REVIEW ARTIKEL

Darmen endometriose: en godartet sygdom?

Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *

IPostgraduate student, Department of Gynecology and Obstetrics, School of Medicine, University of São Paulo – FMUSP; Koordinator for praktikophold i almen kirurgi, Hospital Ipiranga og overlæge, afdeling for almen kirurgi og videolaparoskopi, Hospital Ipiranga, São Paulo, SP
IIDoktorat, afdeling for gynækologi og obstetrik FMUSP og assisterende læge, gynækologisk klinik, Hospital das Clínicas, det medicinske fakultet, São Paulos universitet – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoktorand, afdeling for gynækologi og obstetrik FMUSP og medarbejdende læge, gynækologisk klinik, Hospital das Clínicas, det medicinske fakultet, São Paulo Universitet – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, afdeling for kirurgiske klinikker, FMUSP og assisterende læge, kirurgisk klinik, Hospital das Clínicas, det medicinske fakultet, São Paulos universitet – FMUSP, São Paulo,SP
VGynækolog og koordinator for videokirurgi, afdeling for gynækologi, Hospital Brigadeiro, São Paulo,SP
VID-læge, afdeling for obstetrik og gynækologi, FMUSP; Ansvarlig for Endometriose-sektoren på gynækologisk klinik, Institut for Obstetrik og Gynækologi, Det Medicinske Fakultet, Universitetet i São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP

RESUMO

På trods af endometrioseens godartede karakter skønnes det, at 1 % af tilfældene er relateret til kræft, især når begge tilstande forekommer i æggestokkene. Ekstra-ovarielle læsioner, der findes i den rektovaginale septum, colon, blære, vagina og peritoneum i bækkenregionen, er også blevet forbundet med maligne neoplasmer. Flere karakteristika ved det ektopiske endometrievæv bringer det tættere på den neoplastiske fænotype, og endometriose i sig selv har en typisk neoplastisk adfærd med en evne til at invadere det tilstødende stroma og til at være forbundet med fjernlæsioner. Denne gennemgang opdaterer den diagnostiske, kliniske og terapeutiske viden om tarmimplantater af endometriotisk væv samt deres forhold til neoplastiske processer for bedre at forstå deres godartede karakter eller deres eventuelle potentiale for malignitet.

Uniterms: Endometriose. Tarme. Neoplasmer.

INDLEDNING

Endometriose blev første gang beskrevet af Rokitansky i 18601 og defineres som tilstedeværelsen af endometrialkirtel og/eller stroma uden for livmoderen2. Denne tilstand kan forårsage dysmenoré, acykliske bækkensmerter, infertilitet, dyspareuni og urin- og tarmændringer i løbet af menstruationscyklussen2,3, hvilket understreger dens hormonafhængige karakter1.

Og selv om der stadig er uenighed om forståelsen af endometriose, er det kendt, at den kan påvirke peritoneum, æggestokkene, den rektovaginale septum og tarmene4,5, og at den udgør en af de vigtigste gynækologiske sygdomme med usikkerhed om diagnose og behandling6,7.

Den diagnostiske mistanke om endometriose er hovedsageligt klinisk ud fra de førnævnte tegn og symptomer, der skyldes tilstanden. Der er blevet offentliggjort undersøgelser af mulige laboratoriemetoder til diagnosticering af endometriose8, men den eneste vigtige markør, der blev fundet som hjælp til diagnosticering af de mere avancerede stadier af endometriose, var CA 125, især i blod, der blev indsamlet i de første tre dage af menstruationscyklus9. Selv i dag er invasive metoder, der gør det muligt at visualisere læsioner, der tyder på sygdommen, og at udtage vævsprøver til histologisk analyse for at bekræfte mistanken, afgørende for den endelige diagnose af sygdommen.

I tidligere diagnosticerede tilfælde er klinisk behandling med brug af hormonelle midler en udbredt anbefaling10. Kirurgisk behandling er hovedsageligt indiceret for mere avancerede tilfælde, baseret på det kliniske billede og billeddiagnostiske undersøgelser, hvor der så vidt muligt vælges laparoskopisk tilgang7.

KLASSIFIKATION AF ENDOMETRIOSE

På grund af tvivlen omkring ætiopatogenese, diagnose og behandling af endometriose, samt dens ekstremt varierende adfærd, har flere forfattere forsøgt at etablere en klassifikation, der gør det muligt at universalisere forståelsen af denne kliniske enhed. Den første af dem var Sampson11 , som i 1921 foreslog en klassificering af endometriehæmatomer efter fordelingen af adhæsioner, hvilket allerede signalerede sygdommens aggressive adfærd og pegede på muligheden for tarmindblanding.

Det amerikanske Fertility Society har foreslået en klassificering af endometriose i et pointsystem, der samles i etaper, analogt med hvad man gør for maligne neoplasmer, idet man tager hensyn til (1) læsionens størrelse og graden af involvering (overfladisk eller dyb) både i peritoneum og i højre og venstre æggestokke; (2) udslettelse af den bageste fundus (delvis eller fuldstændig); og (3) typen af adhæsioner (fløjlsagtige eller tætte) i æggestokkene og æggelederne, idet det fremhæves, at de tubale fimbriae er helt inddraget af adhæsioner12.

Fra observationen af, at dybden af invasionen af endometriose i bækkenet kunne være betydeligt større hos kvinder med bækkensmerter end hos kvinder med infertilitet alene; at denne dybde viste sig at være større hos ældre patienter; og at de scorer, der blev fastsat af American Society of Fertility, ikke afspejlede den infiltrative læsion, foreslog Koninckx og Martin13 i 1992 at klassificere endometriose i tre typer i henhold til dens infiltrative karakteristika: (1) type I var karakteriseret ved kronisk infiltration af endometriose i Douglas cul-de-sac, med den største udbredelse af sygdommen etableret på peritonealfladen; (2) type II svarer til peritoneal sygdom med tarmindtrækning, overlegent, hvilket gør adgangen til den vanskelig; (3) og type III vises i Douglas cul-de-sac som spidsen af et isbjerg og betegnes ekstern adenomyose, fordi endometriosen udvikler sig i den glatte muskel i den rektovaginale septum.

Fra et histologisk synspunkt er det muligt at vurdere læsionerne i stromal endometriose (karakteriseret ved tilstedeværelsen af stroma, der morfologisk ligner det aktuelle endometrium på ethvert tidspunkt i cyklus) og kirtelendometriose (karakteriseret ved tilstedeværelsen af overfladisk epitel eller udgørende kirtel- eller cystiske rum, der er forbundet med væv med tegn på tidligere blødning). I henhold til ligheden med det aktive endometrieepithelium underinddeles kirtelmønsteret i (1) godt differentieret, når epithelcellernes morfologi ikke kan skelnes fra den aktuelle endometrium i de forskellige faser af cyklussen; (2) udifferentieret, når epithelet er fladt eller lavt kubisk, uden tilsvarende topisk endometrial, der ligner mesothelet i peritonealforingen, eller når epithelet er af Muller-typen og adskilt fra endometriet; og (3) med blandet differentiering, når der er tilstedeværelse af de tidligere mønstre på samme sted14. Muligheden for at relatere histologiske oplysninger til det terapeutiske svar og prognosen for hvert enkelt tilfælde er allerede blevet identificeret14-16.

De forskellige aspekter af denne lidelse fik Nisolle og Donnez4 til at indføre et koncept, hvorefter endometriose er opdelt i tre forskellige sygdomme: (1) peritoneal sygdom, som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af overfladiske implantater i peritoneum; (2) ovariesygdom, som omfatter overfladiske ovarieimplantater og endometriomer, som er de typiske cyster for denne lidelse; (3) og rektovaginal septalsygdom.

Endometriose intestinalt

Prævalensen af intestinal endometriose varierer fra 5,3 % til 12 % af endometriosetilfældene. Rektum og sigmoid udgør tilsammen 70 % til 93 % af alle endometrielle læsioner i tarmene7,17. Når den inficerer endetarmen, kan den forårsage obstruktive symptomer, hvilket gør det vanskeligt at skelne mellem malign og inflammatorisk sygdom18.

I en gennemgang af 379 tilfælde af ekstragenital endometriose blev der konstateret en prævalens på 8,9 %, og 32,3 % af tilfældene var koncentreret i tarmvæggen. Den mest almindelige kliniske præsentation var smerter (76,5 %), som var karakteriseret som cykliske i 41,2 % af tilfældene19. Mere specifikke symptomer, der afhænger af graden af tarmvæggenes involvering, omfatter rektale smerter, der udstråler til perineum ved afføring (52 %), forstoppelse eller diarré (25-40 %) og skiftevis forstoppelse og diarré (14 %). Ca. 12 % af tilfældene har typiske symptomer på intestinal subokklusion eller akut intestinal okklusion.

Med hensyn til supplerende undersøgelser til billeddiagnostik af intestinal endometriose giver ultralydsundersøgelse (US) ret lovende resultater14,20. Transrektal US er nyttig til at identificere graden af involvering af tarmvæggen21. Rektal endoskopisk US og koloskopi har en sensitivitet på 100 % og en specificitet på 67 %14. Rektal endoskopi, der blev introduceret af Ohba et al.22 , er blevet anvendt med succes som en adjuverende diagnostisk metode7,14 til at identificere afstanden mellem læsionen og det rektale lumen, ekstrinsiske kompressioner og læsioner af den rektale submucosa. Transvaginal US med tarmpræparering har allerede vist sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier og nøjagtighed, der er bedre end MRI og digital vaginalundersøgelse i tilfælde af endometriose i rectosigmoide og retrocervikal endometriose, hvilket viser sig at være en vigtig præoperativ undersøgelse til fastlæggelse af kirurgiske strategier23.

Andre adjuvante undersøgelser omfatter stadig fibrokolonoskopi (til evaluering af ekstrinsiske processer), MRI (figur 1) og CT-scanning (til evaluering af lokal involvering)1. MRI synes at have højere specificitet og sensitivitet end CT-scanning24.

Ingen af disse undersøgelser er dog stadig i stand til at bekræfte diagnosen i sig selv. Laparoskopi er fortsat den gyldne standard, fordi den ud over at bestemme graden og omfanget af læsioner7,25,26 gør det muligt at udtage vævsprøver og dermed at stille en endelig histologisk diagnose af sygdommen. Desuden er det den foretrukne adgangsvej til kirurgisk behandling, da der i øjeblikket ikke er plads til rent diagnostiske laparoskopiske procedurer.

Der er utilstrækkelige data i litteraturen om effektiviteten af klinisk behandling af intestinal endometriose, da de offentliggjorte rapporter normalt henviser til undersøgelser af isolerede tilfælde. Nogle forfattere anbefaler præoperativ klinisk behandling for at opnå en reduktion af vævslæsionen, så det kirurgiske indgreb bliver mindre aggressivt27.

Ældre undersøgelser med større grupper af patienter henviser til resultaterne af laparotomi i den kirurgiske behandling af intestinal endometriose28. For nylig har mange forfattere, om end med mindre stikprøver, påvist relevansen af laparoskopi primært i forbindelse med elektive behandlinger29,30 , hvis resultater er meget gode, idet der ikke er rapporteret om recidiv og dødelighed, selv om morbiditetsraten stadig er relativt høj31. Under alle omstændigheder er behandlingen af infiltrativ endometriose kirurgisk, og fremgangsmåden afhænger af kirurgens erfaring og bestemmelse af læsionernes placering, omfang og grad af infiltration. Ekskisionen af læsionerne bør styres visuelt, idet det sunde væv ved siden af den endometriotiske knude bevares, og resektionen bør om nødvendigt omfatte en del af rektalvæggen og den bageste cul-de-sac. Der er tilfælde, hvor det kan være nødvendigt med en segmental resektion af det rektosigmoideum7. Figur 2 og 3 illustrerer tarmvægslæsioner på operationsprøver.

Generelt er tarmvæggen minimalt påvirket af endometriotiske vævsimplantater, der ikke er større end 2 cm. Undersøgelser har rapporteret om tilfælde af mere avancerede læsioner, der kan påvirke hele væggen, herunder tarmlumen, og resultere i retorragi, der repræsenterer tarmens endoluminale menstruationsproces44. Et andet relevant spørgsmål er sammenhængen mellem dybden af læsionerne og omkredsen af den beskadigede endetarm. Abrão et al.33 observerede, at læsioner, hvis involvering er dybere end det indre muskellag, er relateret til mere end 40 % af omkredsen af endetarmen med mikroskopisk sygdom.

De ændringer, der produceres i det ektopiske endometrievæv, er sekundære i forhold til den fysiologiske menstruationsproces. I første omgang udløses en lokal inflammatorisk proces, og den efterfølgende reparationsfase resulterer i fibrose, som i et meget fremskredent stadium kan blive irreversibel og resistent over for hormonbehandling. Graden og mængden af fibrotisk væv, som er til stede hos langt de fleste kvinder med endometriose (Figur 3), er direkte relateret til sygdommens omfang. I de mest angrebne områder kan fibrosen strække sig til fedt og perivisceralt bindevæv34.

Kavallaris et al.35 undersøgte prøver af kolorektal endometriose i 7,5 cm lange segmenter og observerede, at det serøse lag var involveret i processen i 100 % af tilfældene; de submucosale og mucosale lag blev påvirket i henholdsvis 34 % og 10 % af tilfældene. Anaf et al.36 observerede, at i 53 % af tilfældene var læsionerne i direkte kontakt med nerveelementerne, men viste ingen korrelation mellem læsionernes diameter og dybden af invasionen af de ektopiske implantater. Ribeiro et al.31 evaluerede 125 patienter med intestinal endometriose med rektal ultralydsundersøgelse og rapporterede om overfladiske læsioner hos 9,6 % og muskelinvolvering i 71,2 % af tilfældene.

Den totale diskusresektion er muligvis ikke fuldstændig hos op til 40 % af kvinder med intestinal endometriose, hos hvem der kan være restlæsioner. Denne ufuldstændige resektion synes at skyldes, at fibrosen i muskellaget ikke altid er tilstrækkelig til at omslutte de endometriotiske læsioner i tarmen.37.

Endometriose og kræft

Selv om udviklingen af neoplastiske processer er sjældent i tilfælde af endometriose, som er blevet konfigureret som en godartet sygdom på trods af den konstante udvikling af tilstanden, anslås det, at 1 % af tilfældene er relateret til kræft.38,39

Endometriose har faktisk nogle typisk neoplastiske karakteristika, såsom evnen til at invadere det tilstødende stroma og forbindelsen med fjernlæsioner40. Ligesom kræft kan endometriose klæbe til andre væv, invadere dem eller forvrænge dem41 , selv om den normalt ikke giver anledning til metaboliske forbrugstilstande42. Desuden involverer de etiopatogene teorier om endometriose vækstfaktorer og cytokiner, der er forbundet med regulering af cellemultiplikation og neoangiogenese, som kan virke i carcinogenese32. Podgaec et al.44 viste, at endometriose, som en inflammatorisk sygdom, viser ændringer i Th2-komponenten, repræsenteret ved en relativ stigning i cytokiner, der er repræsentative for dette immunresponsmønster. Det fremgår også, at niveauerne af vaskulær endothelial vækstfaktor viser cykliske variationer i peritonealvæsken hos patienter med endometriose45, og at den vaskulære tæthed og fordelingen af vaskulær endothelial vækstfaktor og dens receptor er betydeligt højere hos patienter med dyb endometriose, der påvirker endetarmen46.

Ovariecancerformer er normalt særligt forbundet med denne lidelse. Omkring 78 % af de tilfælde af endometriose-relaterede neoplasmer forekommer i æggestokkene, og de resterende 22 % vedrører ekstraovarielle tumorer, der normalt findes i den rektovaginale septum, tyktarmen, blæren, skeden og peritoneum i bækkenregionen40.

Cellulære forandringer i gynækologiske brysttumorer er blevet grundigt undersøgt. Malign celletransformation synes at skyldes ændringer i ekspressionen af proto-onkogener og tumorsuppressorgener, der også virker i cellecyklusen. Disse ændringer repræsenterer muligvis begivenheder med en vigtig rolle i tumorigenese og tumorudvikling, i det mindste i tilfælde af brysttumorer47.

PTEN-genændringer er allerede blevet identificeret i 21 % af endometrioide cyster i æggestokkene48. Histokemiske undersøgelser har også vist, at ændringer i bcl-2 og p53 kan være forbundet med malignisering af endometriotiske cyster49.

Afhængigt af koncentrationen af genomisk DNA-indhold kan cellerne inddeles i diploid og aneuploid DNA. Generelt er tumorer, der klassificeres som diploide, forbundet med en gunstig prognose. Denne parameter for DNA-indholdet skelner ikke mellem neoplastiske og ikke-neoplastiske læsioner, da der findes karcinomer og andre neoplasmer med et diploidt mønster50. I endometrievæv, der er fjernet fra ovariecyster, er der allerede blevet identificeret et diploidt mønster i væv uden morfologiske atypier og et aneuploidt mønster i atypisk væv51. In vitro-undersøgelser har antydet monoklonale årsager til endometriose52; andre forfattere har observeret tab af heterozygotitet i 28 % af læsionerne i endometriotiske aflejringer53.

Endometriose i tarmen og kræft

Mange tilfælde af endometriose, der er implanteret i tarmen, diagnosticeres sent, fra den første klage over enteroragi og efter mistanke om maligne tumorer21,54, da der ikke er nogen specifikke patognomoniske symptomer på endometriose i tarmen, hvilket gør diagnosen til en stor udfordring.

Li et al55 rapporterede et tilfælde af akut koloniobstruktion forårsaget af endometriose implanteret i endetarmen, som kun blev diagnosticeret efter gentagne koloskopiske biopsier og billeddiagnostiske undersøgelser, som for det meste ikke kunne skelne den endometriotiske læsion fra en neoplastisk proces, hvilket fik forfatterne til at anbefale yderligere undersøgelser af risikoen for malignitet i tilfælde af intestinal endometriose.

Indtil 2002 var der i litteraturen ni rapporter om malignitet af intestinal endometriose56-57, og enkelte tilfælde er blevet beskrevet i de sidste fem år58-59. Disse er normalt endometrioide karcinomer og henviser sjældent til sarkomatøs transformation.

Muligheden for malignisering af intestinal endometriose gør det bydende nødvendigt at foretage histologiske undersøgelser af endometriosefomer, især i betragtning af, at flere morfofunktionelle træk ved ektopisk endometrievæv bringer det tættere på den neoplastiske fænotype60.

De neoplastiske processer, der er forbundet med intestinal endometriose, er allerede blevet vist at være østrogenafhængige, og der er også blevet rapporteret om et tilfælde af malignitet efter progesteronbehandling. Kawate et al.61 rapporterede et tilfælde af endometrialt adenocarcinom, der opstod fra endometriose i sigmoidcolons mesenterium hos en patient, som havde gennemgået total hysterektomi for uterin leioma og hormonbehandling. Tumorcellerne var positive for cytokeratin 7, men negative for cytokeratin 20. Forfatterne tilskrev årsagen til endometriose malignitet til hyperøstrogenisme, især fordi patienten havde været i hormonbehandling i 14 år. De anbefalede særlig opmærksomhed i udviklingen af tarmeendometriosetilfælde hos kvinder med en historie med hormonbehandling.

Rojas-Cartagena et al.62 undersøgte den rolle, som tumor necrosis factor (TNF) spiller, og inddragelsen af TNF-receptorer i en eksperimentel model, hvor tarmeendometriose blev induceret kirurgisk hos rotter. 60 dage efter operationen blev vævs- og væskeprøver analyseret. Øget ekspression af TNF- og målgener og nedsat ekspression af TNF-receptorgener afslørede, at TNF-systemet er involveret i patogenesen af intestinal endometriose. Blandt de forskellige virkningsmekanismer for TNF fremhæver vi både formidlingen af inflammatoriske manifestationer og ødelæggelsen af neoplastiske celler. De faktorer, der er forbundet med TNF-receptorer, er blevet korreleret med aktivering af antiapoptotiske processer.

Og selv om det sjældent er rapporteret, har tilstedeværelsen af endometriose i lymfeknuder fået nogle forfattere til at forsvare den lymfatiske retrograde spredningsvej for endometriose63. Abrão et al.41 vurderede læsionens størrelse, antallet af læsioner i tarmen, tarmvæglagene og omkredsen af den tarmsløjfe, der er kompromitteret af den endometriotiske læsion, og tilstedeværelsen af lymfeknuder med endometriosefomer i 35 på hinanden følgende tilfælde af intestinal endometriose. Analysen af de kirurgiske prøver afslørede lymfeknuder i det pericoliske fedtvæv i 54 % af tilfældene, og i 26,3 % af disse tilfælde var lymfeknuderne allerede angrebet af endometriose. Alle prøver med en tykkelse af den endometriotiske læsion på 1,75 cm eller derover havde lymfeknuder, som også var positive i alle de tilfælde, hvor mere end 80 % af tarmsløjfens omkreds var angrebet af endometriose. Ifølge forfatterne er der tale om resultater, der får os til at genoverveje påstanden om, at endometriotisk sygdom udelukkende er godartet.

Inegavelmente fremhæver alle disse undersøgelser aggressiviteten af sygdommen, der kompromitterer tarmen, dens differentialdiagnose med kræft og den øgede risiko for samtidige maligne sygdomme hos disse patienter. I litteraturen mangler der stadig undersøgelser af DNA ploidy-ændringer ved endometriose, der er specifikke for den infiltrative læsion af tarmvæggen64. På samme måde er undersøgelser, der fokuserer på balancen mellem celleproliferation og apoptose og p53-proteinekspression i endometrievæv, der er implanteret i tarmvæggen, ukendt. Undersøgelser, der fokuserer på disse cellulære aspekter, kan helt sikkert give støtte til at bekræfte den godartede karakter, der tilskrives intestinal endometriose, som nogle forfattere for nylig har sat spørgsmålstegn ved.

Interessekonflikter: ingen

REFERENCER

1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometriose. Cir Esp. 2007;81:170-6.

2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Historiske og epidemiologiske aspekter af endometriose: En udbredt og længe kendt sygdom. I: Abrão MS. Endometriose: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. s.1-11.

3. Podgaec S, Abrão MS. Endometriose: aktuelle aspekter af diagnose og behandling. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.

4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriose, ovarieendometriose og adenomyotiske knuder i den rektovaginale septum er tre forskellige enheder. Fertil Steril. 1997;68:585-96.

5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Endometriose i endetarmen. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.

6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometriose i den præsakrale nerve. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.

7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometriose i den rektovaginale septum: Sygdomsspecifik diagnose og behandling. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.

8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Anvendelse af biomekaniske markører i forbindelse med diagnosticering af endometriose i bækkenet. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.

9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumormarkører ved endometriose. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.

10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Fremskridt i behandlingen af endometriose: En opdatering for klinikere. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.

11. Sampson JA. Perforerende hæmorrhagiske (chokolade) cyster i æggestokkene: Deres betydning og specielt deres relation til bækken adenomer af endometrial type. Arch Surg. 1921;3;3:245-323.

12. ASRM – American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.

13. Koninckx PR, Martin DC. Dyb endometriose: en følge af infiltration eller retraktion eller muligvis adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.

14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rektal ultralyd med en radial sonde ved vurdering af rektovaginal endometriose. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.

15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Histologisk klassifikation af endometriose: dens betydning for det terapeutiske respons. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .

16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histologisk kalssificering af endometriose som en forudsigelse af respons på behandling. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.

17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.

18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Intestinal obstruktion på grund af endometriose i endometriose i endetarmen. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.

19. Douglas C, Rotimi O. Ekstragenital endometriose: en klinisk-patologisk gennemgang af en erfaring fra et hospital i Glasgow med case-illustrationer. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.

20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Karakteristiske billeder af dybt infiltrerende rectosigmoid endometriose på transvaginal og transrektal ultralydsundersøgelse. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.

21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Nytten af rektal endoskopisk ultralydsundersøgelse for fordøjelsesinvolvering af endometriose i bækkenet: Teknik og resultater. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.

22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Evaluering af endometriose i uterosakrale ligamenter ved transrektal ultralydsundersøgelse. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.

23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Sammenligning mellem klinisk undersøgelse, transvaginal sonografi og magnetisk resonansbilleddannelse ved diagnosticering af dyb endometriose. Hum Reprod. 2007;187:1-6.

24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: Deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.

25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Rolle af Eus-guided FNA ved diagnosticering af symptomatisk rectosigmoid endometriose. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.

26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Mikrolaparoskopi vs. konventionel laparoskopi til behandling af tidligt stadie af bækkenendometriose: en sammenligning. J Reprod Med. 2005;50:771-8.

27. Almeida OD Jr. mikrolaparoskopi og GnRH-agonist: En kombineret minimalt invasiv tilgang til diagnosticering og behandling af okklusiv salpingitis isthmica nodosa i forbindelse med endometriose. JSLS. 2005;9:431-3.

28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressiv kirurgisk behandling af fremskreden kolorektal endometriose. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.

29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Laparoskopisk resektion af dyb bækkenendometriose med inddragelse af rectosigmoid. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.

30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Behandling af rektosigmoid endometriose ved laparoskopisk assisteret vaginal rektosigmoidectomi. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.

31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoskopisk resektion af intestinal endometriose: En 5-årig erfaring. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.

33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometrioselæsioner, der kompromitterer rektum dybere end det indre muscularislag, har mere end 40 % af omkredsen af rektum, der er påvirket af sygdommen. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.

34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibrose og glat muskelmetaplasi i rektovaginal endometriose. Pathol Int. 2003;53:371-5.

35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Histopatologisk omfang af rektal invasion af rektovaginal endometriose. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.

36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Præferentiel infiltration af endometriose i tyktarmen langs nerverne i tyktarmen. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.

37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. Hvor komplet er fuld tykkelsesresektion af endometriotiske læsioner i tarmene? En prospektiv kirurgisk og histologisk undersøgelse. Hum Reprod. 2005;20;20:2317-20.

38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Tumormarkører ved endometriose. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.

39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometriose: Sjældne lokaliseringer i to tilfælde. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.

40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Malignitet ved endometriose: Hyppighed og sammenligning af ovarie- og ekstraovarielle typer. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.

41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86:543-7.

42. Thomas EJ, Campbell IG. Molekylære genetiske defekter ved endometriose. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.

43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancerrisiko efter en hospitalsudskrivningsdiagnose af endometriose. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.

44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometriose: En inflammatorisk sygdom med Th2-immunreaktionskomponent. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.

45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Vaskulær endothelial vækstfaktorkoncentrationer i serum og peritonealvæske hos kvinder med endometriose. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.

46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Vaskulær tæthed og fordeling af vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF) og dens receptor VEGFR-2 (Flk-1) er signifikant højere hos patienter med dybt infiltrerende endometriose, der påvirker endetarmen. Fertil Steril. 2008;90:148-55.

47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Ekspression af proliferations- og apoptose-relaterede proteiner i sædvanlig duktal hyperplasi i brystet. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.

48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arisin i ekstraovarisk ensometriose: Rapport om tre tilfælde og gennemgang af litteraturen. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.

49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Comparative immunohistochemical studies of bcl-2 and p53 proteins in benign and malignant ovarian endometric cysts. Cancer. 2002;94:2935-40.

50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Kvantitativ DNA-analyse og proliferation i brystkarcinomer. En sammenligning mellem billedanalyse og flowcytometri. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.

51. Ballouck F, Ross JS, Ross JS, Wolf BC. Ovarie endometriotiske cyster: En analyse af cytologiske atypier og DNA ploidymønstre. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.

52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Bevis for monoklonale ekspansion af epithelceller i ovarie endometriale cyster. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.

53. Thomas EJ, Campbell IG. Bevis for, at endometriose opfører sig malignt. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.

54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoid endometriose. Arkh Patol. 2005;67:43.

55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Ekstrapelvic endometriose kompliceret med koloniobstruktion. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.

56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.

57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Endometrial stromal sarcoma of the sigmoid colon arising in endometriose: En case report og gennemgang af litteraturen. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.

58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. En usædvanlig rektosigmoid masse: Endometrioid adenocarcinom, der opstår i endometriose i tyktarmen: Case report and literature review. Am Surg. 2005;71:694-7.

59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean scar. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.

60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, m.fl. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.

61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Endometrioid adenocarcinom udsprunget af endomatriose i mesenterium i colon sigmoideum. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.

62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Eksperimentel intestinal endometriose er karakteriseret ved øgede niveauer af opløseligt TNFRSF1b og nedregulering af genekspression af Tranrsf1a og Trnrsf1b. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.

63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.

64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association mellem endometriose og kræft: En omfattende gennemgang og en kritisk analyse af klinisk og epidemiologisk dokumentation. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.