DISCUSSION

Det første rapporterede tilfælde af et bilom blev rapporteret af Gould og Patel i 1979. De rapporterede om ekstrahepatisk galdeudsivning efter traume i højre øvre kvadrant af abdomen. Gallen ophobede sig i en indkapslet form. Selv om det oprindeligt blev beskrevet som en galdeansamling uden for leveren, er betegnelsen bilom blevet udvidet til at omfatte enhver sådan læsion, der kan være intrahepatisk, men anatomisk set uden for galdekanalen. De fleste bilomer er iatrogene og opstår efter transhepatisk kolangiografi, leverbiopsi, ERCP eller cholecystectomi. Bilom er også blevet anerkendt som følge af eksternt traume. Spontane bilomer er yderst sjældne, og de fleste opstår sekundært som følge af koledocholithiasis eller kolangiokarcinom. Sjældnere årsager er blevet rapporteret i forbindelse med seglcellesygdom eller som en komplikation af hepatisk infarkt og abscesdannelse. Så vidt vides er bilom, der opstår sekundært til primær malignitet i pancreas, ikke tidligere blevet rapporteret i litteraturen.

I takt med den fortsatte udvikling af diagnostiske teknikker er et stigende antal tilfælde blevet identificeret, men den nøjagtige mekanisme bag spontan bilomdannelse er stadig ukendt. Postulerede patogene mekanismer er Sphincter of Oddi-spasme, CBD-tumor eller kalkobstruktion, der resulterer i øget intraduktalt tryk, galdegangsnekrose og ruptur af galdegangen. Som følge af den relativt langsomt indsættende ductusobstruktion, der opstår i forbindelse med en pancreasneoplasme, er en sådan akut forhøjelse af galdetrykket usædvanlig (jf. indskudt CBD-sten). Bilomets størrelse og placering afhænger af årsagen til bruddet, placeringen og størrelsen af galdelækagen og absorptionen i peritoneum. De fleste bilomer er sekundære til CBD snarere end levergangsperforation.

Der er ingen forskel i incidensen mellem mænd og kvinder, men tilstanden findes hyppigere i det sjette til syvende årti af livet. Aldersprædominansen kan afspejle den underliggende ætiologiske faktor snarere end udviklingen af komplikationen. Præsentationen er uspecifik med abdominale smerter, som regel i højre øvre kvadrant (selv om der er dokumenteret nogle få rapporterede tilfælde af galdevandring til venstre subphreniske rum, hvilket har givet anledning til en overvægt af smerter i venstre side). Feber kan være ledsaget af gulsot og abdominal udspilning. Der er også blevet rapporteret om ekstreme tilfælde, der resulterer i galdeblærerødme (ascites). I vores tilfælde var der ingen anamnese på nyligt hepatobiliært indgreb (der var blevet foretaget en pancreasbiopsi 6 måneder før præsentationen, men der blev ikke set tegn på bilom ved intervalskanning). Der var klager over feber, stivhed, anoreksi og scleral icterus. Blodprøver kan vise neutrofil leukocytose, forhøjet CRP og obstruktiv leverfunktionstest. Blodkulturer kan vise gramnegativ bakteriæmi. Bilom kan påvises ved ultralyd, CT eller magnetisk resonansbilleddannelse. På trods af de avancerede billeddannelsesmetoder kan det være vanskeligt at skelne bilom fra store cystiske metastaser, serom, angiom eller lymfocele. Ultralyd er nyttig i denne situation, og den endelige diagnose stilles efter en røntgenvejledt aspiration. Når der er udtaget væske, er det obligatorisk at foretage mikrobiologisk test for at udelukke tilstedeværelsen af en sideløbende infektion. ERCP er særlig nyttig til diagnosticering af en aktiv lækage; dette kan også muliggøre et terapeutisk indgreb. En præcis lokalisering af bilomaet gør det muligt at foretage perkutan drænage, hvilket udelukker behovet for kirurgisk indgreb. Endoskopisk intervention omfatter sphincterotomi med stenudtrækning, hvis det er relevant, for at sænke det galdebærende tryk. Placering af en stent i mere distale læsioner er en mulighed, da dette reducerer trykgradienten ind i duodenum og letter fremadrettet strømning af galde. Dette afhjælper også obstruktion fra læsioner, der indsnævrer galdevejstræet. I vores tilfælde blev sidstnævnte fremgangsmåde anvendt til at overvinde obstruktionen forårsaget af den store pancreastumor.

Kirurgisk behandling er fortsat omstridt, men kan være nyttig i tilfælde af vedvarende lækage på trods af endoskopisk behandling. Målene er at standse abdominal forurening fra galde ved hjælp af peritoneal drænage, kirurgisk lukning af aktive lækager og T-tube-drænage.