Diskussion

Der er få rapporter i den medicinske litteratur, der beskriver osteomyelitis i forbindelse med osteonekrose. Cooper et al. beskrev et tilfælde af Candida albicans i femurhovedet hos en patient med steroidinduceret AVN. Kahn og Bade rapporterede om S. aureus-osteomyelitis i lunatum hos en patient med Kienböcks sygdom. Epps et al. rapporterede, at vævsinfarkt prædisponerer patienter med seglcellesygdom for osteomyelitis, men der er sparsomt med litteratur, der viser infarkt med osteomyelitis på MR-billeddannelse eller CT i denne population.

Vi mener, at der er en sammenhæng mellem præeksisterende AVN og osteomyelitis. Der findes imidlertid ikke epidemiologiske data, der knytter tilstedeværelsen af præeksisterende infarkt til udviklingen af osteomyelitis. Den patientpopulation, der udvikler AVN, er også en patientpopulation, der ofte præsenterer osteomyelitis. Patienter med lupus er immunsvækkede på grund af steroider og har en øget risiko for trombose som følge af steroiderne og forhøjede anticardiolipin-antistoffer . Patienten med humant immundefektvirus er ikke kun immunsupprimeret på grund af sygdommens art, men kan også være blevet behandlet med steroider for lungebetændelse og har udviklet infarkter. Patienter med seglcellesygdom udvikler AVN som følge af vasookklusive kriser og er modtagelige for infektioner som følge af defekt fagocytose af hvide blodlegemer, hypofunktion af milten og tilstedeværelsen af dødt væv . Yderligere patienter i risiko for både osteomyelitis og osteonekrose omfatter patienter, der har gennemgået nyretransplantation, og patienter med lymfoproliferative lidelser på grund af steroid- og immunsuppressiv behandling, men disse patienter blev ikke set i denne undersøgelse.

For MR-billeddannelse kunne det være ganske vanskeligt at skelne mellem osteomyelitis og infarkt. Feber, knoglesmerter og erytem er kendetegnende for begge processer. I de tidlige faser af begge sygdomme viser røntgenbilleder bløddelssvulst, fokal osteopeni eller et permeativt mønster . MR-billeddannelse kan også overlappe karakteristika for begge processer. Begge sygdomme viser på et tidspunkt i deres udvikling et mønster af knoglemarvsødem. Erdman et al. har rapporteret et “randtegn”, som menes at repræsentere fibrøst væv, som et MR-fund ved kronisk osteomyelitis. Tang et al. har beskrevet et lignende fund ved subakut osteomyelitis. Kendetegnende for AVN er et perifert bånd med lav signalintensitet, der ses på alle sekvenser, og som kan ligne randtegnet. Som hos vores 43-årige mandlige patient menes identifikation af dobbeltlinjetegn på T2-vægtede billeder imidlertid at være patognomonisk for osteonekrose.

Umans et al. undersøgte anvendeligheden af MR-billeddannelse til at skelne mellem akut osteomyelitis og akut knogleinfarkt. Denne undersøgelse identificerede tre patienter med begge processer hos patienter med seglcellesygdom eller lupus og fandt, at IV gadolinium kan bruges til at skelne mellem infarkt og osteomyelitis. De med osteomyelitis viste en tyk, uregelmæssig perifer forstærkning omkring et ikke-forstærkende centrum. Medullær infarkt viste tynd, lineær randforstærkning eller et langt segment med serpiginøs central medullær forstærkning.

Der er også betydelige forskelle mellem de to sygdomme. Tang et al. brugte MR-billeddannelse til at identificere abscesser i tilfælde af subakut osteomyelitis; de fandt sinustrakter, sequestra og involucra til stede hos deres patienter med kronisk osteomyelitis. Disse fund ses ikke ved medullær infarkt.

Sequestra er fragmenter af død knogle, normalt kortikal, der huser de infektiøse organismer . For at udvikle infektion skal der være vaskulær stase og et miljø, der vil støtte bakterievækst. Regioner med infarkt i marven kan levere dette medullære kulturmedium. Alle tre voksne patienter i vores undersøgelse udviklede osteomyelitis i et diametaphysært sted og ikke i det typiske subchondrale sted . Vi antager, at infarkterne fungerede som “kæmpe sekvenser” hos disse patienter, og vi baserer disse konklusioner på infarkternes signalkarakteristika og deres placering i den inficerede knogle. Disse konklusioner er spekulative og er baseret på de billeddannende træk, der er set i disse tilfælde.

Den kvindelige patient og den 43-årige mand viste infarkter i flere knogler, og der var unikke billeddannende fund, der var i overensstemmelse med infektion af et infarkt i hver patient. Billeddannelse af den 54-årige kvinde viste osteomyelitis inden for omridset af et knogleinfarkt (Fig. 1A,1B,1C). Den 43-årige mand viste marvødem inden for de perifere grænser af et infarkt på MR-billeddannelse (fig. 2B og 2C). Selv om det er muligt, at der kan have været tale om et klasse C-infarkt som beskrevet af Mitchell et al. (lav signalintensitet på korte TR/TE-sekvenser og højt signal på lange TR/TE-sekvenser), viste manden også kortikal ødelæggelse i kanten af infarktet, der åbnede sig til en absces (fig. 2A og 2B). Drengen havde subperiostale abscesser visualiseret på det samme MR-billede, der viser et infarkt med et centralt ødemmønster (Fig. 4B). Det synes mere logisk at tilskrive ødemet inden for disse infarkter til infektion, snarere end at kalde det et stadium i infarktudviklingen.

Den 50-årige mand viste radiografiske træk, der er typiske for M. tuberculosis med en lytisk læsion og lidt periostitis (Fig. 3A). Kahn og Pritzker anførte, at det er sjældent at se omfattende forstyrrelse af karforsyningen og sekventering af knoglen med et tuberkuløst eksudat. Dette ville gøre infarkt som en komplikation af denne infektion usandsynlig. I betragtning af infarktets placering centralt i infektionen (fig. 3B og 3C) mener vi, at infarktet kan have fungeret som et sekvestrum. Der er nogle vanskeligheder med at bevise sammenhængen mellem forud eksisterende osteonekrose og osteomyelitis. For det første er der ingen tidligere røntgenbilleder til rådighed til at bevise, at infarktet var til stede, før infektionen opstod. Imidlertid havde 75 % af patienterne tilstande, der ville have prædisponeret dem til at udvikle flere infarkter. To af patienterne havde infarkter i andre knogler. For det andet postulerer vi, at de visualiserede infarkter er inficerede på grundlag af billeddannelsesresultaterne, hvilket ikke kan bevises histologisk i denne undersøgelse. Denne rapport har til formål at påpege de unikke billeddannende træk ved disse to processer, når de ses sammen, og den store sandsynlighed for, at de bør ses sammen. Infarktets rolle som sequestrum vil skulle bevises gennem større undersøgelser.