Abstract

Dens invaginatus er en udviklingsmæssig tandanomali, der klinisk er karakteriseret ved en palatinusfur, der kan være begrænset til den koronale pulp eller kan strække sig til den radikulære apex. Formålet med denne artikel var at præsentere et klinisk tilfælde af type III dens invaginatus, der blev identificeret på den øverste højre centrale incisor i anteriore periapikale røntgenbilleder, hvor tanden blev underkastet konventionel endodontisk behandling. De opnåede resultater efter fem års klinisk og radiografisk opfølgning viste, at konventionel endodontisk behandling er et klinisk levedygtigt alternativ i tilfælde af type III dens invaginatus.

1. Introduktion

Dens invaginatus, også kendt som gravid kvindeanomali, omfattende sammensat odontom og dens in dente, er en udviklingsanomali, der opstår som følge af en invagination på den ydre overflade af tandkronen, før forkalkning sker . Dens ætiologi er ikke velforstået, men det antages dog, at komprimerede områder i permanente tænder under dannelses- og eruptionsprocessen kan resultere i tandkroner med toppe af invagineret emalje i rodkanalen .

Histologisk set kan dens invaginatus defineres som emaljeorganfordybning eller invagination i tandpapillen under tandorganets udviklingsproces . Den begynder i kronen og kan trænge ind i hele roden, og den opstår før forkalkning af tandvævet . Ifølge Oehlers kan dens invaginatus klassificeres i tre kategorier afhængigt af emaljeinvaginationens dybde i tanden. I type I ender invaginationen som en blind sæk og er begrænset til den koronare del af tanden. I type II strækker invaginationen sig ud over cement-emaljeovergangen og er fastholdt inde i hovedkanalen. Type III forekommer, når invaginationen strækker sig gennem rodkanalens indre og når det apikale tandområde og giver anledning til to eller flere foramina.

Hovland beregnede dens invaginatus incidensen til at være fra 0,04% til 10,00% for muligheden for forekomst for enhver tand, der påvirker enten det løvfældende eller det permanente gebis , og som almindeligvis involverer de øvre laterale incisivere . Der er rapporteret om tilfælde af bilateral forekomst . Hvis en tand er påvirket, skal dens homologe modstykke derfor undersøges. Der er rapporteret sjældne tilfælde for molarer , præmolarer og maxillære centrale incisorer . Årsagen til forekomsten af dens invaginatus er uklar, men nogle beviser tyder på familiære og arvelige komponenter .

Trods den velkendte forekomst af denne anomali blev bevarelsen af tænder med denne form for invagination og periapikale problemer først opnået i anden halvdel af sidste århundrede . Indtil 1950’erne var dens invaginatus med pulpale og parodontale problemer eller apikale læsioner dømt til avulsion . Den konventionelle endodontiske behandling er blevet forsøgt med succes af flere fagfolk .

Type I og II dens invaginatus frembyder ikke behandlingsproblemer. Det er kun nødvendigt at fjerne invaginationen, skabe en tand med en enkelt kanal og anvende konventionel endodontisk behandling . For tilfælde af type III udgør invaginationen kommunikation med mundhulen . Pulpavævet invasion af irritanter, f.eks. mikroorganismer, kan ofte resultere i pulpanekrose og udvikling af periapikale læsioner . Der er blevet rapporteret om flere forskellige behandlingsteknikker for dens invaginatus. Nogle forfattere har beskrevet ikke-kirurgiske behandlinger ; der findes dog også parodontalkirurgiske case reports , bevidst reimplantation og fjernelse af den invaginerede del .

Der blev foretaget en litteraturgennemgang ved hjælp af en elektronisk Medline-søgning, baseret på case reports om dens invaginatus. Medline-søgningen identificerede 95 artikler offentliggjort fra maj 1997 til august 2009. Indledningsvis blev alle abstracts læst for at identificere artikler, der passede til kravene til denne gennemgang: tand, klassifikation og behandling (kirurgisk eller ikke-kirurgisk). Gennemgangen blev foretaget for at undersøge publikationer, der omhandler disse kategorier, og det blev konstateret, at maxillære laterale incisorer var de mest berørte tænder. Af de ni fundne sager om maxillære incisorer var der kun i fem af dem en beskrivelse af behandlingen. Type III blev hyppigere beskrevet, og ortogradbehandling blev nævnt oftere end kirurgiske procedurer. Således var formålet med denne undersøgelse at rapportere et klinisk tilfælde af type III maxillær incisor dens invaginatus, der blev behandlet med en konventionel behandling.

2. Case Report

En 12-årig mand med melanodermi meldte sig til tandplejen på Tandplejefakultetetet (Universitetet i Cuiaba, Cuiaba-MT, Brasilien) med spontane smerter i den forreste øvre region. Der blev observeret et diskret ødem i det apikale område af tand nr. 11. En koldtest af pulpavitaliteten med Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brasilien) kølegas på tand nr. 11 gav et negativt svar. Periapikal røntgenundersøgelse viste type III dens invaginatus og et radiolucid billede ved apex af tand nr. 11 (figur 1). Efter den absolutte isolation blev der foretaget en konventionel koronar åbning med nr. 1013 diamantfræser (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) og nr. 3083 konisk stamme (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien), hvilket gjorde det muligt at observere en strålende fladt aspekt emaljestruktur, som blev fjernet med en no. 1013 diamantspids (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien). Ved hjælp af en lige spids nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) blev tilstedeværelsen af to kanaler påvist. Der blev ikke observeret nogen kommunikation mellem hovedkanalen og den invaginerede kanal. De to kanalers arbejdslængde blev fastlagt en millimeter fra den radiografiske apex (figur 2(a) og 2(b)). Den biomekaniske forberedelse blev udført ved at forberede den cervikale og den midterste tredjedel med Gates Glidden bor nr. 1 og nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz), og den kirurgiske diameter blev bestemt med en no. 45 K-fil (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz). Ved hvert instrumentskifte blev kanalerne irrigeret med 2 mL 1 % natriumhypochlorit. Den endelige skylning blev udført med 2 mL 17 % EDTA i 3 minutter, efterfulgt af 2 mL 1 % natriumhypochlorit. Efter at rodkanalen var blevet tørret med absorberende spidser (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz), blev den intrakanale medicin bestående af calciumhydroxid i forbindelse med fysiologisk serum administreret med 30 dages mellemrum i en periode på 2 måneder. Tanden blev derefter fyldt gennem nr. 55 McSpadden termoplastizer (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) med zinkoxid- og eugenolcement og gutta percha-koner (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) (Figur 2(c)). Det første opfølgningsbesøg blev gennemført et år efter sagens afslutning (Figur 3(a)) med en opfølgningsperiode på 5 år (Figur 3(b)).

Figur 1

Diagnostisk røntgenbillede. Bemærk tilstedeværelsen af type III dens invaginatus og et radiolucid billede ved apex af tand nr. 11.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 2

Endodontisk behandling. (a) og (b) Arbejdslængderne for de to kanaler blev fastlagt på en millimeter fra den radiografiske apex. (c) Rodkanal fyldt.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 3

Kontrol af endodontisk behandling. (a) Et år efter afslutningen af sagen. (b) Opfølgningsperiode på 5 år.

3. Diskussion

Dens invaginatus udgør en udfordring for den endodontiske behandling på grund af dens komplicerede rodkanalsystem. I type I og II kan invaginationen fjernes, hvorved tanden omdannes til en enkelt kanal efterfulgt af konventionel behandling . Udfordringen bliver større i tilfælde af type III, hvor anatomien er mere kompleks . Selv om kirurgisk behandling er en mulighed, er der for nylig blevet rapporteret om ikke-kirurgiske endodontiske behandlinger . Ekstraktion er kun indiceret i de tilfælde, hvor endodontisk behandling og parendodontiske operationer har slået fejl eller ikke har været mulige . Det foreliggende tilfælde viser forekomsten af type III dens invaginatus i tand nr. 11 med periapikal læsion, som blev behandlet korrekt gennem en ortograd procedure.

Tænder med invagination er mere modtagelige for kariøse læsioner som følge af den pulpale topografi, der tjener som retentionsmateriale, samt strukturelle defekter på disse områder, hvor emaljen er dårligt dannet eller ikke er til stede . Mange tynde kanaler giver mulighed for kommunikation med pulpa, hvilket gør det muligt for mikroorganismer og deres produkter at nå pulpa, hvilket fører til pulpainfektion og nekrose , som i det foreliggende tilfælde. Derfor har invaginationen i type III dens invaginatus ofte forbindelse til mundhulen, hvilket gør det muligt for irritanter og mikroorganismer at trænge direkte ind i pulpahulen, herunder det område, der er adskilt fra pulpavævet af et tyndt emaljelag og dentin . Denne tilstand fører almindeligvis til nekrose af det tilstødende pulpavæv og til udvikling af periapikale læsioner kort efter tandudbruddet . I tilfælde af tidlig klinisk eller radiografisk diagnose af invagination uden tegn på pulpapatologi kan fissurforsegling og restaureringer imidlertid gennemføres effektivt .

Med hensyn til den kliniske udvikling af type III dens invaginatus bør nogle aspekter rapporteres . I det foreliggende tilfælde blev der efter afsluttende biomekanisk forberedelse og rigelig skylning med 1% natriumhypochlorit anvendt calciumhydroxid med fysiologisk serum som intrakanal medicinering . Under hensyntagen til nødvendigheden af hurtig frigivelse af calciumioner blev der anvendt et vandigt medium.

Et andet vigtigt aspekt er fyldningen af dens invaginatus, som på grund af emaljeinvaginationen udgør et bredt og omfangsrigt hulrum, der kræver en obturation med fyldmateriale. De termoplastificerende teknikker kan lette proceduren og give en mere effektiv forsegling , som opnået i denne undersøgelse.

Radiografiske og kliniske femårige opfølgninger var ansvarlige for succesen i dette tilfælde, hvilket viser, at konventionel endodontisk behandling gennem ortograde teknikker er nyttig i tilfælde af type III dens invaginatus. Dette resultat er i overensstemmelse med tidligere kliniske rapporter .