PERIANAL FISTEL: RETROSPECTIV STUDIE AF KIRGISK BEHANDLING AF 241 FALLER.
Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)
SAMMENFATNING: Perianal fistel, har normalt en criptoglandulær ætiologi, der udvikler sig fra en perianal absces og forbinder den anale slimhinde med den perianale hud. Formålet med denne artikel er at foretage en retrospektiv undersøgelse af 241 tilfælde af perianal fistel (172 mænd og 69 kvinder; 2,5:1) i alderen 7-80 år (gennemsnit: 37,4 år), som blev opereret på Hospital da Clínicas – UFMG fra 1977 til 1996. De kirurgiske teknikker og de postoperative resultater er blevet analyseret. Perianale abscesser med spontan dræning var den fremherskende ætiologi (132 patienter; 54,8 %). 80 % blev underkastet fistulektomi som den første kirurgiske behandling. Blandt de tidlige komplikationer (78; 32,4 %) var lokale smerter den hyppigste (60; 24,9 %). Blandt de sene komplikationer (136; 56,4%) var fistelrecidiv (101; 41,9%) den hyppigste. Der var 141 reoperationer hos 80 patienter. Fistulektomi var den fremherskende kirurgiske teknik, der blev anvendt til behandlingen (101; 71,6%). Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 6,3 dage indtil 1990 og 1,5 dag fra 1991 til 1996, efter indførelsen af dagkirurgiske senge i HC-UFMG. Den kirurgiske behandling af perianal fístula har en betydelig andel af postoperative komplikationer og en høj recidivprocent på trods af det korte hospitalsophold.
Nøgleord: Perianal fistel; perianal absces; fistelbehandling; fistelkomplikation.
INDLEDNING
Ordet fistel (på latin) betyder fløjte, læg, rille, rør eller rør. I kirurgi indebærer det en akut eller kronisk trajet af granulationsvæv, der forbinder to epiteloverflader, som kan være kutan, slimhinder eller begge dele.
Perianalfistler har normalt en criptoglandulær ætiologi, der udvikler sig fra en perianal absces og forbinder den anale mucosa med den perianale hud. Infektion af analkirtler forekommer i 90 procent af tilfældene1. Den kan også forekomme i forbindelse med specifikke infektioner som tuberkulose, actinomycose, lymfogranuloma venereum, Crohns sygdom, ulcerøs rektocolitis, traumer, fremmedlegemer, maligne tumorer i rektum, prostata, blære, uterus eller anus, Hodgkins sygdom, leukæmier og efter strålebehandling2,3.
Mænd dominerer i de fleste serier med et mand/kvinde-forhold, der varierer fra 2:1 til 7:1. Aldersfordelingen har et incidensmaksimum mellem det tredje og femte årti4.
Der er blevet foreslået en række klassifikationer for perianal fistel. Nogle af dem er kort beskrevet nedenfor:
(1) Komplet, blind ekstern og blind intern. Denne klassifikation postulerede en regel, der relaterede det interne til det eksterne hul. Hvis det ydre hul ligger foran en imaginær linje, der går midt i anus’ midtpunkt, følger fistlen et direkte forløb til analkanalen. Hvis det ydre hul ligger bag denne linje, er forløbet normalt slynget. En undtagelse fra denne regel er en anterior ekstern åbning, der ligger mere end 3 cm fra analranden, en situation, hvor forløbet kan bøje sig og ende i den posteriore midterlinje2.
(2) Subkutan og submucosa, lav anal, høj anal, ano-rektal5. I denne klassifikation grupperes perianale fistler efter hovedkanalens forhold til den anale muskulatur.
(3) Intersphincterisk, transsphincterisk, suprasphincterisk og ekstrasphincterisk1. Denne klassifikation definerer fistler efter deres forløb med særlig henvisning til anorektalringen.
(4) Enkel og kompleks. De simple fistler udgør 90-95 % af det samlede antal og er karakteriseret ved et fistelstrækningsområde, der er let at identificere. De komplekse fistler har mere end ét fistelforløb, subkutant eller ej. Behandlingen er vanskeligere, og de postoperative komplikationer er hyppigere6. Behandlingen af kroniske perianale fistler er normalt kirurgisk, og selv om komplikationer som følge af behandlingen ikke er hyppige, kan de være alvorlige. Fækal inkontinens som følge af læsion af den ydre analsphincter er et eksempel på en komplikation, der kan forekomme.
Sigtet med denne artikel var at foretage en retrospektiv undersøgelse af 241 tilfælde af perianalfistler, der blev opereret på Gastroenterology, Nutrition, General Surgery and Digestive Surgery Service (GEN-CAD Service), Hospital das Clínicas – UFMG, i perioden 1977 til 1996. Alders- og kønsfordelingen, ætiologien, de kirurgiske teknikker og det postoperative resultat blev analyseret.
PATIENTER OG METODE
Dette er en retrospektiv undersøgelse omfattende 241 patienter (172 mænd og 69 kvinder – 2,5:1) i alderen 7-80 år (gennemsnit 37,4 år), der blev opereret for perianal fistel i perioden fra 1977 til 1996. Patienternes aldersfordeling er afbildet i figur 1.
Figur 1 – Aldersfordeling af 241 patienter med perianal fistel.
Dataene blev indhentet i henhold til en tidligere udarbejdet protokol, der indeholdt oplysninger om udviklingstidspunkt, ætiologi, brug af antibiotika, associerede proktologiske sygdomme, tidligere operation, operationstype og postoperative komplikationer.
Patientdataene blev gennemgået fra journaler, der opbevares i Medical and Statistical Record Service, HC-UFMG. Et hundrede og halvfemsindstyve patienter blev opereret første gang af medlemmer af GEN-CAD-tjenesten (78,8 %). Den første operation blev udført på andre hospitaler hos 51 patienter (21,2%).
RESULTATER
Etiologi: Det var den mest almindelige ætiologi, der optrådte hos 132 patienter (55%). Andre ætiologier af perianal fistel er vist i figur 2.
Figur 2 – Etiologi for 241 perianalfistler, der blev behandlet ved kirurgi på Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.
Udviklingstid: Tiden mellem fisteloptræden og diagnose varierede fra 10 dage til 15 år. Denne information var ikke mulig hos 46 patienter (19,1 %).
Fisteltype: Simple fistler opstod hos 137 patienter (56,9 %) og komplekse hos 22 patienter (9,1 %). Der blev ikke redegjort for fisteltypen i 82 tilfælde (34%). Figur 3 indeholder oplysninger om typen af perianal fistel og procentdel af recidiv.
Figur 3: Fordeling af perianal fistel efter type og recidivprocent.
Associerede proktologiske sygdomme:
Figur 4 – Associerede proktologiske sygdomme hos patienter med perianal fistel
Kirurgi: Hæmorider (21; 8,7%) og hudmærker (20; 8,3%) var de hyppigste associerede proktologiske sygdomme (fig 4).
Figur 4 – Associerede proktologiske sygdomme hos patienter med perianal fistel
Kirurgi: Et hundrede og fireoghalvfems patienter (80 %) blev underkastet fistulektomi alene som den første kirurgiske behandling. Hos de resterende 20 % blev der også foretaget operationer for tilknyttede proktologiske tilstande (hæmorider, abscesser, fissurer, kondylomer, polypper osv.) eller fistulotomi.
Trehundrede og toogfirsindstyve kirurgiske indgreb blev foretaget hos 241 patienter, hvilket giver en rate på 1,58 operationer/patient (fig. 5).
Fig 5: Antal kirurgiske indgreb, reoperationsfrekvens og recidiv hos 241 patienter med perianal fistel.
Obs: Da 51 patienter blev opereret på andre hospitaler, før de blev inkluderet i gruppen af 221 reoperationer.
Komplikationer: Blandt de tidlige komplikationer (78; 32,4%) var lokale smerter (60; 24,9%) den hyppigste. Senkomplikationer optrådte hos 136 patienter (56,4%). Genoptræning (101; 41,9%) var den hyppigste blandt de sene komplikationer. Kun ca. 11,2 % af patienterne med perianal fistel havde ingen tidlige eller sene komplikationer. Hvis man udelukker smerter som komplikation, idet de forekommer efter næsten alle former for operationer, falder andelen af tidlige komplikationer til 7,5 % og til 51 % for sene komplikationer.
Reoperationer: Fistulektomi var den fremherskende kirurgiske teknik, der blev anvendt ved recidiv (101; 71,6 %). Andre teknikker som f.eks. curettage af fistelkanalen (30; 21,3 %), kolostomi (7; 5 %), laparotomi (1; 0,7 %), teratomresektion (1; 0,7 %), nodularesektion (1; 0,7 %) blev også anvendt. I 21 tilfælde (14,9%) var en elastisk bandage omkring den ydre anale lukkemuskel forbundet med fistulektomi.
Førre kirurgi: I andre tilfælde havde 51 patienter (21,2 %) været opereret for perianal fistel på andre hospitaler og blev præsenteret på vores hospital med tilbagevendende sygdom. Disse patienter er blevet tildelt i recidivgruppen og blev reopereret som beskrevet ovenfor.
Antibiotika: Syvogtyve patienter (11,2 %), brugte antibiotika. Hos otte af dem var fistlerne simple (3,3%), og hos fem var de komplekse (2,1%). Fjorten patienter (5,8%), der havde brugt antibiotika, havde ingen rapport om typen af fistel.
Hospitalsindlæggelsestid: Den gennemsnitlige hospitalsindlæggelsestid var 3,9 dage. Ved at opdele undersøgelsestiden i to perioder blev der observeret et fald i antallet af hospitalsindlæggelsesdage, når den første periode (1977-1990) blev sammenlignet med den anden (1991-1996). I den første periode var den gennemsnitlige indlæggelsestid 6,3 dage, mens dette tal i den anden periode faldt til 1,5 dage, hvilket faldt sammen med indførelsen af senge til dagkirurgi på HC-UFMG.
Dødelighed:
DISKUSSION
Den største del af de perianale fistler er utvivlsomt forårsaget af infektion, efter perianale abscesser med intermittent drænage. Det er imidlertid vigtigt at udelukke perianalfistler i forbindelse med Crohns sygdom og ulcerativ rektocolitis, idet man undgår omfattende operationer, fordi sårheling er nedsat, og der observeres en uoverkommelig recidivrate ved disse inflammatoriske tarmsygdomme7.
De ubehagelige symptomer og tegn på perianalfistel får normalt patienten til at opsøge lægen. Desværre er der mange tilfælde, hvor diagnosen forsinkes, på grund af patienternes uvidenhed, fordomme eller frygt. Hos ca. 12 % af patienterne med perianal fistel i vores stikprøve var udviklingstiden mere end fem år.
Associerede proktologiske sygdomme ses ofte sammen med perianal fistel2. I vores stikprøve var hæmorider og hudmærker de hyppigste tilstande, men der blev ikke foretaget undersøgelser for at fastslå årsagssammenhængen.
Den bedste kirurgiske behandling er fuldstændig excision af fistelstrækningen. Denne teknik kaldet fistulektomi, blev anvendt i næsten alle tilfælde.
På trods af at det er en almindelig sygdom, der forekommer hos unge patienter og er let at behandle ved kirurgi, er recidivraten høj i perianale fistler. Data fra litteraturen viser en recidivfrekvens, der varierer fra 0 til 33 %8. Når der kun tages hensyn til Crohns perianalfistler, var recidivraten 48 % efter et år og 59 % efter to år9. Enkel fistel var den mest almindelige fisteltype og optrådte hos 56,9 % af patienterne. Denne kendsgerning er i overensstemmelse med litteraturen. Selv i disse tilfælde var recidivet højt (33,6 %). Forklaringen på den høje recidivrate for disse simple tilfælde kunne være, at mange unge kirurger under deres uddannelsesprogram opererer på GEN-CAD-tjenesten. Nogle fistler er vanskelige at behandle og kræver mere end ét kirurgisk indgreb, hvilket i det mindste delvist forklarer den høje recidivfrekvens. Hvis man tager den lave dødelighed ved denne tilstand i betragtning, kan det meget vel være muligt at forklare, hvorfor behandlingen på mange hospitaler i Brasilien foretages af unge kirurger med ringe erfaring, hvilket bidrager til stigningen i recidivraten. På denne måde kan det kirurgiske teams erfaring spille en vigtig rolle for behandlingens succes, idet den mindsker antallet af tilbagefald. Identifikation af det fuldstændige fistelforløb er obligatorisk for at undgå delvis fjernelse af det og persistens af granulationsvæv, som vil opretholde fistelprocessen. Nogle af recidiverne skyldes ufuldstændig resektion af fistlen10.
Anal inkontinens er en alvorlig postoperativ komplikation, som medfører psykosociale problemer for patienterne. Den kan opstå på grund af muskelsektion under den kirurgiske handling, men kan også være sekundær til sphincterdestruktion forårsaget af en absces. I tilfælde af en transfinkterisk fistel er det muligt at forhindre en utilsigtet læsion af musklerne ved hjælp af et elastikbånd omkring lukkemusklen. Denne artefakt skærer langsomt musklen over, hvilket gør det muligt for helingsprocesserne at regenerere musklen gradvist og undgå en forringelse af muskelfunktionen. Denne teknik blev udført hos 21 patienter (14,9 %) med gode resultater.
Fifty one patienter var tidligere blevet opereret på andre hospitaler for at få behandlet deres fistler. Disse patienter blev tildelt i recidivgruppen af patienter, men der var ingen oplysninger om, hvordan og hvor mange gange de var blevet opereret.
Brug af antibiotika i den postoperative periode var ikke en rutine i vores tjeneste. Kun få udvalgte tilfælde fik mikrobicider, hvilket viser, at infektionen i de fleste tilfælde ikke er et vigtigt fund i denne kliniske tilstand.
Den nedgang i indlæggelsestiden, der er observeret siden 1991, kan forklares ved, at man har indført dagkirurgiske senge i HC-UFMG til patienter med orificielle sygdomme. Patienterne indlægges om morgenen, opereres om eftermiddagen samme dag og udskrives om morgenen den følgende dag. På grund af denne politik blev hospitalsopholdet for patienter med perianal fistel reduceret betydeligt i forhold til den tidligere periode fra 1977 til 1990, hvor patienternes hospitalsophold var længere.
KONKLUSIONER
Perianal fistel er en almindelig sygdom, der forekommer mere hos unge mænd end hos kvinder. Den kirurgiske behandling af perianal fistel er efterfulgt af en høj recidivrate (41,9 %). På trods af denne høje recidivprocent kan patienterne udskrives efter højst 36 timer fra indlæggelsen på hospitalet. Der er i den foreliggende serie ikke forekommet nogen dødelighed forårsaget af selve sygdommen eller af den kirurgiske behandling.
1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. Patogenese af fistula in ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.
2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Sygdomme i anus og endetarm. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.
3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.
4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Analfistel. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.
5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. I: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. s. 160-97.
6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.
7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 s. 1025-96.
8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Analfistelkirurgi: Faktorer forbundet med recidiv og inkontinens. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.
9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Klinisk forløb af perianale fistler ved Crohns sygdom. Gut, 37: 696-701, 1995.
10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Er simpel fistula-in-ano simpelt? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.
Kirurgisk afdeling, Det medicinske fakultet og GEN-CAD Service, HC, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brasilien.
Adresse for genoptryk:
Professor José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Finansiel støtte: CNPq, FAPEMIG.