US Pharm. 2010;35(9):50-58.
Jernmangelanæmi (IDA) er den mest almindelige ernæringsmangel i verden.1 IDA, som skyldes et nedsat samlet jernindhold i kroppen, er karakteriseret ved hypokrome, mikrocytiske røde blodlegemer, som ofte er forbundet med blodtab.1 Jernindtaget i USA anslås til mindre end 60 % af de anbefalede mængder hos småbørn, præmenopausale kvinder og gravide kvinder. Dette utilstrækkelige indtag er tilstrækkeligt til at forårsage sundhedsrisici.2
Målene for ernærings- og vægtstatus i Healthy People 2010 forventede en reduktion på 3 % til 4 % af IDA hos børn, kvinder i fødedygtig alder og gravide kvinder.3 De overordnede mål for reduktion af IDA i disse befolkningsgrupper blev ikke nået i 2010, så dette mål blev bibeholdt i Healthy People 2020.1,3 IDA kan forebygges og kan omgøres ved at øge jerntilskuddet eller reducere jerntab. Småbørn, præmenopausale kvinder og teenagepiger har størst risiko for IDA i USA og andre udviklede nationer; dette kan skyldes kosthensyn og utilstrækkelige forebyggelsesstrategier og terapeutiske tilgange.1,4,5
En diagnose af jernmangel bør overvejes, når en patient har en historie med kronisk træthed eller blodtab. Efter diagnosen bør den underliggende årsag vurderes, og der bør udarbejdes en behandlingsplan, som omfatter udskiftning af jernlagre eller blod.
Fysiologi
Jern er fordelt i aktive metaboliske og lagerpuljer. Sammenlignet med mænd har kvinder mindre samlede jernlagre i kroppen (2,5 g vs. 3 g) på grund af mindre kropsstørrelse, lavere androgenniveauer og kronisk jerntab gennem menstruation, graviditet og amning. To tredjedele af kroppens samlede jern findes cirkulerende i hæm, hovedsagelig i erytrocythæmoglobin (Hb); den resterende tredjedel er lagret i væv og andre celler som ferritin og hæmosiderin.5
Kroppen optager hæmjern (findes i kød) mere effektivt end ikke-hemjern (findes i plantekilder). Diætlignende nonhemejern skal reduceres til jernholdig tilstand og frigives fra maden ved hjælp af sure mavesekretioner. Samtidig indtagelse af visse fødevarer, såsom vegetabilske fibre, klid og te, reducerer den samlede absorption af nonhemejern betydeligt; ascorbinsyre og citrusjuice forbedrer imidlertid absorptionen.5
Voksne, der indtager en typisk amerikansk kost, der indeholder 15 mg jern i kosten, absorberer kun 1 mg jern. Præmenopausale kvinder og teenagepiger har et større dagligt erstatningsbehov på grund af menstruationsblodtab. Jernoptagelsen stiger i perioder med udtømning, selv om absorptionen sjældent stiger til mere end 6 mg/dag, medmindre der tilsættes supplerende jern.5
Diagnose
IDA mistænkes hos patienter, der har mikrocytisk anæmi. Det normale serumjernniveau for kvinder er 60 mcg/dL til 140 mcg/dL. Den samlede jernbindingskapacitet er 250 mcg/dL til 450 mcg/dL. Patienter, der tager oralt jern, kan have normalt serumjern på trods af en jernmangel i hele kroppen; under sådanne omstændigheder kræver en gyldig test, at jernbehandlingen ophører i 24 til 48 timer, før serumværdierne måles.6
Serumferritinkoncentrationen korrelerer nøje med kroppens samlede jernlagre. Intervallet for normalt ferritin i de fleste laboratorier er 30 ng/mL til 300 ng/mL, og middelværdien er 49 ng/mL hos kvinder. National Health and Nutrition Examination Survey beskriver jernmangel hos kvinder som en lav koncentration af ferritin (<12 ng/mL).1
Diagnosen foranlediger overvejelse af årsagen til IDA (normalt blødning). Kvinder med tydeligt blodtab – menstruation – kræver måske ingen yderligere undersøgelser. Postmenopausale kvinder uden tydeligt blodtab bør få vurderet mave-tarmkanalen (GI), fordi anæmi kan være den eneste indikation på en okkult GI-kræft.6
Patienter med IDA udviser måske ikke symptomer, før deres jernlager er alvorligt udtømt. Anæmipatienter kan klage over træthed ved begrænset anstrengelse, hovedpine, åndenød eller koncentrationsbesvær.6 Se TABEL 1 for en liste over tegn og symptomer.
Forårsager til jernmangel
Det daglige jernbehov for teenagepiger og præmenopausale kvinder er ca. 20 mg elementært jern. Denne mængde opnås dog ofte ikke, fordi absorptionen fra fødevarekilder er begrænset af tarmens absorptionskapacitet. Jernmangel opstår let som følge af regelmæssige jerntab, øget behov eller nedsat indtag. Hos præmenopausale kvinder er det kumulative menstruationsblodtab en almindelig årsag. C-vitaminmangel kan bidrage til IDA ved at producere kapillær skrøbelighed, hæmolyse og blødning.7 TABEL 2 indeholder en liste over årsager til jernmangel.
Vegansk kost: Kvinder, der ikke indtager animalsk protein, menes at have større risiko for IDA på grund af indtagelsen af udelukkende nonhemejern i kosten og det øgede indtag af jernabsorptionshæmmere (fytater, tanniner, fibre). De vigtigste jernkilder i kosten for veganere er kornprodukter, tørrede bønner, grøntsager og tørret frugt. Haddad og kolleger undersøgte en lille gruppe af etablerede veganere og ikke-vegetarer og deres indtag af forskellige næringsstoffer og målte hæmatologiske og andre biokemiske markører for forskelle.7 Jernindtaget fra fødevarer og kosttilskud var ens i grupperne. Veganske kvinder havde et højere indtag af ascorbinsyre, som forbedrer jernoptagelsen. Veganske og ikke-vegetariske kvinder adskilte sig ikke i nogen hæmatologiske markører, herunder Hb, hæmatokrit og ferritin. Et lignende antal kvinder i begge grupper havde ferritinniveauer under 12 mcg/L, hvilket tyder på, at det kan være nødvendigt med tilskud uanset kost. Den tyske veganske undersøgelse tyder på, at veganske kvinder indtager jern i tilstrækkelige mængder, men den viste, at kvinder yngre end 50 år havde lave serumferritinkoncentrationer (14 ng/mL) sammenlignet med ældre kvinder (28 ng/mL).8 Forfatterne foreslår et jerntilskud til yngre veganske kvinder for at øge jerneksponeringen og opveje nedsat absorption og øget tab.8
Bariatrisk kirurgi: Jernmangel med eller uden anæmi er højere hos patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi (30-40 %), især når patienten er præmenopausal.9 Nedsat erythropoetisk respons fra inflammation, blodtab fra kirurgi, reduceret indtagelse af kød og postoperativ malabsorption af jern og B12 kan yderligere øge risikoen for IDA hos bariatrisk kirurgiske patienter. Vurdering og behandling af reducerede jernlagre bør optimalt set finde sted før operationen. Der bør gives oralt jerntilskud i tilstrækkelig lang tid og i tilstrækkelig dosis til at genopbygge kroppens lagre til normale niveauer. På grund af det nedsatte erythropoetiske respons og nedsat GI-absorption hos nogle kronisk overvægtige patienter kan der gives erythropoiesistimulerende midler, hvis oralt jern givet over flere uger ikke øger Hb eller andre hæmatopoietiske markører.10 IV jernsubstitution er blevet rapporteret som værende effektiv til at øge Hb hos postoperative bariatrisk kirurgiske patienter med reducerede jernlagre.9,11,12 Mechanick og kolleger anbefaler en daglig indtagelse af 40 mg til 65 mg elementært jern med C-vitamin til patienter med malabsorptive eller kombinerede bariatriske indgreb, efterfulgt af fortsat overvågning af jern- og ferritinniveauer for at muliggøre justering af dosis eller rute.12
Medicininteraktioner: Brugen af protonpumpehæmmere (PPI’er) er steget i de seneste år, især da de er tilgængelige uden recept.13 Saltsyre i maven dissocierer nonhemejernsalte fra fødevarerne; de solubiliserede jernsalte reduceres derefter til jernholdige form, som er lettere absorberet. Langvarig brug af PPI’er kan mindske det tilgængelige jern i kosten på grund af ændringer i mavesyreindholdet. Langvarig omeprazolbehandling har ikke vist sig at reducere jernlagrene hos patienter med normal kost.13 Der er en vis uenighed om malabsorptionen af oral jernsubstitution ved brug af PPI’er i tilfælde af eksisterende jernmangel.13,14 Sharma og kolleger rapporterede om to kvinder med IDA med nedsat respons på oral jernerstatningsterapi, som begge reagerede på oral jernerstatning, efter at omeprazol blev ophørt.14
Samtidig brug af mejeriprodukter, kolestyramin eller antacida indeholdende calcium, aluminium eller magnesium nedsætter jernoptagelsen. Patienterne bør tage jerntilskud mindst 2 timer før eller efter indtagelse af disse produkter.11
Adolescens: Piger i alderen 15 til 18 år har brug for ekstra jern for at øge det magre væv, øge blodvolumen og erstatte menstruationsblodtab. Deres jernbehov kan være dobbelt så stort som en voksen kvindes behov.15 I ungdomsårene kan fedme være forbundet med øget jernmangel. Pinhas-Hamiel og kolleger observerede, at 39 % af overvægtige (body-mass index >97. percentil) børn i alderen 10 til 18 år og 12 % af overvægtige børn (BMI 85th-97th percentil) havde jernmangel, målt ved lavere serumjernniveauer, sammenlignet med deres modstykker med en sund vægt (4,4 %).16
Graviditet: Under graviditet stiger mængden af røde blodlegemer med 30 % og topper i midten af tredje trimester. Det foster, der er under udvikling, har brug for jern til vækst og blodproduktion, og dette ekstra jernbehov kan stige til op til 1.000 mg elementært jern dagligt i løbet af graviditeten. Konsekvenserne af IDA under graviditeten er bl.a. nedsat intellektuel og produktiv kapacitet og øget modtagelighed for infektioner. En Cochrane Review om jerntilskud under graviditeten tyder på, at Hb-niveauer under 95 g/L i andet og tredje trimester kan være forbundet med utilstrækkelig vægtøgning under graviditeten, lav fødselsvægt og for tidlig fødsel.17 Hvis der er anæmi, varierer den anbefalede daglige dosis af elementært jern fra 30 mg til 120 mg. Nogle nyere resultater tyder på, at ugentlig administration af jern kan være tilstrækkelig til at forbedre jernudnyttelsen, øge overholdelsen og reducere bivirkningerne ved daglig dosering.18 Der er ikke tilstrækkelig dokumentation til at fremme levering af rutinemæssig jerntilskud til ikke-anæmiske gravide kvinder.17
Soares og kolleger sammenlignede jernlagre og prævalens af IDA hos nulliparøse teenagepiger (n = 61) og voksne kvinder (n = 122) under graviditet og efter fødslen.18 Alle deltagere fik jerntilskud på 40 mg/dag med folinsyre. Transferrinmætningsindekset og det gennemsnitlige ferritinniveau var lavere hos unge (i alderen 10-19 år) i slutningen af graviditeten og før fødslen sammenlignet med voksne. Jernmangel var mindre hyppig hos voksne. Dette kan skyldes reducerede jernlagre forud for graviditeten i teenagepopulationen.
Laktation: Mængden af jern, der udskilles i modermælken, menes ikke at være afhængig af moderens jernstatus. Kvinder opfordres til at fortsætte med prænatale vitaminer med jern, mens de ammer. For tidligt fødte børn, spædbørn med lav fødselsvægt, spædbørn med hæmatologiske lidelser og børn med utilstrækkelige jernlagre ved fødslen har generelt brug for jerntilskud før 6 måneders alderen. Spædbørn, der er ammet til terminen og ikke har nogen underliggende sygdomme, bør få jerntilskud fra 6 måneders alderen.19
Holdelse af sunde jernlagre
En varieret kost med et tilstrækkeligt jernindhold anbefales til alle. Personer, der ikke indtager animalsk protein, bør opfordres til at spise fødevarer med et højere jernindhold – mørke bladgrøntsager; tørrede bønner; nødder; svesker, rosiner og tørrede figner; berigede kornprodukter; fuldkorn – i kombination med citrussaft eller andre ascorbinsyreholdige fødevarer for at forbedre absorptionen. Jernabsorptionen reduceres ved samtidig indtagelse af te, fibre og calciumrige fødevarer.8
Replacering af jernlagre
Oral: Hvis kosten alene er utilstrækkelig til at opretholde jernlagrene, og patienten udviser tegn og laboratorieværdier, der er i overensstemmelse med jernmangel med eller uden anæmi, kan et oralt jerntilskud anbefales. Hvis jernmanglen skyldes en underliggende sygdom eller GI-blødning, bør årsagen behandles.16,18
Orale jerntilskud fås som jernsalte – fumarat, gluconat, glutamat, lactat, succinat og sulfat – i tabletform eller flydende form. Disse forskellige typer jernsalte optages på samme måde. Dosering bør angives som milligram elementært jern for at mindske forvirring mellem saltformerne. For at levere 18 mg jern pr. dag gennem tarmvæggen (ved 10 % absorption) vil en typisk erstatningsdosis for en person med IDA være 60 mg elementært jern tre gange om dagen. En 325 mg tablet jernsulfat indeholder 65 mg elementært jern; en 300 mg tablet jerngluconat indeholder 36 mg elementært jern, hvilket kræver dobbelt så mange tabletter for at opnå den samme dosis.4,5
Tabletformuleringer af jern er ikke-enterisk-coated eller enterisk-coated og med øjeblikkelig frigivelse eller forlænget frigivelse. Enteric-coated og tabletter med forlænget frigivelse tolereres bedre og skal frigives i duodenum for at blive absorberet effektivt. Jern, der frigives i mavesækken, tolereres ikke så godt. Hvis jern frigives under duodenum, er der mindre absorption, og behandlingen vil være ineffektiv. Forsøg med et ikke-enterisk-coated produkt og fornyet testning for serumjernmarkører ville være det næste skridt, hvis enterisk-coated tabletter med forlænget frigivelse ikke øger jernlagrene tilstrækkeligt.4
Parenteral: Parenteralt jern kan gives, når oral jernbehandling har slået fejl på grund af malabsorption eller alvorlig intolerance over for orale produkter. De i øjeblikket tilgængelige parenterale jernprodukter i USA omfatter jerndextran, natrium-jerngluconat og jernsukrose. Disse produkter er forskellige med hensyn til molekylestørrelse, biotilgængelighed, bivirkningsprofil og pris. De største betænkeligheder ved parenteralt jern er dets potentiale til at overbelaste kroppens jernbindingskapacitet og potentialet for frie jernreaktioner, der fører til systemisk immundysfunktion.9
Patienterne bør overvåges 5 til 10 dage efter, at jernsubstitution er påbegyndt for at observere respons på ethvert tilskud. Efter at respons er dokumenteret, bør jernstatus overvåges for at sikre overholdelse af behandlingsregimet og for at fastslå, om normale jernværdier er blevet genoprettet. Jernbehandling skal fortsættes, indtil kroppens samlede lagre er genopfyldt.9
Potentielle bivirkninger af jernbehandling
Oral jern i doser, der er ordineret til behandling af IDA, har været forbundet med GI-bivirkninger såsom kvalme, opkastning, forstoppelse, diarré, mørkfarvet afføring og abdominal nød. Flydende jernpræparater kan plette tænderne.20
Parenteral jernadministration kan forårsage blodtryksændringer, rødme, hovedpine, perifert ødem, kvalme, muskelkramper, farvning af huden på et intramuskulært injektionssted eller dyspnø.20
Konklusion
IDA hos unge piger og præmenopausale kvinder er forbundet med tab af jern via menses, graviditet og amning. Kostvaner eller fedmekirurgi kan give nogle kvinder en høj risiko for IDA. Postmenopausale kvinder har normalt den samme risiko som mænd i samme alder.
Patienterne skal mindes om, at et surt mavemiljø er optimalt for absorption. Absorptionen vil blive hæmmet ved samtidig brug af antacida, histamin-2-blokkere, PPI’er, mælkeprodukter og kolestyramin. Nogle produkter med mineraler – calcium, magnesium og fosfat – kan også nedsætte jernoptagelsen. Jerntilskud bør tages mellem måltiderne eller ved sengetid sammen med citrussaft for at forbedre absorptionen.
1. Looker AC, Cogswell ME, Gunther EW. Jernmangel–USA, 1999-2000. MMWR Weekly. 2002;51:897-899.
2. Kennedy E, Meyers L. Dietary Reference Intakes: development and uses for assessment of micronutrient status of micronutrient status of women–a global perspective. Am J Clin Nutr. 2005;81:1194S-1197S.
3. Health and Human Services. Healthy People 2020: ernæring og vægtstatus. NWS HP202020-3 og -4.www.healthypeople.gov/hp2020/Objectives/TopicArea.aspx?id=35&TopicArea=Nutrition+and+Weight+Status. Besøgt den 28. maj 2010.
4. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualiseret behandling af jernmangelanæmi hos voksne. Am J Med. 2008;121:943-948.
5. Zimmermann MB, Hurrell RF. Ernæringsmæssig jernmangel. Lancet. 2007;370:511-520.
6. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.
7. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, et al. Kostindtag og biokemisk, hæmatologisk og immunstatus hos veganere sammenlignet med ikke-vegetarer. Am J Clin Nutr. 1999;70:586S-593S.
8. Waldmann A, Koschizke JW, Leitzmann C, Hahn A. Dietary iron intake and iron status of German female veganers: results of the German Vegan Study. Ann Nutr Metab. 2004;48:103-108.
9. Muñoz M, Botella-Romero F, Gómez-Ramírez S, et al. Jernmangel og anæmi hos bariatriske kirurgiske patienter: årsager, diagnose og korrekt behandling. Nutr Hosp. 2009;24:640-654.
10. Péneau S, Dauchet L, Vergnaud AC, et al. Forholdet mellem jernstatus og frugt og grøntsager i kosten baseret på deres C-vitamin- og fiberindhold. Am J Clin Nutr. 2008;87:1298-1305.
11. Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD. Evaluering og behandling af jernmangelanæmi: et gastroenterologisk perspektiv. Dig Dis Sci. 2010;55:548-559.
12. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric patient. Endocr Pract. 2008;14(suppl 1):1-83.
13. Jensen RT. Konsekvenser af langvarig protonpumpeblokade: indsigt i undersøgelser af patienter med gastrinomer. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:4-19.
14. Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Effekt af omeprazol på oral jernerstatning hos patienter med jernmangelanæmi. South Med J. 2004;97:887-889.
15. Beard JL. Jernbehov hos unge kvinder i ungdomsårene. J Nutr. 2000;130:440S-442S.
16. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, et al. Større prævalens af jernmangel hos overvægtige og fede børn og unge. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:416-418.
17. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Virkninger og sikkerhed af forebyggende oral jerntilskud eller jern+folinsyretilskud til kvinder under graviditet. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004736.
18. Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Jernmangelanæmi og jernlagre hos voksne og unge kvinder under graviditet. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:343-349.
19. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Amning og brug af modermælk. Pediatrics. 2005;115:496-506.
20. Lexi-Drugs Online .http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. Besøgt 28. juli 2010.
For at kommentere denne artikel, [email protected].