DISCUSSION
Men selv om den første vellykkede EKG blev udført af Khawaja og Goldmann og Kozarek i 1983, var det Beckingham et al. der i en omfattende gennemgang rapporterede om endoskopisk drænage af pseudocyster i 1997. De konkluderede, at EKG giver en minimalt invasiv tilgang til behandling af pseudocyster med lignende succes og recidivrate sammenlignet med kirurgisk drænage sammen med lavere morbiditet i forbindelse med proceduren/anæstesi. De fandt, at pseudocyster med en vægtykkelse <1 cm, der buler ud i maven/duodenum, og dem, der kommunikerer med hovedpancreasgangene, var egnede til endoskopisk behandling.
Mange patienter havde pseudocyster sekundært til kronisk pancreatitis. En head-to-head sammenligning af endoskopisk versus kirurgisk drænage af pseudocyster sekundært til kronisk pancreatitis er vanskelig, da kanalforandringerne hos disse patienter også kan nødvendiggøre behandling sammen med pseudocysten. Den kirurgiske behandling anses for at være bedre og mere definitiv end den endoskopiske behandling med hensyn til smertelindring og recidivfrekvens hos sådanne patienter. Den nyere behandling af pancreatiske pseudocyster er afhængig af at skelne akut fra kronisk pancreatitis og tilknyttede kanalanomalier. Derfor sammenlignede vi patienter med akutte pseudocyster i nærheden af maven eller tolvfingertarmen, som var modtagelige for begge typer drænage, da kanalen ofte er normal i denne gruppe af patienter.
Metaanalysen, der sammenligner resultaterne af endoskopisk med kirurgisk drænage for pseudocyster, omfattede indtil videre kun fem offentliggjorte undersøgelser. Af disse er tre retrospektive og to prospektive undersøgelser. Alle undtagen en undersøgelse af Melman et al. viste sammenlignelige resultater ved kirurgisk og endoskopisk cystedrænage. Selv om denne analyse anbefaler endoskopisk drænage som førstevalg ved pseudocyster, havde mere end halvdelen af patienterne en kronisk pseudocyst. I vores serie gennemgik flere patienter endoskopisk drænage sammenlignet med kirurgisk drænage (~2:1) svarende til mange af de andre rapporterede serier.
I modsætning til undersøgelsen af Varadarajulu et al. hvor flere patienter havde pseudocyst i forbindelse med kronisk pancreatitis, inkluderede vi patienter med akut pseudocyst alene. Patienterne i det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) havde brug for endoskopisk retrograd pancreatografi før interventionen til behandling af strukturelle ændringer i pancreasgangen som følge af kronisk pancreatitis. I vores undersøgelse foretog vi ikke pancreatogram eller pancreasstenting, da vi havde udelukket patienter med pseudocyster, der komplicerede kronisk pancreatitis.
Det er vigtigt at bemærke, at patienterne i den kirurgiske gruppe havde en signifikant større pseudocyst med en højere forekomst af nekrotisk debris inden for cysten og forhøjet leukocyttal. Ikke desto mindre var dræningen vellykket hos alle patienterne med begivenhedsløs helbredelse og uden nogen stigning i komplikationsraten. Cystogastrostomi blev oprindeligt udført ved hjælp af en åben metode; i de seneste tilfælde blev der imidlertid anvendt laparoskopisk tilgang med ~10 % samlede komplikationsrate, hvilket tyder på, at kirurgisk drænage er en sikker mulighed. Johnson et al. fandt også, at endoskopisk drænage kunne sammenlignes med kirurgisk drænage i deres retrospektive analyse til behandling af pseudocyster. Halvdelen af deres patienter havde imidlertid kronisk pancreatitis, og mere end 50 % af patienterne gennemgik andre kirurgiske procedurer end pseudocystedrænage.
Der var ingen statistisk signifikant forskel i teknisk succes og vellykkede dræn mellem de to grupper i vores undersøgelse, men den samlede succes var signifikant højere i den kirurgiske gruppe (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Der var fire tilfælde af teknisk fiasko i EKG-gruppen (3 maveperforeringer og 1 tilfælde af glidet guide wire). Evalueringen af de patienter, der havde teknisk fiasko, afslørede, at to pseudocyster var placeret i pancreashaleregionen, og de to andre havde et mindre fremtrædende endoskopisk indtryk. Endoskopisk ultralydsundersøgelse til styring af punktering og drænage, som ikke blev anvendt i de fleste tilfælde i vores undersøgelse, kunne faktisk forbedre succesen i sådanne situationer. Alle patienter med teknisk fiasko gennemgik øjeblikkelig kirurgisk indgreb og havde en begivenhedsløs helbredelse, hvilket indikerer, at kirurgi bør iværksættes så tidligt som muligt i sådanne situationer.
I en anden sammenlignende analyse af pseudocystedrænage rapporterede Sandulescu et al. en succesrate på 77 % (10/13) ved anvendelse af endoskopisk teknik. Blødning på punkturstedet, tyk pseudocystevæg og tykt indhold var årsagerne til fiasko hos de resterende tre patienter.
Ufyldestgørende drænage kan tilskrives tilstedeværelsen af nekrotisk affald, utilstrækkelig cystogastrostomy-åbning, glidning af stents og tilstedeværelsen af flere lokaliseringer. I vores serie var den vigtigste årsag til mislykket endoskopisk drænage tilstedeværelsen af nekrose. Fire patienter, der udviklede sepsis på grund af utilstrækkelig drænage, havde tegn på nekrotiske rester på præoperativ billeddannelse. To af dem gennemgik kirurgisk drænage, mens de to andre kunne håndteres med perkutan drænage af samlingen. Komplikationer efter endoskopisk drænage kan være livstruende, hvis de ikke håndteres hensigtsmæssigt. Brugen af en selvudvidende metalstent kan yderligere mindske forekomsten af denne komplikation. Selv om dette er et tvivlsspørgsmål, tyder den nylige metaanalyse på, at der ikke er nogen forskel i effektiviteten af plast- og metalstents til transmural drænage af væskeansamlinger i pancreas.
I den eneste RCT, der til dato foreligger, var hospitalsopholdet betydeligt kortere i den endoskopiske gruppe, hvilket står i modsætning til vores observation, hvor patienterne blev opholdt på hospitalet efter EKG i længere tid, da mange af dem var fra fjerntliggende områder.
Cystens placering mod halen og fravær af endoskopisk aftryk er prædiktorerne for teknisk fiasko, mens tilstedeværelsen af nekrose er den vigtigste prædiktor for manglende vellykket drænage i vores undersøgelse. Ved håndtering af psuedocyster med ovennævnte karakteristika bør man have en lav tærskel for kirurgisk drænage. Behovet for yderligere procedurer såsom cholecystectomi og pseduoaneurisme, der kræver kirurgisk indgreb, er andre mulige indikationer for kirurgisk drænage.
Der er nogle få begrænsninger ved denne undersøgelse. For det første, da der er tale om en retrospektiv analyse af en prospektiv vedligeholdt database, kan der være et element af selektionsbias. For det andet blev MRI udført i den sidste halvdel af undersøgelsen. Dette kunne have påvirket fejlprocenterne for EKG, selv om to ud af fire patienter med fejlslagen drænage havde MRI før proceduren. Den transmurale rute for drænage alene blev anvendt i begge teknikker, hvorved enhver form for bias blev undgået.
Trods disse ulemper antager vi, at undersøgelsen er meget nyttig. Ved gennemgang af litteraturen er det den første undersøgelse, som sammenligner drænage af patienter med akut pseudocyst alene.