Til redaktøren:
Patent foramen ovale (PFO) er hyppig hos voksne (prævalens på 25 % i den almindelige befolkning), og der er beskrevet adskillige tilfælde, der viser sammenhængen mellem denne enhed og forskellige medicinske profiler.1
Vi præsenterer et tilfælde af en patient, der fik pludselig intraoperativ desaturering efterfulgt af refraktær hypoxæmi med ekkokardiografisk bevis for en højre-venstre shunt gennem foramen ovale, som tidligere var ukendt.
Syvogtresårig kvinde, overvægtig og med hypertension, indlagt til operation af et 6 cm abdominalt aortaaneurisme i maven. Kardiopulmonal auskultation, elektrokardiogram og spirometri var normale. Røntgenbilledet af brystet viste en let forhøjning af begge hemidiaphragmer.
Interventionen bestod af en resektion af aneurysmet og indsættelse af en Dacron-protese. Under indgrebet var der en alvorlig blødning, som krævede en transfusion af fire enheder pakkede røde blodlegemer og et fald i iltmætningen til 72 % med et fald i udåndings-CO2. Der blev ikke påvist nogen elektrokardiografiske ændringer. Arteriel gasometri blev udtaget: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88 %; hæmatokrit, 28 %; D-dimer, 2920. Med FiO2 på 0,7 blev der opnået en pO2 på 54 mm Hg ved udgang fra operationsstuen. Lungeaukultation og røntgenundersøgelse var normale.
Der blev anmodet om et akut transoesofagealt ekkokardiogram, som viste en stor PFO med bobler, der passerede umiddelbart igennem den (figur). De højre hulrum var ikke dilaterede, højre ventrikelfunktionen normal, og der blev ikke observeret nogen betydelig trikuspidal insufficiens, hvilket udelukkede lungeemboli som årsag til hypoxæmien.2
Figur.Transoesophagealt ekkokardiogram efter indgift af saltvandsserum. 1: Under inspiration af den mekaniske ventilation bevæger septum primum sig op til 6 mm under inspiration af den mekaniske ventilation. 2: boblerne når venstre atrium gennem foramen. 3: under udåndingen nærmer septum primum sig. 4: boblerne når straks venstre atrium i et stort antal (mere end 50).
Ventilationen blev opretholdt i volumenstyringstilstand (FiO2, 0,7; PEEP, 5) med en iltmætning på 90 %, og PEEP blev suspenderet efter ekkokardiogrammet. Hendes FiO2 blev efterfølgende reduceret til 0,5 med 99 % saturation.
Hun blev udskrevet fra hospitalet efter en gunstig udvikling på afdelingen. Perkutan lukning af PFO’en blev udelukket, og behandling med trombocythæmmende medicin blev besluttet som en forebyggende foranstaltning på baggrund af foramenets størrelse og tilstedeværelsen af en prædisponering for venetrombose.
PFO er normalt en ændring uden klinisk eftervirkning; dog er der beskrevet tilfælde af hypoxæmi og embolisk fænomen under omstændigheder, hvor trykket i højre atrium er højere end i venstre.3 Denne trykforskel er hyppig i den perioperative fase. Nogle situationer, der begunstiger den, er anatomiske, såsom horisontalisering af hjertet, der leder strømmen fra den nedre vena cava inferior mod PFO’en (ved diafragmatisk paralyse), og andre ved en stigning i trykket i højre hulrum, såsom pulmonal tromboemboli, tamponade, højre ventrikelinfarkt eller alvorlig trikuspidalinsufficiens.3 Mekanisk ventilation hos disse patienter er kompleks. Hypoxæmien reagerer ikke på stigninger i det positive endo-ekspiratoriske tryk (PEEP), som endda er blevet relateret til shuntforøgelsen.4 Desuden øger patientens fejljustering under afvænning, som indebærer en manøvre, der ligner Valsalva-manøvren, shunten og dermed hypoxæmien, hvilket vanskeliggør ekstubation.3
I vores patient var dekompressionen af de venstre hulrum som følge af massivt intraoperativt arterielt blodtab, mekanisk ventilation og PEEP samt membranelevation sandsynlige mekanismer for hypoxæmi i den intraoperative og umiddelbare postoperative periode.
Det er vigtigt at holde sig denne manifestation af PFO’en for øje i tilfælde af intraoperativ eller perioperativ hypoxæmi. Med disse kliniske symptomer kan det transoesofageale ekkokardiogram udelukke, uden at patienten skal flyttes, en signifikant lungeemboli eller en PFO.
Stillingen over for en PFO-shunt i den perioperative fase bør om muligt være korrektion af den præcipiterende situation. Nitrogenoxid mindsker shunten3 ved at reducere trykket i lungetræet, og PEEP bør undgås.4 Perkutan lukning er et omdiskuteret emne.3 Ud over indikationerne for paradoksal emboli er der beskrevet tilfælde af lukning hos patienter med kronisk5 eller akut refraktær6 hypoxæmi. Udviklingen for vores patient var gunstig uden perkutan lukning, og der er i øjeblikket ingen indikation for brugen af denne for at undgå lignende hændelser.