Til redaktøren:

Det kontraintuitive spørgsmål om sammenhængen mellem hyperoxæmi og øget dødelighed er ofte blevet rejst i de sidste 10 år. Austin og kollegers randomiserede kontrollerede forsøg i 2010 var det første studie, der påviste en overdødelighed ved en kort eksponering for liberal brug af ilt hos patienter med akut respirationssvigt (1). Resultaterne af den nyligt offentliggjorte metaanalyse af Chu og kolleger, som omfattede 16 037 patienter fra 25 randomiserede kontrollerede undersøgelser, var overbevisende. Forfatterne viste en øget dødelighed hos akut syge patienter, når der blev givet liberalt med ilt (iltmætning målt ved pulsoximetri >94-96 %) (2). I denne metaanalyse blev der fundet et dosis-effekt-forhold for ilttoksicitet (2). Selv om toksiciteten af alvorlig hyperoxæmi på intensivafdelingen er veletableret (3), er virkningen af moderat hyperoxæmi uklar.

I en nylig undersøgelse, der blev offentliggjort i Journal, viste Palmer og kolleger, at selv moderat hyperoxæmi (defineret som PaO2 >100 mm Hg) var forbundet med øget dødelighed hos intensivpatienter (4). Det er interessant, at 77,5 % og 90,6 % af de patienter, der indgik i denne undersøgelse, blev udsat for hyperoxæmi efter henholdsvis 1 og 7 dage på intensivafdelingen. Forfatterne kunne ikke finde en dosis-effekt-sammenhæng for ilt og dødelighed, men de fandt en sammenhæng mellem varigheden af hyperoxæmi-eksponeringen og dødeligheden. I den population, der blev evalueret i undersøgelsen af Palmer og kolleger (4), var intervallet for PaO2 imidlertid uklart, fordi der ikke blev givet data om middelværdi, median eller interkvartilinterval for PaO2-værdierne. Hvis intervallet af PaO2-værdier er for snævert, kan der ikke etableres nogen dosis-effekt-relation. Det er faktisk muligt, at meget høje PaO2-værdier er sjældne på centre i Det Forenede Kongerige, fordi praktiserende læger i Det Forenede Kongerige er særligt opmærksomme på potentiel ilttoksicitet. Det er også uklart, om den parameter, der blev anvendt til at definere hyperoxæmi (“hyperoxæmidosis”), var optimal. Helmerhorst og kolleger påviste, at definitionen af hyperoxæmi (første PaO2, værste værdi, middelværdi, areal under kurven, i løbet af 24 timer eller i løbet af hele ICU-opholdet) havde stor indflydelse på virkningen på resultatet (3). Helmerhorst og kollegers undersøgelse gav overbevisende data om, at moderat (gennemsnitlig PaO2 mellem 120 og 200 mm Hg hos 15 % af patienterne) og alvorlig eksponering for hyperoxæmi (gennemsnitlig PaO2 >200 mm Hg hos 1 % af patienterne) var forbundet med øget dødelighed hos ICU-patienter (3). I Helmerhorst-undersøgelsen blev der påvist både dosis-respons- og tids-respons-sammenhænge mellem hyperoxæmi og resultater (varighed af mekanisk ventilation samt ICU- og hospitalsdødelighed).

Paracelsus skrev i 1538: “Alle ting er gift, og intet er uden gift, kun dosen gør giften” (5). Dosis- og tidsforholdet for ilttoksicitet er ikke overraskende, da ilttoksicitetens fysiologi formidles af giftige metabolitter af ilt, reaktive oxygenarter eller frie radikaler.

Produktionen af reaktive oxygenarter er dosisafhængig. Takket være forskellige beskyttelsesmekanismer mod frie radikaler, herunder enzymatiske (superoxiddismutase, katalase og glutathionperoxidase) og ikke-enzymatiske (A-, C- og E-vitamin osv.) antioxidanter, kan virkningerne af frie radikaler reduceres. “Hele vores krop er en antioxidantmaskine”, der er tilpasset en gradvis stigning i atmosfærens iltkoncentration (i løbet af 4 milliarder år) på op til 40 % i løbet af palæozoikum. Homo sapiens har i de sidste 300.000 år levet i en atmosfære med en iltkoncentration på 21 % (6). Kun Homo sapiens, der går på hospitaler, er udsat for ren ilt og hyperoxæmi, hvilket fører til øgede frie radikaler med systemiske virkninger (celle- og DNA-skader, mikrovaskulær vasokonstriktion, lungeskader osv.) Det er måske ikke etisk forsvarligt at fortsætte med at se bort fra ilttoksicitet i betragtning af den mængde data, der er til rådighed. Det er på tide, at hospitalerne endelig når målene med iltbehandling og giver den rette dosis ilt til behandling af hypoxæmi, til at undgå hyperoxæmi og til at vænne patienterne fra ilt.