Diskussion
Dette tilfælde repræsenterer en præsentation af klassisk udviklingspsykopatologi og meget typiske psykofarmakologiske udfordringer for børne- og ungdomspsykiateren. Børn med ADHD har en række andre symptomer, der skal behandles ud over uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Ud over forstyrrende adfærd syntes D. at kæmpe med angst og følelsesmæssig dysregulering karakteriseret ved lav frustrationstolerance, temperamentsudbrud og humørlabilitet (Biederman et al. 2012).
Deficient emotional self-regulation (DESR) i ADHD er et relativt nyligt undersøgt fænomen. Selv om det længe er beskrevet (Biederman et al. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg og Casey 2005), er det først for nylig blevet systematisk undersøgt. DESR er blevet beskrevet som 1) underskud i selvregulering af den fysiologiske ophidselse forårsaget af stærke følelser; 2) vanskeligheder med at hæmme uhensigtsmæssig adfærd som reaktion på enten positive eller negative følelser; 3) problemer med at refokusere opmærksomheden fra stærke følelser; og 4) desorganisering af koordineret adfærd som reaktion på følelsesmæssig aktivering. (Spencer et al. 2011). En operationel definition rapporteret af en forskningsgruppe var en samlet cut-off score på >180 men <210 på Angst/Depression-, Aggressions- og Opmærksomhedsskalaerne i CBCL (CBCL-DESR). I en nylig undersøgelse af 197 børn med og 224 børn uden ADHD havde 44 % af ADHD-børnene en positiv CBCL-DESR-profil sammenlignet med 2 % af kontrolbørnene (p<0,001). Det blev konstateret, at CBCL-DESR-profilen var forbundet med højere forekomst af forstyrrende adfærdsforstyrrelser og angst og større forringelser i følelsesmæssig og social funktion (Spencer et al. 2011).
En nyere undersøgelse af følelsesmæssig labilitet (EL) hos 1186 børn i alderen 6-18 år med ADHD af kombineret type og deres 1 827 søskende viste, at alvorlig følelsesmæssig labilitet var forbundet med mere alvorlige ADHD-kernesymptomer, primært hyperaktiv-impulsiv, og flere komorbide oppositionelle, affektive og stofbrugsforstyrrelser (Sobanski et al. 2010). EL blev beskrevet som et hyppigt problem og forbundet med større sværhedsgrad og mere komorbid psykopatologi.
D. syntes at have en profil af DESR. Der er kun udført lidt psykofarmakologisk forskning for at behandle dette aspekt af ADHD. DESR-symptomer reagerer ofte forskelligt på stimulanser afhængigt af det enkelte barn. Der kan være behov for andre interventioner og medicinering for at målrette følelsesmæssige dysreguleringssymptomer. Det er interessant, at D.s hyperaktivitet og uopmærksomhed blev forbedret med langtidsvirkende methylphenidat, men at han oplevede rebound senere på dagen. Reboundet kan have overlappet med eller blev forværret af hans angst og impulsivitet, som ikke blev afhjulpet af stimulansmidlet alene. Tilføjelse af guanfacin i relativt lave doser om aftenen syntes at være nyttigt for flere af hans DESR-symptomer, herunder impulsivitet, angst og indledende søvnløshed.
Renoverede neurobiologiske undersøgelser har lettet vores forståelse af de biologiske underliggende faktorer for ADHD (Arnsten 2009). I stigende grad er betydningen af den præfrontale cortex (PFC) i ADHD blevet beskrevet. PFC er afgørende for regulering af opmærksomhedsfunktionen samt for regulering af følelser og adfærd; disse regulerende funktioner beskrives ofte som eksekutive funktioner. Dyreforsøg giver data, der tyder på, at katekolaminvirkninger i PFC er af betydning for ADHD (Arnsten 2009). Medicin, der øger alfa-2-receptorstimulering, forbedrer PFC-funktionen; mens methylphenidat øger endogen noradrenalin og dopamin og indirekte forbedrer PFC-funktionen gennem alfa-2A- og D1-receptorvirkninger, virker guanfacin direkte på post-synaptiske alfa-2A-receptorer i PFC. (Arnsten 2009).
Guanfacin har vist sig at være effektivt til behandling af ADHD-kernesymptomer (Biederman et al. 2008), og guanfacin med forlænget frigivelse (Intuniv) er for nylig blevet godkendt af FDA til behandling af ADHD hos børn og unge (FDA 2009). Det har også vist sig at være gavnligt for angst hos børn og unge med traumatiske stressrelaterede symptomer (Connor et al. 2013). Guanfacin kan afhjælpe mangelfuld følelsesmæssig selvregulering ved at forbedre opmærksomheds- og kognitiv kontrol; dette kan have været den mekanisme, hvormed tilføjelsen af guanfacin var nyttig for D.
Et andet vigtigt spørgsmål i dette tilfælde er vanskelighederne med overholdelse af behandlingen, hvilket er et almindeligt problem i behandlingen af unge med ADHD. En nylig systematisk litteraturgennemgang om ophør af ADHD-medicinering rapporterede, at adhærens generelt var dårlig blandt patienter med ADHD. Langtidsvirkende formuleringer og amfetaminer var forbundet med længere behandlingsvarighed end korttidsvirkende formuleringer og methylphenidat (Gajra et al. 2014). Selv om bivirkninger blev rapporteret som den mest almindelige årsag til afbrydelse på tværs af undersøgelserne, var manglende symptomkontrol og doseringsubehageligheder de mest almindelige årsager i de oprindelige forskningsundersøgelser. Det er således ikke overraskende, at det først var, da D.s mor fandt en langtidsvirkende og bekvem doseringsskema, der resulterede i optimal adhærens.