 150 dollars pr. session, med et gennemsnit på 8-10 sessioner pr. tatovering, til en samlet pris på ca. 1.500 dollars.

Hvad kan vi lære af DNR-billedet i dette tilfælde? Flere ting. For det første er DNR-tatoveringer og andre former for ikke-juridisk bindende forhåndsdirektiver ikke til at stole på. For det andet er der for de personer, der har stærke præferencer mod genoplivning, behov for en form for juridisk bindende dokumentation, som er uadskillelig fra kroppen. Tolv stater, herunder Californien og New York, anerkender POLST-formularen som juridisk bindende ordrer om at give afkald på genoplivning og andre genoplivningsforanstaltninger. Disse ordrer gælder under alle omstændigheder, herunder uden for hospitalet, på plejehjem med færdigheder, på klinikker og på hospitaler. Lokale jurisdiktioner kan have deres egne DNR-formularer, som er juridisk anerkendte. For at løse problemet med POLST-ordrer, der ikke er tilgængelige for beredskabsmedarbejdere og klinikere, har Oregon oprettet et register, så beredskabsmedarbejdere og klinikere, når den fysiske formular ikke kan findes, har telefonisk adgang til POLST-oplysninger 24 timer i døgnet.7 I tilfælde af et hjertelungestop skal førstehjælpere imidlertid straks koncentrere sig om genoplivningsindsatser, medmindre der er utvetydige beviser for, at patienten ikke ønsker genoplivning. Hvis man tager sig tid til at undersøge, om patienten har en POLST-ordre i registeret, kan det mindske sandsynligheden for en vellykket genoplivning. Det er passende, at den stat, hvor POLST-formularen har sin oprindelse, skal føre an i den næste bølge af innovation med hensyn til at beskytte individers autonome valg om at give afkald på livsforlængende indgreb.