Mens eksistensen af ADHD fortsat diskuteres i visse kredse, går beskrivelser af syndromet tilbage til det 18. århundrede og dets behandling til en rapport af Charles Bradley i 1935.1 Siden da er det blevet bredt anerkendt af mange som den mest almindelige neuroudviklingsforstyrrelse i barndommen. Det er mere sandsynligt, at det diagnosticeres hos drenge, og det påvirker de akademiske og sociale præstationer negativt. Ubehandlet tager tilstanden hårdt på et barns selvværd og selvtillid.

Komorbiditet er reglen, da ADHD ofte forekommer sammen med andre symptomer og lidelser, herunder tics, angst, humørdysregulering, forstyrrende adfærd og/eller indlæringsvanskeligheder. Desuden har personer med ADHD en øget risiko for en stofmisbrugsforstyrrelse.

ADHD er en kronisk tilstand, der kan vare hele livet. Ca. 50 % af børn med lidelsen fortsætter med at opleve invaliderende symptomer ind i voksenalderen. Mens bemærkelsesværdig hyperaktivitet og impulsivitet kan aftage, er der ofte fortsat uopmærksomhed og mangler i den eksekutive funktion. Voksne med ADHD har markant højere skilsmisse-, arbejdsløsheds-, trafikovertrædelser, stofbrug og arrestationer end deres uberørte jævnaldrende.

Mens ADHD klart udgør en betydelig byrde for den enkelte, familien og samfundet som helhed, har der været debat om diagnosen og behandlingen. Overdiagnosticering er et problem, da det kan medføre en medikalisering af normale varianter i befolkningen og føre til unødvendige behandlingsinterventioner, som måske har ringe eller ingen fordele, og som indebærer uacceptable risici for bivirkninger. Overbehandling belaster ikke blot patienterne med bivirkninger, men misbruger og overvælder også begrænsede medicinske og andre ressourcer, der er væsentlige for håndteringen af dem med den faktiske sygdom.

For at imødegå de diagnostiske og behandlingsmæssige betænkeligheder er det afgørende at forstå, hvordan ADHD diagnosticeres. Som det er tilfældet med de fleste, hvis ikke alle neuropsykiatriske lidelser, findes der ingen etableret guldstandard eller neuroimaging-test til at bekræfte diagnosen ADHD; der findes heller ikke veletablerede biomarkører – diagnose og behandling er symptomatisk snarere end ætiologisk drevet. Diagnosen afhænger derfor af fænomenologi, subjektive rapporter og kliniske observationer af symptomer på tilstanden, der fører til dysfunktion.

Diagnose

Den moderne diagnose af ADHD baseret på DSM-5-kriterierne kræver tilstedeværelsen af 6 eller flere uopmærksomme symptomer og/eller 6 eller flere symptomer på impulsivitet og hyperaktivitet hos børn. Kriterierne for ADHD er lidt anderledes for voksne: personer på 17 år og derover behøver kun at udvise 5 symptomer for at opfylde kriterierne. DSM-5 fastsætter endvidere, at symptomerne skal være til stede i 2 eller flere miljøer, begynde før 12-årsalderen, forårsage en bemærkelsesværdig dysfunktion og ikke primært forekomme i forbindelse med en psykotisk sygdom eller bedre kunne forklares af en anden psykisk lidelse eller medicinsk tilstand.

DSM-5 er ikke den eneste diagnostiske nosologi. Mens den er almindeligt anvendt i USA, anvender en stor del af verden ICD-10. ICD-10 betegner ADHD som hyperkinetisk lidelse (HD), og diagnosen kræver tilstedeværelse af symptomer på både overaktivitet og uopmærksomhed, der er til stede før 6 års alderen. I betragtning af inkonsekvenserne i de diagnostiske kriterier for tilstanden på verdensplan og over tid kan man forvente diskrepante estimater af dens prævalens fra den ene region til den anden og over årene.

Tabellerne sammenfatter DSM- og ICD-diagnosekriterierne.

Prævalens

I 2007 gennemførte Polanczyk og kolleger2 den første omfattende metaanalyse af prævalensen af ADHD blandt børn og unge. De forsøgte at måle den samlede globale prævalens af ADHD eller HD ved at inddrage 102 undersøgelser, der omfattede 171 756 personer på 18 år og yngre fra hele verden, og som anvendte DSM- eller ICD-kriterier til diagnosticering. De fandt, at den samlede prævalens af ADHD/HD på verdensplan var 5,29 % på grundlag af betydeligt varierende data.

I deres analyse varierede prævalensen mellem undersøgelserne primært på grund af metodologiske forskelle, herunder anvendte diagnosekriterier, informationskilder og overholdelse af kravet om, at der skal være en funktionsnedsættelse til stede for at stille en diagnose. Faktisk var prævalensestimaterne baseret på DSM-IV højere end dem baseret på ICD-10. Interessant nok spillede geografisk oprindelse en begrænset rolle. Selv om prævalensestimater fra Afrika og Mellemøsten var lavere end dem fra Nordamerika, var der ikke andre væsentlige geografiske forskelle.

Erik Willcutt3 offentliggjorde efterfølgende en omfattende metaanalyse for at estimere prævalensen af ADHD baseret på kriterier fra DSM-IV. Han inkluderede 86 undersøgelser af børn og unge og 11 undersøgelser af voksne. Han fandt også store variationer i prævalensestimaterne mellem de enkelte undersøgelser. Han rapporterede, at det samlede prævalensestimat for ADHD var 5,9 % til 7,1 % for børn og unge. Dette var tilfældet, uanset om ADHD blev diagnosticeret ved hjælp af forældrenes vurderinger på spørgeskemaer, lærernes vurderinger eller en bedst estimeret diagnostisk procedure, når de fulde DSM-IV-diagnosekriterier blev anvendt. Det samlede skøn for unge voksne var på 5,0 % og var baseret på selvrapporteringsmålinger. Når der blev kontrolleret for den metode, der blev anvendt til at diagnosticere ADHD, var der ingen signifikante forskelle i prævalens mellem lande eller regioner i verden.

I 2015 offentliggjorde Thomas og kolleger4 en metaanalyse, der bestod af 175 støtteberettigede undersøgelser over en 36-årig periode på verdensplan. De påviste en samlet puljeprævalens på 7,2 % og fandt, at prævalensestimaterne for ADHD var lavere, når DSM-IIIR blev anvendt sammenlignet med DSM-IV, og når undersøgelserne blev gennemført i Europa sammenlignet med Nordamerika.

I 2015 foretog Polanczyk og kolleger5 en metaanalyse for at bestemme den verdensomspændende prævalens af forskellige psykiske lidelser hos børn, herunder ADHD. På grundlag af 41 undersøgelser udført i 27 lande mellem 1985 og 2012 fandt de en samlet prævalens af ADHD på 3,4 %. Der blev set en bemærkelsesværdig variation mellem undersøgelserne, hvilket tyder på, at metodologi, såsom repræsentativitet af stikprøver og brug af diagnostiske interviews og kriterier for funktionsnedsættelse, havde en betydelig indvirkning på heterogeniteten snarere end geografisk placering eller år for dataindsamling. Faktisk blev der ikke påvist nogen stigning i prævalensen af ADHD over tid.

Bekymring for, at ændringer i diagnosekriterierne kunne påvirke den nøjagtige identifikation af ADHD, fik McKeown og kolleger6 til at undersøge effekten af ændringen i diagnosekriterierne fra DSM-IV til DSM-5 baseret på forældre- og lærerrapporter fra grundskoleelever i South Carolina og Oklahoma. Det blev påvist, at prævalensestimater baseret på DSM-5-kriterierne med en debutalder før 12 år var højere end prævalensestimater baseret på DSM-IV-kriterierne med en debutalder før 7 år. Igen påvirkede metodologien prævalensestimaterne.

I USA er forældrenes rapporter om klinisk diagnosticeret ADHD i barndommen blevet indsamlet gennem periodiske nationale telefonundersøgelser, der begyndte i 1996. De seneste data blev indsamlet i 2007-2008 (2007) og 2011-2012 (2011) gennem CDC’s National Survey of Children’s Health (NSCH), en tværsnitsundersøgelse af forældrenes fysiske og følelsesmæssige sundhed hos børn på 17 år og yngre.

Prævalensestimater i 2007 var højere end skønnene i 2003. I 2007 blev det anslået, at 7,2 % af børn i skolealderen havde ADHD. Af disse børn blev to tredjedele behandlet med medicin – 4,8 % af de amerikanske børn i alderen 4 til 17 år. Undersøgelsesdata i 2011 viste en nuværende national prævalens på 8,8 % og en livstidsprævalens på 11,1 %, hvilket afspejler en stigning i diagnosticeringen af forstyrrelsen. Af de diagnosticerede blev 69 % behandlet med medicin – 6,1 % af de amerikanske børn.

Børn med ubehandlet ADHD blev af deres forældre beskrevet af deres forældre som havende en moderat til alvorlig tilstand. Selv om der tilsyneladende er sket en stigning i diagnosticering og behandling, blev det konstateret, at prævalensestimaterne forblev uændrede eller faldt i visse befolkningsgrupper. Faktisk forblev prævalensestimater for ADHD mellem 2007 og 2011 statiske for ældre unge og faldt for børn, der var multiraciale eller af andre racer.7

Relateret indhold:

Slideshow om ADHD

På trods af disse vigtige resultater er det bemærkelsesværdigt at sætte NSCH-dataene i perspektiv. Resultaterne stammer fra et enkelt spørgsmål, der blev stillet til en forælder: om han eller hun nogensinde havde fået at vide af en sundhedsplejerske, at hans eller hendes barn har ADHD. Desuden giver NSCH-dataene ikke indsigt i den underliggende årsag til faldet i diagnosen i nogle befolkningsgrupper, og de angiver heller ikke, om de, der ikke blev behandlet med medicin, modtog en anden form for terapi.

Opgørelser, der undersøger forekomsten af ADHD hos voksne, har for det meste anvendt kriterier fra før DSM-5 og er generelt baseret på selvrapportering. National Comorbidity Survey-Replication viste en nuværende ADHD-prævalens på 4,4 % blandt voksne.8

Tiltagende prævalens

Som disse resultater viser, synes der at være en generelt stigende prævalens af ADHD i USA. Denne opadgående tendens kan afspejle bedre offentlig oplysning og bevidsthed om lidelsen. Det er også muligt, at den stigende anerkendelse af den uopmærksomme undertype kan være drivkraften bag nogle af ændringerne i prævalensen.

Etiologiske faktorer såsom miljømæssige belastninger kan være ansvarlige for stigningen i ADHD-prævalensen. Forskere har undersøgt forurening, for tidlig fødsel og forbrug af fødevaretilsætningsstoffer blandt forskellige andre miljøforstyrrelser som bidragydere til ADHD’s patofysiologi.9 Der er ikke blevet etableret klare sammenhænge, og løbende undersøgelser er klart indikeret.

En anden kilde til ændringer i prævalensestimater kan stamme fra metodologiske forskelle og forskellige kriterier. Der er imidlertid også realistisk bekymring for, at den stigende prævalens af lidelsen og behandlingen heraf kan være kunstig og afspejle dårlig diagnostisk praksis og behandling, der i stigende grad er afhængig af medicin. Når børne- og ungdomspsykiatere er til rådighed til at vurdere børn, er de mindre tilbøjelige til at iværksætte medicinering umiddelbart efter at have stillet diagnosen ADHD. Men børne- og ungdomspsykiatere udgør en lille procentdel af klinikerne, og langt de fleste ADHD-tilfælde identificeres og behandles af praktiserende læger i primærsektoren.

For at undersøge, hvordan praktiserende læger i primærsektoren griber evalueringen og behandlingen af ADHD an, foretog Epstein og kolleger10 en tilfældig gennemgang af 1594 patientjournaler fra 188 børnelæger i 50 forskellige praksis. De opdagede betydelige variationer:

– Forældre- og lærervurderingsskalaer blev kun brugt som en del af vurderingen i omkring halvdelen af tilfældene

– DSM-kriterierne var ikke universelt dokumenteret

– 93.4% af patienterne med diagnosen ADHD blev behandlet med medicin

– Kun 13% modtog nogen form for psykosocial intervention

Behandling

ADHD er en kompleks lidelse, som ikke blot er summen af en tjekliste af symptomer. Konsekvenserne er vidtrækkende socialt, følelsesmæssigt, adfærdsmæssigt og erhvervsmæssigt. Det er derfor vigtigt, at der gennemføres omhyggelige diagnostiske procedurer for at identificere de sande tilfælde. Der er veletableret bedste praksis for diagnosticering af ADHD. Selv om vurderingsskalaer er kendt for at være følsomme, mangler de specificitet, hvilket fører til en høj falsk-positiv rate for lidelsen. Ratingskalaer skal derfor kombineres med en omfattende vurdering af patienterne og, når der er tale om børn, deres forældre.

Det er afgørende at indhente oplysninger om symptomer i flere miljøer med brug af flere informanter. Det er f.eks. god klinisk praksis at interviewe lærere og til tider foretage observationer i klasseværelset, før der stilles en diagnose. En omhyggelig vurdering for ADHD reducerer fejlidentifikation af tilstanden, når symptomerne er udtryk for en anden lidelse, såsom en humør-, angst-, stofbrugs-, indlærings- eller forstyrrende adfærdsforstyrrelse. Tilstande, der ofte forekommer sammen med ADHD, skal også være et fokuspunkt i behandlingen.

CDC-undersøgelser har vist, at ca. 17,5 % af børn med ADHD ikke bliver behandlet for lidelsen. Forsøget Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) viste, at medicinering er overlegen i forbindelse med kortvarig behandling af ADHD-symptomer11 . De langsigtede virkninger af behandlingen, såsom terapeutisk fordel og bivirkningsbyrde, er imidlertid blevet heftigt diskuteret.

Der er også stigende bekymring for misbrug af stimulanser, især blandt unge og unge voksne, da der er tegn på, at de kan foregive symptomer på ADHD for at få stimulanser til præstationsforbedring.12 Det er derfor bydende nødvendigt at vurdere både nuværende og historiske symptomer og at klarlægge graden af funktionel svækkelse. En omhyggelig overvågning af behandlingen og anmodninger om recepter er afgørende.

Både American Academy of Child and Adolescent Psychiatry og American Academy of Pediatrics har offentliggjort kliniske retningslinjer for evaluering og behandling af ADHD.13,14 Behandlingen bør være omfattende og omfatte psykoedukation for patienten og hans eller hendes familie, kognitive adfærdsterapier, akademiske tilpasninger og tjenester i skolesammenhæng samt udvikling af eksekutive funktioner og sociale færdigheder. Selv om medicin til behandling af ADHD behandler kernesymptomer, anerkendes det i stigende grad, at den skal kombineres med andre terapeutiske interventioner for at opnå den bedste prognose.

Oplysninger:

Dr. Jummani er klinisk assisterende professor, direktør for uddannelse og træning og medicinsk direktør for afdelingen for børne- og ungdomspsykiatri, Long Island Campus, Child Study Center på Hassenfeld Children’s Hospital of New York ved New York University Langone Medical Center. Hirsch er kandidatstuderende og ph.d.-studerende i klinisk psykologi ved Fordham University, New York. Dr. Hirsch er lektor, næstformand for kliniske anliggender, afdeling for børne- og ungdomspsykiatri og lægelig direktør for Child Study Center på Hassenfeld Children’s Hospital of New York ved New York University Langone Medical Center, New York. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.

1. Bradley C. Adfærd hos børn, der får benzedrin. Am J Psychiatry. 1937;94;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. Den verdensomspændende prævalens af ADHD: en systematisk gennemgang og metaregressionsanalyse. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. Prævalensen af DSM-IV opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse: en metaanalytisk gennemgang. Neuroterapeutics. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prævalens af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Pediatrics. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: USA, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. Prævalens og korrelater af ADHD hos voksne i USA: resultater fra National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prænatale risikofaktorer og ADHD’s ætiologi – gennemgang af den eksisterende dokumentation. Curr Psychiatry Rep. 2017;19;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilitet i ADHD-behandling i kommunale pædiatrier. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. The MTA Cooperative Group. Et 14-måneders randomiseret klinisk forsøg med behandlingsstrategier for opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Ikke-medicinsk brug af receptpligtige stimulanser blandt amerikanske universitetsstuderende: prævalens og korrelater fra en national undersøgelse. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. AACAP’s arbejdsgruppe om kvalitetsspørgsmål. Praksisparameter for vurdering og behandling af børn og unge med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Underudvalget for opmærksomhedsdeficit/hyperaktivitetsforstyrrelse, Styringskomitéen for kvalitetsforbedring og -styring. ADHD: klinisk retningslinje for diagnose, evaluering og behandling af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn og unge. Pediatrics. 2011;128:1-16.