D. Selvrapporterede somatiske fornemmelser

Den mest almindelige metode til måling af appetitlige fornemmelser er ved selvrapportering af forskellige somatiske fornemmelser på åbne spørgeskemaer eller vurderingsskalaer. Spørgsmål om niveauet af sult, mæthed, lyst til at spise og mængden, der kunne spises, er meget udbredt, men yderligere spørgsmål om tørst og lyst til at spise mere specifikke produkter såsom søde, salte eller fede varer er ikke ualmindelige. Selv om der er blevet offentliggjort en vis støtte til validiteten af denne fremgangsmåde (63), udelukker manglen på en guldstandard en egentlig test af denne metode. Et af problemerne med denne metode ligger i den manglende klarhed i de stillede spørgsmål, og hvad de rapporterer at måle.

Open ended spørgeskemaer viser, at undersøgelsesdeltagerne oplever en bred vifte af fornemmelser, som de kollektivt betegner som sult. Disse omfatter fornemmelser, der er direkte relateret til maven (f.eks. knurren, smerter) eller hovedet (hovedpine, svimmelhed, svimmelhed, koncentrationstab), mere generaliserede fornemmelser (f.eks. svaghed, angst, kvalme) og tilskrivninger til andre sensoriske systemer såsom dem, der er relateret til væskebalancen (f.eks. tørst, mundtørhed, mundvanding) (64, 65). Uanset om der er reelle interindividuelle forskelle i de oplevede fornemmelser eller blot en mangel på et fælles leksikon, er det ikke klart, hvilken indsigt spørgsmålene giver uden at træne undersøgelsesdeltagerne i at rapportere resultater, uden at træne dem i at rapportere resultater. Hvis den tidligere nævnte litteraturgennemgang er korrekt, ville man være nødt til at konkludere, at appetitlige fornemmelser enten bidrager lidt til indtagelsesadfærd, eller fornemmelserne er vigtige determinanter, men måles ikke tilstrækkeligt.

Problemet er lige så komplekst med tørst. Rapporter i forbindelse med dehydrering omfatter orale fornemmelser (f.eks. tør, kradsende mund og hals, sprukne, tørre læber) generelle symptomer (f.eks. træthed, irritabilitet), tilskrivninger til andre sensoriske systemer (f.eks. tab af appetit) og ikke-orale steder (f.eks. svimmelhed, svimmelhed, hovedpine) (66) (66). Især er der et almindeligt problem med at skelne mellem rapporter baseret på oral tørhed versus en mere specifik motivationstilstand (3, 67-69). I vores nylige udforskning af det leksikon, der er forbundet med denne fornemmelse, blev det tydeligt, at der ikke findes nogen lettilgængelig betegnelse for det modsatte af tørst. Efter at være blevet udfordret med dette, foreslog nogle personer udtrykket slukket, men det er ikke et udtryk, som deltagere, der dagligt føler følelsen, let anerkender, og det er uspecifikt. Dette rejser et andet problem: Selv om der kan være fysiologiske og teoretiske grunde til at spørge enkeltpersoner om forskellige fornemmelser, er det ikke klart, at deltagerne i undersøgelsen skelner mellem dem, som forskerne forventer. F.eks. hævdes det ofte, at sult og mæthed ikke blot er modsatte poler på et enkelt kontinuum, men at de faktisk har forskellige fysiologiske reguleringssystemer. De kan således variere uafhængigt af hinanden efter indtagelse af en bestemt mad eller drikkevare. Utrænede undersøgelsesdeltagere er imidlertid muligvis ikke så diskriminerende og kan faktisk være bekymrede for ikke at blive betragtet som samvittighedsfulde, hvis deres svar på de to spørgsmål ikke samvarierer på en intuitiv måde. I et nyligt 8 ugers cross-over designfodringsforsøg med obligatorisk indtagelse af forskellige drikkevarer, der kan forventes at påvirke de systemer, der underbetjener sult og mæthed, forskelligt, blev deltagerne bedt om at afgive timerapporter om disse fornemmelser. Deltagerne omfattede 34 vægtstabile mænd og kvinder, 18-40 år gamle, med et BMI på enten 18-23 (N=15) eller 27-35 (N=19). Svarene for personer, der blev testet på tre tidspunkter, baseline uge 6 og uge 8, er vist i figur 5. Det er tydeligt, at disse vurderinger er spejlbilleder af hinanden, og at de to spørgsmål ikke gav nogen unikke oplysninger. Dette fremgår også af andet arbejde (70).

Middelværdien af sult (stigende fra den nederste x-akse) og mæthed (faldende fra den øverste x-akse) fra 34 raske voksne ved baseline og uge seks og otte af en intervention, der involverer frugt- og grøntsagsindtag. Vurderingerne blev indhentet på en 100 mm VAS mellem kl. 10:00 og 22:00.

Der mangler også klarhed fra undersøgernes side. I en nylig undersøgelse, der specifikt var designet til at undersøge strukturen af appetitlige fornemmelser, blev deltagerne spurgt, om det er muligt at være sulten og mæt på samme tid (34). Deltagerne indikerede, at dette var muligt, og gav kommentarer, der afspejlede dette synspunkt, som omfattede udsagn om, hvordan kedsomhed kan få dem til at spise, hvorfor de var noget sultne, men stadig føler sig relativt mætte, eller at de kan have lyst til noget, hvilket indikerer, at de har et vist niveau af sult, men at de også føler sig mætte. Disse eksempler synes i højere grad at afspejle et ønske om at spise end sult, men anses alligevel af både deltagerne og forskerne for at afspejle sult. Dette kan være rimeligt, hvis sult defineres som en generel motivation for at spise, men hvorfor ville man så stille spørgsmål om lyst til at spise og sult?

Det sidste punkt rejser det bredere spørgsmål om analyser af appetitvurderinger. Som nævnt stilles der almindeligvis fire spørgsmål, selv om otte eller flere ikke sjældent er medtaget. Under alle omstændigheder bør ud fra et forskningsdesignperspektiv kun de fornemmelser, for hvilke der er angivet en a priori hypotese, medtages og analyseres. Hvis der ikke er nogen specifikke hypoteser, der testes, bør post-hoc-analyser omfatte en korrektion for at reducere sandsynligheden for en type 1-fejl. Dette er sjældent rapporteret og svage, men statistisk signifikante virkninger er noteret for ethvert af de mange stillede spørgsmål. Denne overtrædelse af almindelige statistiske principper har sandsynligvis ikke gavnet feltet.

Mest almindeligt opnås vurderinger i preload-undersøgelser, hvor undersøgelsesdeltagerne indtager en defineret portion af en fødevare, drik eller blanding af interesse, efterfulgt af selvrapportering af appetitlige fornemmelser i et tidsrum. Ofte præsenteres en ubegrænset mængde af en udfordringsfødevare, drik eller blanding et stykke tid efter preload for at bestemme den indtagne mængde. En model baseret på et sådant design er vist i figur 6. Abscissen er tiden, og ordinaten er sult- eller tørstfornemmelsen. Linjen “forbrugstærskel” angiver det følelsesniveau, over hvilket en person er tilstrækkeligt motiveret til at søge mad eller drikkevarer. Som det fremgår af det hypotetiske plot, aftager sulten/tørsten efter en spise/drikkeepisode. Størrelsen af faldet bestemmes af egenskaberne ved den indtagne mad eller drikkevare (f.eks. sensoriske, fysiske, næringsmæssige) og af forbrugerens karakteristika (f.eks. kognitiv tilstand, sundhedstilstand). Efter at have nået et lavpunkt begynder sult/tørstfornemmelserne at komme tilbage. Modellen forudsiger, at en funktion af omfanget af følelsesnedgangen efter en indtagelsesbegivenhed og reboundtiden vil bestemme, hvornår forbrugstærsklen igen er overskredet, og den næste spiseanledning vil begynde.

Theoretisk model for appetitlige ændringer i et preload-paradigme.

Analyser af data genereret af preload-designs er baseret på hastigheds-, tids- og hændelsesindeks. Førstnævnte omfatter variabler som f.eks. ændringshastigheden af fornemmelse inden for en spisehændelse eller hastigheden af reboundfornemmelse. Ændringer inden for en indtagelsesbegivenhed har været i fokus for undersøgelser af mikrostrukturen af spisning (5, 71, 72) Nyere arbejde tyder på, at der kan være et genetisk grundlag for sådanne appetitive indekser (73). Tidsvariabler omfatter almindeligvis varigheden af en spise- eller drikkebegivenhed og inter-ingestive begivenhedsinterval (rebound-tid), mens eksempler på begivenhedsendepunkter er antallet af ingestive begivenheder og deres sammensætning.

Der er tre dynamiske aspekter af modellen. Den ene er den indledende indtagelsesbegivenhed (dvs. preload). Denne komponent har været i fokus for betydeligt arbejde på grund af beviser for, at portionsstørrelse er en afgørende faktor for den indtagne mængde (74, 75) og er steget, især med drikkevarer (76, 77), i samspil med forekomsten af fedme. På trods af stærke biologiske argumenter for et fokus på “måltidsstørrelse” (19, 20) foreslår vi imidlertid, at vægten på dette aspekt af modellen måske ikke er velbegrundet hos mennesker af to hovedårsager. For det første måler preload-undersøgelser efter deres udformning behandlingseffekter over et kort interval. Således undlader et sådant arbejde typisk at fange kompenserende kostreaktioner, der opstår senere på dagen eller over et længere interval. Der er dokumenteret en stærk, om end ikke perfekt, kompensation hos børn (78) og voksne (27). I et forsøg med børn blev der givet fødevarer på seks tidspunkter i løbet af dagen svarende til tre “måltider” og tre “snacks”. Variabilitetskoefficienten var meget høj ved hver spisehændelse, men markant reduceret, når den blev beregnet som gennemsnit over de seks tidspunkter. Således blev større spisehændelser efterfulgt af mindre spisehændelser og omvendt. Der blev anvendt et lignende design til undersøgelsen af voksne, bortset fra at deltagerne var fritlevende. Der blev observeret det samme mønster med høj varians ved hver enkelt spisehændelse, men markant reduktion i løbet af dagen, og alle korrelationer mellem på hinanden følgende spisehændelser var negative. Følgelig er energiindtaget ved et givet måltid, selv om det er højt, ikke forudsigeligt for energiindtaget over et længere tidsrum. For det andet ser måltidsstørrelsen ud til at spille en mindre ætiologisk rolle i forbindelse med forekomsten og prævalensen af overvægt/fedme tendenser. Data fra 1977-78 Nationwide Food Consumption Survey og 1994-1996 Continuing Survey of Intake by Individuals (CSFII) viser, at måltidsstørrelsen kun ændrede sig lidt i løbet af denne to årtier lange periode (79). Hos mænd var de gennemsnitlige ændringer i det selvrapporterede energiindtag til morgenmad, frokost og aftensmad henholdsvis 36kcal, 50kcal og -59kcal. For kvinderne var værdierne 26kcal, 31kcal og -74kcal. Derimod viser disse data, at mænd og kvinder øgede deres spisefrekvens med ca. 0,6 spisehændelser pr. dag. Denne yderligere indtagelsesbegivenhed var relativt energirigtig og bidrog med 241kcal til den 268kcal store stigning i energi hos mænd og 160kcal hos kvinder, som oplevede en stigning på 143kcal i løbet af undersøgelsesperioden. Selv om et bidrag fra portionsstørrelse ikke kan udelukkes, synes det større problem således at være spisefrekvensen (80-82). CSFII-dataene er nu mere end ti år gamle og kan undervurdere den nuværende spisefrekvens. Deltagerne i vores forsøg havde i gennemsnit 7,8 ± 0,4 og 7,6 ± 0,4 indtagelsesbegivenheder på henholdsvis hverdage og weekenddage.

Hvis modellen skitseret i figur 6 er korrekt, og måltidsstørrelsen ikke er den primære bidragyder til positiv energibalance, kan hastigheden af rebound-sult eller tørst være kritisk, da den kan bestemme spisefrekvensen. For at undersøge dynamikken i denne fase af modellen blev der foretaget to undersøgelser af litteraturen. Den ene undersøgte arbejde med fokus på sult og spisning, hvor en PubMed-søgning omfattede udtrykkene sult, måltid, appetit, preload og menneske og blev begrænset til artikler, der blev offentliggjort mellem 1995 og 2005. Artikler, der var baseret på kliniske populationer, og artikler, der ikke rapporterede appetitvurderinger over tid, blev udelukket. Denne ganske vist ikke omfattende, men sandsynligvis heller ikke skævvredne stikprøve omfattede 15 manuskripter. Papirer, der præsenterede data adskilt efter deltagerkarakteristika (f.eks. køn, BMI) eller testbetingelser (f.eks. forskellige svarformater, tidspunkt på dagen), blev inkluderet som separate (i alt 44) datasæt for at undersøge virkningerne af disse betingelser eller egenskaber. Datasættene var således ikke strengt uafhængige, og der blev ikke foretaget nogen formel metaanalyse, men kun en kritisk gennemgang af litteraturen. Der blev foretaget en parallel søgning på tørst og drikke med termerne: thirst, drink, beverage, beverage, fluid, appetite, preload og human (tørst, drikke, drikke, væske, appetit, preload og menneske). Dette gav kun 4 artikler og 8 datasæt. Mange af de artikler, der blev identificeret i søgningen, indeholdt ikke de rå tørstdata, og i modsætning til tilfældet med sult, fulgte testparadigmerne sjældent tørstfornemmelser uden en samtidig intervention som f.eks. hypertonisk saltvandsinfusion eller varmestress. Figur 7 er et scatterplot af sultintensitetsvurderingerne udtrykt som procent af responsskalaen over den tid, der er gået efter indtagelse af preload. Dataene beskrives bedst ved en lineær funktion (mindste kvadraters regressionslinje vises) (R2=0,64). Hældningen mellem på hinanden følgende tidspunkter var ikke forskellig. Funktionen var stort set uændret af emne- eller paradigmekarakteristika. Figur 8 viser, at funktionerne er påfaldende stabile på tværs af forskellige betingelser. Det skal understreges, at disse data er uddraget fra forskellige undersøgelser med varierende kontrol med stimuli, så panelet om preload-energiindholdet differentierer ikke energikilde, og panelet om makronæringsstoffer adskiller ikke madformer. Der er således unikke interaktionseffekter mulige, men konsistensen på tværs af de plottede betingelser tyder på, at dette er usandsynligt. De mere begrænsede resultater for tørst er vist i figur 9. De viser, at i fravær af en aktuel stress for hydreringssystemet ligner hældningerne af reboundfunktionerne dem for sult, men en stressfaktor kan øge hældningen. Figur 10 viser de funktioner, der repræsenterer de 5. og 95. percentiler af hældningerne for de forskellige datasæt vedrørende sult. Et vigtigt resultat er den manglende varians. Som følge heraf synes denne målemetode at mangle følsomhed. Hvis sultvurderinger opnås 120 minutter efter indtagelse af præbelastning, vil den forventede variabilitet kun være i størrelsesordenen 5 % af svarskalaen. Dette gør måling af behandlingseffekter vanskelig, men indikerer også, at rebound-sult, og sandsynligvis tørst, er meget pålidelig. Den gennemsnitlige hældning af den bedst tilpassede regressionslinje er 0,17±0,01.

Mindste kvadraters regressionslinje tilpasset et spredningsdiagram af sultvurderinger udtrykt som procent af skalaen, fra en litteratursøgning af undersøgelser offentliggjort mellem 1995 og 2005.

Læste kvadraters regressionslinje tilpasset til sultvurderinger udtrykt som procent af skalaen fra en litteratursøgning af undersøgelser offentliggjort mellem 1995 og 2005. Data er opdelt efter udvalgte testbetingelser.

Laveste kvadraters regressionslinje tilpasset et spredningsdiagram af tørstvurderinger udtrykt som procent af skalaen, fra en litteratursøgning af undersøgelser offentliggjort mellem 1995 og 2005.

Konsistensen af rebound-fornemmelsen ville antyde, at kendskab til fornemmelsesnadiret efter en indtagelsesbegivenhed, skulle muliggøre et rimeligt præcist skøn over det tidspunkt, hvor forbrugstærsklen vil blive overskredet, og den næste spisebegivenhed sandsynligvis vil starte. Der er visse beviser for dette fra nøje kontrollerede, laboratoriebaserede undersøgelser. Et eksempel er et forsøg, der undersøger de forskellige mæthedsvirkninger af makronæringsstofferne. Rangordenen af akutte reduktioner af sult efter isoenergetiske belastninger var protein > kulhydrat > fedt, og dette førte til den samme rangorden af forsinkelser til den næste spontane måltidsanmodning (83). Lignende resultater blev observeret med preloads, der varierede i fødevareform (dvs. hel frugt, frugtsovs og frugtsaft) (84). I begge tilfælde vendte sultvurderingerne tilbage til et konstant niveau før den næste spiseanmodning. Vi har for nylig analyseret dataene fra sidstnævnte undersøgelse for tørstvurderinger før indtagelse og finder også, at selvrapporteret tørst efter indtagelse af de tre fødevareformer nåede en fælles intensitet før den næste indtagelsesbegivenhed (upublicerede data), et fund, der også er rapporteret af andre (31). Det skal bemærkes, at i denne variation af undersøgelser med preload-design, dvs. hvor tidspunktet for udfordrings-“måltidet” bestemmes af deltageren snarere end pålagt af forskeren, afslører indtagelse ofte ikke behandlingseffekter på appetitten. I disse eksempler blev der ikke observeret nogen behandlingseffekter for indtagelse af et udfordringsmåltid på trods af forskelle i appetitvurderinger. Effekter på indtagelsen er mere tydelige, når udfordringen præsenteres, før den enkelte person har nået sin forbrugstærskel. Baseret på en uvildig undersøgelse af litteraturen over en 10-årig periode, hvor der primært blev anvendt design med fast indtag, rapporterede kun ca. 15 % imidlertid en stærk sammenhæng mellem appetitvurderinger og indtag (85-109). I betragtning af denne uoverensstemmelse og det nye i at udfordre enkeltpersoner til at spise, når de ikke ville gøre det af sig selv, er ekstrapolering af resultater fra forsøg med faste intervaller til adfærd hos fritlevende individer problematisk.

Sides disse problemer er det kompliceret at forudsige timingen af indtagelsesbegivenheder af det faktum, at forbrugstærsklen også er en dynamisk komponent i modellen. Almindelig erfaring viser, at den varierer under en lang række forhold som f.eks. eksponering for meget velsmagende fødevarer og drikkevarer eller forventet adgang til begrænset eller rigelig energi eller vand. Det er klart, at den også begrænses af adgangen til fødevarer. Faktisk er det på grund af sådanne påvirkninger blevet observeret, at fritlevende mennesker er blevet observeret at engagere sig i uhensigtsmæssige indtagelsesaktiviteter, defineret som forbrug, når de ikke er sultne eller tørstige eller ikke indtager, når disse fornemmelser er stærke, størstedelen af tiden (4, 33).

I vores seneste forsøg forsøg forsøgte vi at kvantificere bedre bidraget fra sult og tørst til at spise og drikke hos fritlevende personer. Deltagerne blev bedt om at svare på spørgsmål om disse fornemmelser samt spørgsmål om sandsynligheden for, at de ville spise eller drikke i den næste time i løbet af 2 dage (en hverdag og en weekenddag). Sidstnævnte spørgsmål havde til formål at indfange bidragene fra appetitlige og ikke-appetitlige påvirkninger på indtagelsesbeslutninger. Korrelationerne mellem selvrapporteret sult og sandsynligheden for at spise og mellem selvrapporteret tørst og sandsynligheden for at drikke blev beregnet for alle spise- og drikkebegivenheder, der ikke var blevet forudgået af andre indtagelsesbegivenheder i løbet af de foregående fire timer. Korrelationskoefficienterne for sult og spisning 4, 3, 2 og 1 time før spisehændelsen var 0,66, 0,60, 0,52 og 0,48, hvilket tyder på en faldende snarere end stigende indflydelse af sult i løbet af denne tid, og at sult samlet set tegnede sig for omkring en tredjedel af variansen i sandsynligheden for at spise. For tørst og sandsynligheden for at drikke var korrelationskoefficienterne 0,68, 0,50, 0,52 og 0,49. Der var således ikke nogen klar tendens over tid, og samlet set tegnede tørst sig også for omkring en tredjedel af variansen i sandsynligheden for at drikke. Samlet set er sult og tørst kun svage prædiktorer for henholdsvis energi- og væskeindtag (4, 31, 33, 110), da deres rolle i styringen af indtaget kan blive overskygget af miljømæssige påvirkninger (100, 111, 112). Dette kan især gælde for tørst hos personer, der er i risiko for dehydrering, såsom atleter (113) og ældre (114, 115) eller overhydrering, såsom patienter med endestadiet nyresygdom på hæmodialyse (116).

Givet manglen på et klart leksikon for appetitlige fornemmelser, begrænset sammenhæng mellem formodede homøostatiske fysiologiske processer og fornemmelsesrapporter og dårlig målefølsomhed, er det ikke overraskende, at de kun tilbyder svag forudsigelseskraft for fødeindtagelse. Hvorvidt disse observationer skyldes utilstrækkelig målemetodologi, en reel begrænsning af appetitive følelsers indflydelse på indtagelse eller begge dele, bør undersøges nærmere. Analyser med disse karakteristika ville ikke blive tolereret i mange andre discipliner (f.eks. ingeniørvidenskab, fysiologi, biokemi), hvor relationerne i vid udstrækning er deterministiske. Men som andre har bemærket, er indtagelsesadfærd probabilistisk (117), så de samme standarder er måske ikke realistiske. Dette retfærdiggør ikke de nuværende metoder, men tyder snarere på større måleudfordringer, og indtil disse er bedre imødekommet, er en meget forsigtig fortolkning af implikationerne af appetitlige fornemmelser berettiget.