Introduktion

Juvenil idiopatisk arthritis (JIA) omfatter al arthritis af ukendt oprindelse hos personer under 16 år, som varer længere end 6 uger.1 I alle underkategorier af JIA er lokal behandling med intraartikulær infiltration af kortikoider (IAC) en del af den normale terapeutiske behandling.2 Oligoartikulær JIA er den type, der påvirker 4 eller færre led i løbet af de første 6 måneder af sygdommens udvikling, og den kan undertiden behandles udelukkende med IAC.2 Selv om IAC udføres meget hyppigt i behandlingen af JIA, er der meget forskellige meninger om brugen af generel eller lokalbedøvelse, infiltrationsteknikken, ultralydsstyring af proceduren eller det kortikoid, der bør anvendes.3,4 Patienternes forskellige alder og de forskellige lokalisationer betyder, at det ville være kompliceret at standardisere IAC-proceduren hos børn. Denne narrative gennemgang af litteraturen opsummerer de forskellige aspekter af IAC-procedurer i forbindelse med behandling af JIA.

Infiltrationsteknik

Selv om infiltrationsteknikken ikke er fuldstændig fastlagt, er den underlagt de samme anbefalinger, som gælder for voksne, og disse er opsummeret i tabel 1. Litteraturen indeholder en lang række enkeltcenterstudier, der beskriver deres erfaringer med at udføre IAC5-9 , selv om der ikke findes nogen vejledninger eller anbefalinger om, hvordan det skal gøres. IAC er en situation, hvor børn føler stress og nervøsitet, hvorfor det er positivt at skabe en afslappet atmosfære, inden indgrebet udføres.3 IAC bør udføres med udsøgt asepsis og på så kort tid som muligt. Det er vigtigt at bruge sterile handsker og rengøre punkturområdet med et aktuelt antiseptisk middel. Det anbefales, at så meget væske som muligt fjernes fra leddet før infiltrering af kortikoidet. Nålen bør rengøres i fysiologisk serum for at forhindre subkutan atrofi.10 Som det er tilfældet hos voksne, anbefales det også at hvile det ustøttede led i 24 til 48 timer for at forhindre gigt sekundært til det indførte kortikoid, selv om dette er meget sjældent.10

Anæstesi

Det anbefales at anvende lokalbedøvelse ved alle IAC11-indgreb, med lidocain, der enten er i en salve (Emla®) eller subkutan, chlorethyl i en spray eller ionophorese med lidocain, afhængigt af hvad der er tilgængeligt. Der er mere dokumentation for brugen af lokalbedøvelse eller bevidst sedation end for andre aspekter af IAC.11-16 Uziel et al. sammenlignede effekten af en forudgående anvendelse af Emla® med hensyn til at reducere den smerte, som børn med JIA rapporterede om under IAC i knæet.12 Dette dobbeltblindede randomiserede kliniske forsøg viste ingen signifikante forskelle mellem de patienter, der brugte Emla®, og dem, der ikke gjorde det, selv om Emla® er meget udbredt som lokalbedøvelsesmiddel.11 Det anbefales, at det påføres 60 min. før indgrebet ved hjælp af en okklusiv forbinding, hvilket giver anledning til anæstesi i de øverste 3-5 mm af huden.11 Ikke desto mindre er det i klinisk praksis undertiden svært at overholde den minimumstid, i hvilken Emla®-salve skal påføres. Lidocain iontophorese giver anæstesi i lidt mere end de øverste 8 mm af huden efter 20min10 anvendelse. Denne teknik er imidlertid ikke tilgængelig på de fleste hospitaler. Det er sandsynligt, at begrænsningen af Emla®’s virkning til det overfladiske hudniveau er årsagen til den manglende forskel i smerte under IAC, som Uziel et al. fandt i deres kliniske forsøg.12

Brug af lokalanæstetika er bredt accepteret i pædiatrisk reumatologi13 , og en kombination af et aktuelt lokalanæstetikum med subkutan lidocain kan være gavnlig hos visse patienter14 . Weiss et al. foretog en observationsundersøgelse, hvor de sammenlignede brugen af et lokalbedøvelsesmiddel (Emla® eller lidocain iontophorese) med subkutan lidocain.14 De sammenlignede smerter på 3 tidspunkter i proceduren: før påføring af lokalbedøvelsesmidlet, efter påføring og lige før infiltrationen, og til sidst efter IAC. De fandt ingen forskelle i rapporteret smerte mellem patienter, der havde fået subkutan lidocain samt lokalbedøvelse og patienter, der kun havde fået lokalbedøvelse, og dem, der kun havde fået lokalbedøvelse. Undtagelsen var smerter efter IAC hos piger, som var mindre, når metoderne til lokalbedøvelse blev kombineret.14

Med hensyn til generel anæstesi eller bevidst sedering, selv om nogle forfattere foreslår, at dette bør være obligatorisk ved alle procedurer15 , accepteres det i højere grad i specifikke situationer.13 De situationer, hvor det anbefales at anvende en eller anden form for bevidst sedation (lattergas, propofol, midazolam eller fentanil11 ), er: patienter under 6 år, når der er behov for at infiltrere 3 eller flere led, eller på komplicerede eller små steder (f.eks. coxofemoralt led eller subastragalus).13 På den anden side, da forældre og børn blev spurgt om deres præferencer i forbindelse med brugen af sedation, var deres meninger meget forskellige.16 Mens de yngre børn foretrak sedation, foretrak forældrene at undgå de risici, som dette indebærer. Ikke desto mindre foretrækker en større andel af børnene, når de er ældre eller har haft sygdommen i længere tid, at undgå sedation.16

Ultralydsscanningsvejledning

Ultralydsscanning er en ideel billeddannelsesteknik til evaluering af den pædiatriske population, og den gør det muligt at guide nålen under IAC.7-9 Ultralydsscanningsvejledning ved IAC har vist sig at være mere præcis og effektiv hos voksne.17 I den pædiatriske population er der dog ikke tilstrækkelig videnskabelig dokumentation til at anbefale brugen af ultralydsscanningsvejledning ved alle IAC-procedurer.7-9,18-22 Der findes mange beskrivelser af brugen heraf på forskellige hospitaler, men de sammenligner ikke effektiviteten af procedurer udført med eller uden ultralydsscanningsvejledning.20-22 I små eller komplicerede led som f.eks. hoften anbefales det, at ultralydsscanningsvejledning anvendes af en ekspert på grund af dens dybde og nærhed til kar-nervebunken.18 Undtagelsen fra denne anbefaling er på niveauet af det temporomandibulære led (TMJ).19 Resnick et al. sammenlignede forbedringen i smertehåndtering og mundåbning mellem patienter, der havde fået IAC af TMJ med og uden ultralydsscanningsvejledning. De fandt, at den eneste forskel mellem de to grupper var den tid, som proceduren tog, som varede 49min længere i gruppen med ultralydsscanningsvejledning.19

Indikationer

Alle patienter med JIA kan behandles ved hjælp af IAC eller peritendinøs AC som en enkelt eller supplerende procedure.2 Den oligo-artikulære form kan gå i remission efter en eller flere infiltrationer. En nyere systematisk gennemgang viste, at IAC har en gavnlig effekt.20

Brug af systemisk behandling med methotrexat ved oligo-artikulær JIA er kontroversiel, og den påbegyndes ikke rutinemæssigt, især ikke hos patienter med monoarthritis.23 For nylig har den åbne, longitudinelle og multicenterundersøgelse af Ravelli et al. vist, at tilføjelse af methotrexat til behandlingen af patienter med oligo-artikulær JIA efter IAC af 2 eller flere led kan øge effekten af infiltrationer en smule.24 Ikke desto mindre er spørgsmålet om, hvorvidt børn med oligo-artikulær JIA har gavn af at starte behandling med methotrexat, endnu ikke besvaret.24

Dysmetri er en af de mest almindelige komplikationer, som vi kan finde hos patienter med JIA, især hos patienter med den oligo-artikulære form og asymmetrisk synovitis. Den hyperæmi, der producerer inflammationen, fører til større vækst af det berørte lem, og dette medfører igen et biomekanisk problem, som kan give anledning til komplikationer i voksenalderen. IAC forebygger eller reducerer sværhedsgraden af leddiskrepans.25 En klassisk undersøgelse fra 1999, som sammenlignede patienter med JIA, der blev overvåget på et hospital, hvor IAC blev udført som en del af behandlingen af knæsynovitis, med patienter på et andet hospital, hvor IAC ikke blev anvendt, viste, at leddiskrepansen var signifikant større i den anden gruppe af patienter.25

Infiltration af flere led

Og selv om der ikke er nogen grænse for antallet af led, der kan kræve infiltration, er en systemisk effekt uundgåelig, når mange led infiltreres.10 Effektiviteten af flere infiltrationer (3 eller flere led pr. procedure) er blevet evalueret i deskriptive enkeltcenterstudier.26,27 I 2013 offentliggjorde Papadopoulou et al. en retrospektiv observationsundersøgelse, hvor der blev observeret ledremission efter multiple IAC hos en tredjedel af de inkluderede patienter med en gennemsnitlig opfølgning på 11 måneder, i modsætning til de to tredjedele af patienterne, der fik et nyt ledrecidiv efter IAC inden for en gennemsnitlig tid på 6 måneder.27 Disse resultater er ikke særlig gunstige med hensyn til rutinemæssig udførelse af multiple IAC.27 På den anden side er effektiviteten af multiple infiltrationer ikke blevet sammenlignet med brugen af korte cyklusser af systemiske kortikoider, og man kan spørge, om begge strategier har et lignende effektivitetsniveau, hvorved man kan undgå en invasiv procedure som multiple infiltrationer.

Disse multiple procedurer kræver generel anæstesi eller i det mindste bevidst sedation, og de kræver en længere varighed af sessionen, så de anbefales ikke som rutinemæssig praksis. Efter forfatternes mening er det maksimalt anbefalelsesværdige antal IAC pr. session 3 led.

Temporomandibulære led

TMJ er ofte påvirket af JIA, og de skal undersøges hos alle patienter, uanset underkategori. IAC af TMJ er en relativt hyppig procedure, der forbedrer smerter og mundåbning.19,28-30 Forbedringen er større hos de patienter med kortere udviklingstid for deres artritis.29 Hos patienter med morfologiske forandringer og længere udviklingstid sker der næsten ingen funktionel forbedring, og smertelindringen er midlertidig.30 Den mest almindelige bivirkning af IAC på dette sted er subkutan atrofi, da det er et overfladisk led. Den anbefales som en supplerende behandling, og som det blev påpeget ovenfor, og selv om ultralydsvejledning ikke øger effektiviteten, betyder det dog, at der er behov for længere tid til proceduren.19

Type af kortikoid

Typen af kortikoid, der skal gives, afhænger af leddets størrelse: Tabel 2 viser den anbefalede dosis og det anbefalede kortikoid for hvert led. Det er her, at den videnskabelige dokumentation er mest solid, og hvor anbefalingerne er mest bredt accepteret. IAC har længerevarende effekt, når der anvendes triamcinolonhexacetonid frem for mere opløselige kortikoider som betametason.31 Førstnævnte undergår også mindre systemisk diffusion, og det medfører mindre ændring af kortisol- og glukoseniveauer.32 Med hensyn til triamcinolon har hexacetonid vist sig at være mere effektivt end acetonid i longitudinelle undersøgelser såvel som i retrospektive undersøgelser.32-35 På den anden side giver anvendelsen af en dobbelt dosis triamcinolonacetonid, på trods af at hexacetonid har vist sig at have en dobbelt så kraftig antiinflammatorisk virkning som acetonid, ikke en større fordel end den sædvanlige dosis triamcinolonhexacetonid33 . Undersøgelsen af Zulian et al. omfattede patienter med JIA og symmetrisk synovitis (størstedelen i knæene); det ene led blev infiltreret med standarddosis hexacetonid, og det andet fik en infiltration med den dobbelte dosis acetonid. En større andel af de led, der blev infiltreret med hexacetonid, gik i remission, og det gjorde de i længere tid.33 Bivirkninger, hovedsageligt subkutan atrofi og hypopigmentering, er hyppigere med depotkortikoider, hvorfor disse ikke anbefales til små eller overfladiske led, hvor det er mere hensigtsmæssigt at anvende opløselige kortikoider (betamethason eller methylprednisolon).