Klinisk diagnose af hyper- og hypokortisolisme

Det kliniske korrelat af kronisk hyperkortisolisme er Cushings syndrom (CS). Efter udelukkelse af en iatrogen årsag (glukokortikoidadministration) er to pålidelige laboratoriemetoder til at fastslå diagnosen (i) måling af “frit” (umetaboliseret) kortisol i en 24-timers urinprøve (UFC) og (ii) lavdosis (1 eller 1,5 mg) dexamethason (Dex)-test. Ved sidstnævnte test indtages Dex oralt ved midnat, og plasmakortisol måles kl. 8 om morgenen. Hos normale personer og i fravær af CS er morgenkortisol (200-650 nmol/L) undertrykt til <80 nmol/L. Ved endogen CS af alle årsager er kortisolsuppressionen med Dex fraværende eller ufuldstændig ved endogen CS af alle årsager. Hos patienter med svær psykisk depression eller stress kan suppressionen også være ufuldstændig (“falsk-positive”). UFC er imidlertid normal eller kun let forhøjet i sidstnævnte gruppe, mens den altid er markant forhøjet ved klinisk tydelig CS. Ved CS stiger UFC forholdsmæssigt mere end plasmakortisol, fordi det kortisolbindende plasmaprotein (transcortin) kun kan binde ca. 500 nmol/L kortisol. Proteinbundet kortisol udskilles ikke af nyrerne. Når diagnosen CS er stillet, differentieres der mellem hypofyse (ca. 70 %), binyrebarkhormon (ca. 20 %) eller “ektopisk” (ACTH-produktion fra tumorer uden for hypofysen) (ca. 10 %) ved hjælp af ACTH-måling i plasma, en test med injektion af corticotropinfrigivende hormon (med måling af ACTH/cortisol i plasma) og en højdosis Dex-suppressionstest (8 mg eller mere). Kronisk hypokortikolisme kan være primær (binyresygdom, Addisons sygdom) eller sekundær (hypofyse- eller hypothalamisk lidelse). UFC-måling er ikke en etableret metode til bekræftelse af hypokortisolisme, fordi de fleste analysemetoder er for uspecifikke og ufølsomme i det subnormale område. Lavt eller subnormalt plasmakortisol plus forhøjet ACTH er kendetegnende for Addisons sygdom. Injektion af høje doser ACTH fører ikke til en stigning i plasmakortisol hos disse patienter. Et klart subnormalt kortisol plus lavt ACTH beviser sekundær hypokortisolisme. Milde former med lavt normalt plasmakortisol er imidlertid vanskeligere at bevise. Det er nødvendigt med såkaldte “dynamiske” test, der stimulerer hele hypothalamo-hypofyse-binyreaksen (insulinhypoglykæmitest eller metyrapontest), for at bekræfte diagnosen. Patienter med hypokortisolisme skal, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad, behandles permanent eller kun i stressede situationer med hydrokortison, medmindre de kan dø efter at have passeret den kliniske tilstand af en “binyrebarkskrise”.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.