Vigtige anatomiske strukturer og landemærker

Ved laparoskopisk inguinalhernieoperation er det vigtigt at genkende følgende vigtige strukturer i bughulen: den mediane navlefold, den mediale navlefold, den laterale navlefold, Hesselbachs trekant, den indre inguinalring og femoralringen. Disse strukturer er de pejlemærker, der gør det muligt at stille en korrekt diagnose og udføre præcise operationer (figur 8). Andre anatomiske strukturer i det ekstraperitoneale rum, som skal genkendes, er bl.a. pubissymfysen, Cooper’s ligament, corona mortis, de inferior epigastriske kar, vas deferens/det runde ligament i uterus, testikelkarrene, iliopubic tractus, den farlige trekant (undergangens trekant) og smertens trekant (Figur 9).

Bilateralt inguinalområde under laparoskopi.

Vigtige anatomiske landemærker i det ekstraperitoneale rum.

Symphysis pubica er det første eksponerede anatomiske landmærke ved adskillelse af Retzius-rummet og er den mediale referencelinje ved placering af net.

Cooper’s ligament (også kendt som det pectineale ligament) er lettere at identificere, fordi det er hvidt, skinnende og sejt senevæv. Det er en forlængelse af det lacunære ligament, der løber infero-lateralt langs pectineallinjen og fæstner sig til pectineallinjen. Coopers ligament er en struktur, der kan holde et net og stifter.

Et eller flere anastomotiske kar mellem de inferior epigastriske eller de eksterne iliackar og de obturatoriske arterier eller vener, nemlig corona mortis, kan visualiseres på stedet 5 cm fra pubissymphysen, der buer over Coopers ligament (Figur 10). Corona mortis omfatter arterier og vener, hvoraf de fleste bevæger sig alene og forlader bækkenhulen via obturatorkanalen. Under operationen kan der forekomme betydelig blødning, og det kan være vanskeligt at opnå hæmostase, hvis corona mortis-karrene ved et uheld bliver skåret over, fordi de kan trække sig tilbage i obturatorkanalen. Derfor er corona mortis kendt som “dødens krone” for at minde kirurger om, at de skal være opmærksomme under et indgreb som f.eks. en separation og fiksering på Kobbers ligament.

Separation fortsætter lateralt langs Cooper’s ligament og den mørkeblå vena iliacalis externa; den hvide, elastiske, pulserende arteria iliacalis externa kan ses efter at have passeret corona mortis. De lidt tynde arterier og vener epigastriske arterier og vener inferior kan ses øverst på de ydre iliacalkar. De fleste af de inferior epigastriske arterier er forgreninger af de ydre arterier eller vener iliacus. Den nedre epigastriske arterie inferior løber normalt sammen med to vener langs bagsiden af rectus abdominis-musklen i retning af navlen. Det er meget vigtigt at identificere de nedre epigastriske kar, før der gives adgang til Bogros-rummet. Adskillelse mellem de inferior epigastriske kar og den dybe transversale abdominale fascie er den eneste metode til korrekt at få adgang til Bogros-rummet (figur 11). Ellers er det let at beskadige de inferior epigastriske kar ved et uheld eller at gennembore peritoneum, hvilket kan give problemer under udførelsen af laparoskopisk kirurgi eller endog kræve konvertering til åben kirurgi.

Korrekt adgang til Bogros-rummet.

Ved laparoskopisk inguinalbrokreparation henviser den farlige trekant (the triangle of doom) til et trekantet område, der er afgrænset af vas deferens, testikelkarrene og peritonealfolden. Inden for dette områdes grænser finder man den ydre arterie og vene iliacus. Separation i dette område er risikabelt i forbindelse med en ekstern iliacal vaskulær misdannelse eller aneurisme.

Smertens trekant er et trekantet område, der ligger lateralt i forhold til den farlige trekant og er afgrænset af den iliopubiske tractus iliopubicus, testikelkarrene og den peritoneale fold. Dette område fra lateralt til medial omfatter den laterale femorale kutane nerve, den femorale gren af nerven genitofemoral og nerven femoral, som løber på overfladen af psoasmusklen og iliacusmusklen. De fleste af disse nerver passerer gennem den dybe overflade af det iliopubiske tractus iliopubicus for at innervere det tilsvarende område af perineum og låret (Figur 12). Nervus femoralis ligger 6 cm over ligament inguinal og kan ikke let blive skadet, fordi den er dækket af psoasmusklen. Den laterale femorale cutaneus nerven løber lige under fascia iliacalis og går ind i låret i det 1- til 4 cm brede område infero-medialt for den anteriore superior iliacal rygsøjle under tractus iliopubicus. Ved separation af Bogros-rummet er det en af de mest effektive metoder til at reducere forekomsten af postoperative kroniske neuropatiske smerter at undgå at gennembore fascia iliacalis og blotlægge nerverne. Kliniske data har vist, at den laterale femorale cutaneus og den femorale gren af den genitofemorale nerve er hyppigst beskadiget. Mindre skader kan resultere i unormal fornemmelse i det område, der innerveres af disse nerver. Sådanne symptomer kan forsvinde spontant i løbet af 2-4 uger. Disse ovennævnte nerver kan imidlertid blive alvorligt beskadiget eller klemt ved separation eller fiksering eller ved blødningskontrol, hvilket kan medføre unormal fornemmelse i det nerveinnerverede område, især kroniske neuropatiske smerter, og kan endda medføre motoriske forstyrrelser i underekstremiteten. Det er yderst vanskeligt at håndtere eller forbedre disse symptomer.

Nervus cutaneus femoralis lateralis og nervus genitofemoralis.

Det iliopubiske tractus iliopubicus er en fortykket senestruktur i den tværgående abdominale fascie, der forbinder den forreste øverste iliakal rygsøjle og skambenet og går parallelt med ligamentum inguinal (Figur 13). Den buer sig medialt hen over femurkarrenes forside for at sætte sig ind via et bredt fæste på skambenet og Cooper’s ligament. Det iliopubiske tractus iliopubicus er den ydre grænse for smertetrekanten. Den laterale del af et net skal fastgøres på et sted lige over niveauet for det iliopubiske tractus iliopubicus. Det hvide iliopubiske tractus kan ses ved den nederste kant af en direkte brokring eller under en indre inguinalring. Graden af udvikling af den iliopubiske kanal kan dog variere individuelt; den iliopubiske kanal i andre områder er måske ikke let at genkende under laparoskopet. Den enkleste metode til at identificere det iliopubiske tractus iliopubicus er at røre ved og trykke på hæftehovedets fremskudte punkt på kropsoverfladen, når der anvendes en hæftemaskine til at hæfte den laterale del af et net; fornemmelsen af hæftehovedet indikerer, at hæftehovedet er placeret over det iliopubiske tractus iliopubicus. Ellers er hæftehovedet sandsynligvis placeret under det iliopubiske tractus iliopubicus, og hæftningen kan forårsage nerveskader.

Repræsentation af det højre Cooper-ligament, det iliopubiske tractus iliopubicus og det inguinal ligament.

Der kan kun ske en fuldstændig frilæggelse af vas deferens/det runde ligament i uterus og testikelblodkarrene, når den indre spermatiske fascia incideres og brokkesækken eller peritonealfolden separeres i cefaladgående retning.