DISKUSSION

Og selv om GrCT’er oprindeligt blev klassificeret som myoblastomer, viser nyere undersøgelser, at de er af neural oprindelse.(3,6) GrCT’er forekommer sjældent i ekstremiteterne. Ved vores litteratursøgning fandt vi i alt 56 publikationer om GrCT’er i de øvre og nedre ekstremiteter. Størstedelen af disse publikationer var case reports, og kun seks var case series-rapporter om tre eller flere patienter (tabel III).

Tabel III

Summary of case series on granular cell tumors (GrCTs) at the extremities.

GrCT’er findes almindeligvis hos kvindelige patienter i alderen 20-40 år. 6) Den sædvanlige præsentation er en asymptomatisk, langsomt voksende solitær masse. 2) I den foreliggende undersøgelse havde alle fem patienter lignende præsentationer bortset fra den patient, der blev diagnosticeret med en malign tumor. Maligne GrCT’er har en høj tilbøjelighed til metastase og recidiv med en mortalitetsrate på 40 %(3) Den maligne variant kan mistænkes ud fra den kliniske præsentation. I den foreliggende undersøgelse var følgende faktorer hos patienten i høj grad tegn på, at tumoren var malign: en tumor, der var (a) stor (> 5 cm), (b) dybt siddende ved de nedre ekstremiteter, og som (c) viste hurtig nylig vækst, lokalrecidiv og fjernmetastase; og at være af (d) en ældre aldersgruppe og (e) af kvindelig køn.(3,7) De almindelige steder for metastase er lunger, lymfeknuder og knogler.(6) Nogle få undersøgelser har rapporteret om maligne GrCT’er i ekstremiteterne, som almindeligvis involverer lårene.(5,6)

Den kan let stilles en diagnose af GrCT, da sådanne tumorer har karakteristiske histologiske træk.(2,3) Cellernes oprindelse og dens patogenese er dog stadig til debat. GrCT’er blev oprindeligt kaldt “granulærcellede myoblastomer”, da man mente, at tumorerne opstod fra tværstribede muskelceller(6).(6) Under mikroskopi ses tumorcellerne som store og polygonale eller runde i form, med vesikulære kerner og rigeligt eosinofilt granulært cytoplasma.(2) Cellerne er normalt adskilt af fine bånd af bindevæv(4) eller sklerotisk kollagent væv.(6) Det er muligt, at den overliggende hud undergår pseudoepitheliomatøs hyperplasi(4) I øjeblikket er hypotesen om, at tumorerne er neurale af oprindelse, almindeligt accepteret. De fleste GrCT’er er cytoplasmatisk og nukleært positive for S-100 og neuronspecifik enolase,(6) hvilket understøtter denne hypotese. GrCT’er er også stærkt positive for vimentin og CD68.(3,6) Tumorerne findes lejlighedsvis i nærheden af nerver.(4)

Fanburg-Smith-kriterierne er et nyttigt redskab til diagnosticering af maligne GrCT’er. Dets seks kendetegn for malignitet er vist i tabel II. I den foreliggende undersøgelse blev en patient diagnosticeret med et malignt GrCT. Patientens tumorprøve var tegn på spindelceller, vesikulære kerner med store nukleoler, pleomorfiske kerner og øget mitotisk aktivitet (> 2 mitoser pr. 10 hpf). Man skal dog være opmærksom på, at disse histologiske træk er subjektive og kan være patologafhængige. 5)

Det er en udfordring at skelne benigne GrCT’er fra maligne GrCT’er histologisk. Ofte er tumoren ikke godt omskrevet og kan præsentere sig med en tynd kapsel eller uden en kapsel. Mikroskopisk er den ofte dårligt indkapslet og groft infiltrerende (3,5). 3,5) Den findes normalt invaderende i de omkringliggende strukturer. I en sagserie af Thacker et al. indgår et tilfælde, hvor en tumor blev behandlet som en benign GrCT i henhold til de histologiske fund, men patienten præsenterede sig et år senere med lungemetastaser(4). 4) Diagnosen af en malign GrCT kræver således en vurdering af både kliniske fund og histologiske resultater.

Selv om det rapporterede omfang af kirurgisk excision for GrCT’er er varierende, anbefales en bred lokal excision, uanset om tumoren er benign eller malign, for at sikre negative marginer. For benigne og atypiske tumorer er en bred lokal excision kurativ(1). benigne læsioner recidiverer sjældent, medmindre resektionen var ufuldstændig(4). tumorer med høj risiko for malignitet kan behandles med adjuverende strålebehandling, hvilket normalt giver et godt resultat(5). Thacker et al rapporterede et tilfælde af et malignt GrCT, hvor patienten fik adjuverende strålebehandling efter operationen og var sygdomsfri i 17 måneder(6).(4) I modsætning hertil rapporterede Arai et al et tilfælde af mortalitet på grund af lungemetastaser på trods af adjuverende strålebehandling og kemoterapi efter kirurgisk resektion(5); patienten præsenterede sig med lymfeknudemetastaser.(5) Khansur et al rapporterede en serie på 40 tilfælde af GrCT’er – 37 var godartede og tre var maligne tumorer(8); hastigheden af maligne GrCT’er blev rapporteret til 7,5 %, hvilket betragtes som højt sammenlignet med andre maligniteter(8) I den foreliggende undersøgelse var der et tilfælde af åbenlys malignitet blandt de fem tilfælde af GrCT’er (dvs. en rate på 20 %). Da der ikke findes egentlige retningslinjer for håndtering af disse tumorer, er vi af den opfattelse, at det er bedst at foretage en bred lokal resektion frem for en marginal resektion eller observation.

Sammenfattende kan det konkluderes, at selv om benigne GrCT’er har fremragende resultater efter bred lokal excision, har maligne GrCT’er dårlige kliniske resultater og prognoser. Maligne GrCT’er kan differentieres fra benigne GrCT’er via grundig undersøgelse af patienten under den kliniske præsentation og histologisk undersøgelse af det exciderede eksemplar ved hjælp af Fanburg-Smith-kriterierne. Vi mener, at en bred lokal excision er den bedste behandling, uanset om læsionen er benign eller malign. Den rolle, som adjuverende kemoterapi og strålebehandling spiller, er usikker, men bør overvejes hos patienter med tilbagevendende maligne GrCT’er eller metastaserende sygdom. Alle patienter bør følges op med henblik på recidiv og fjernmetastaser, uanset sygdommens oprindelige art.