af Sezen Karakus, MD den 28. februar 2021.

Defineret snævert, interstitiel keratitis er enhver ikke-ulcererende betændelse i hornhindestromaet uden involvering af hverken epitel eller endothel. I praksis henviser udtrykket imidlertid til et fælles slutpunkt for en række sygdomme, der primært manifesterer sig som inflammation og vaskularisering af hornhindestromaet med minimalt tab af væv. Sygdomme, der sekundært også involverer andre lag af hornhinden, er også omfattet, så længe stromaet er det fremherskende lag, der er påvirket. De underliggende årsager til interstitiel keratitis kan bredt set være enten infektiøse eller immunmedierede. Stromaet udgør den største tykkelse af alle lagene i cornea og består af specielt arrangerede kollagenfibriller, der muliggør en klar lysgennemgang. Den inflammation og blodkarinvasion, der er karakteristisk for interstitiel keratitis, kan resultere i ardannelse i dette lag med nedsat syn til følge.

Interstitial keratitis (ICD-9 #370.50)

Sygdom

Interstitial keratitis er en ikke-ulcererende betændelse i hornhindestromaet.

Etiologi

De mest almindelige ætiologier af interstitiel keratitis i USA er Herpes Simplex Virus og Syfilis. Andre associerede bakterielle sygdomme omfatter borreliose, tuberkulose, spedalskhed, brucellose og leptospirose. Virale årsager omfatter de andre herpesvirus, herunder Herpes Zoster og Epstein-Barr, samt HLTV-1, fåresyge og mæslinger. Onchocerciasis, trypanosomiasis og mikrosporidiose er vigtige faktorer i udviklingslandene, mens acanthamoeba er mere almindeligt forekommende i de udviklede lande. Endelig er sygdomme, der menes at være immunmedierede i naturen, herunder Cogans syndrom, Sarkoidose, Mycosis Fungoides og kontaktlinse-associeret keratitis, med i differentialdiagnosen.

• Bakterielle ætiologier: Syfilis, borreliose, tuberkulose, spedalskhed, brucellose, leptospirose
• Virale ætiologier: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, fåresyge, mæslinger, vaccine, variola
• Parasitære ætiologier: Onchocerciasis, Acanthamoeba, Leishmaniasis, Trypanosomiasis, Microsporidiosis
• Immunætiologier: Cogans syndrom, sarkoidose, mycosis fungoides, kontaktlinse-associeret keratitis, intrakornealt fremmedlegeme, tungmetaller, autoimmune sygdomme, f.eks. reumatoid arthritis, granulomatose med polyangiitis (tidligere kendt som Wegener’s)

Den samlede forekomst af interstitiel keratitis er sjælden og er kun ansvarlig for 3% af alle keratoplastier udført i USA. Sammen er herpetisk og syfilitisk sygdom ansvarlige for mere end 50% af tilfældene af interstitiel keratitis i USA.

Risikofaktorer

Risikofaktorerne for interstitiel keratitis varierer alt efter den underliggende ætiologi.

Generel patologi

Intralamellær infiltration af lymfocytter med omfattende neovaskularisering i fravær af overliggende ulceration. Endothelet er upåvirket i de tidlige stadier, men kan senere i forløbet opleve dekompensation sammen med samtidige fund af stromal- og epithelødem. Andre sene fund omfatter spøgelseskardannelse og corneal ardannelse.

Patofysiologi

Patofysiologien ved interstitiel keratitis er ukendt, men varierer betydeligt alt efter ætiologi. Størstedelen af bakteriel og parasitær interstitiel keratitis er et resultat af direkte invasion af hornhindestromaet og værtens allergiske/immune reaktion på fremmede antigener. Reaktionen er tilsvarende ved viral interstitiel keratitis med identifikation af virale antigener i hornhindestromaet, men om dette repræsenterer en aktiv infektion er mindre klart.

Diagnostik

Sigtet med den omfattende evaluering af en patient med interstitiel keratitis er at vurdere graden og placeringen af aktiv inflammation i hornhinden og andre steder i øjet samt at bestemme den underliggende ætiologi for sygdommen. Den omfattende evaluering (anamnese og fysisk undersøgelse) omfatter de dele af den omfattende medicinske øjenundersøgelse, der specifikt er relevante for diagnosticering og behandling af interstitiel keratitis, som anført nedenfor.

Historie

En omfattende medicinsk og okulær anamnese, herunder en tidligere historie om herpetiske infektioner, andre tidligere infektioner, en eksponeringshistorie for insektbid, dyr, miljø, en rejsehistorie til endemiske sygdomsområder, seksuelt overførte sygdomme, traumer, brug af kontaktlinser, brug af medicin og konstitutionelle symptomer, herunder feber, hørenedsættelse, åndenød.

Fysisk undersøgelse

Der bør foretages en grundig og fuldstændig øjenundersøgelse af enhver patient, der mistænkes for at have interstitiel keratitis. Øjets generelle sundhed bør vurderes, og der bør foretages passende supplerende undersøgelser for at vurdere hornhindekrømmelse, astigmatisme og tykkelse.

• Synsstyrke med og uden aktuel korrektion på afstand og eventuelt på nær
• Måling af bedst korrigeret synsstyrke
• Ultralyds-pachymetri
• Udvendig undersøgelse (øjenlåg, vipper, tåreapparat, orbit)
• Undersøgelse af okulær tilpasning og motilitet
• Vurdering af pupilfunktion
• Måling af intraokulært tryk (IOP)
• Biomikroskopi med spalte-lampe af det forreste segment med særlig henvisning til tegn på tidligere inflammation, aktiv ulceration eller epitheldefekt
• Udvidet undersøgelse af øjet med henblik på vurdering af linse, glaslegeme, synsnerve, macula, og perifer nethinde
• Vurdering af relevante aspekter af patientens mentale og fysiske status

Tegn

• Konjunktival injektion
• Corneal slør: Diffus, sektorvis, central eller cirkumferentiel
• Infiltration af hvide celler uden signifikant nekrose eller suppuration
• Stromal neovaskularisering
• Spøgelseskar, når sygdommen er hvilende
• Lipid keratopati

Symptomer

Svækket syn stærkt afhængig af omfanget og placeringen af involveringen. Betydelig fotofobi og smerter er meget karakteristiske.

Klinisk diagnose

Interstitiel keratitis er en klinisk diagnose baseret på fund af ikke-ulcerativ, stromal keratitis.

Diagnostiske procedurer

• Spaltlampe-biomikroskopi til bestemmelse af dybden og mønsteret af stromal inflammation og tilknyttede okulære og corneale abnormiteter
• Corneal pachymetri og intraokulær trykmåling
• Konfokal mikroskopi i mistænkte tilfælde af atypisk infektiøs keratitis, primært svampe- og acanthamoebarelateret

Laboratorieundersøgelse

Ancillary test bør være styret af anamnese og fysisk undersøgelse. Selv om syfilis er ved at blive en mindre almindelig ætiologi for infektiøs keratitis, udgør den stadig et betydeligt antal tilfælde og er let at behandle, hvilket gør det værd at medtage en RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP eller tilsvarende test. Andre bakterielle etiologier er sjældne årsager til interstitiel keratitis, og testning for dem bør være baseret på specifikke fund enten i anamnesen eller ved fysisk undersøgelse. Kontaktlinse-associeret keratitis kan være enten immunmedieret eller infektiøs. Immunmedieret kontaktlinse-associeret interstitiel keratitis er normalt selvlimiterende. Hvis den ikke går over som forventet, bør man overveje konfokal mikroskopi eller corneakultur/histologi. Andre parasitinfektioner kan identificeres ved isolering eller identifikation fra andre kropsvæsker. Serologisk testning for de fleste virale ætiologier er ofte ikke nyttig i betragtning af den udbredte eksponering af langt størstedelen af befolkningen for disse patogener. Akutte og rekonvalescerende titre og andre specifikke test kan have en vis værdi, hvis diagnosen er usikker, eller hvis opløsningen er forsinket.

Cogans syndrom udgør en særlig indikation for audiologisk undersøgelse (50 % oplever irreversibel døvhed) med opfølgende MR-scanninger af det indre øre med henblik på vestibulær eller cochlear inflammation, hvis det er indiceret. Denne lidelse er mest almindelig hos unge voksne og bør mistænkes, hvis der i anamnesen konstateres hørenedsættelse hos en patient med mild perifer interstitiel keratitis. De okulære tegn begynder normalt med sektorvis konjunktival injektion efterfulgt af subepithelial, perifer keratitis. Den interstitielle keratitis, der efterfølgende udvikler sig, beskrives som anterior stromal eller overfladisk. De kan også udvise fund af systemisk inflammation, herunder Takayasu’s arteritis, myalgi, polyarthralgi, og findes i forbindelse med andre autoimmune sygdomme. Der er blevet identificeret cirkulerende autoantistoffer mod både det indre øre og cornea, selv om sammenhængen med sygdom og behandling er varierende.

Differentialdiagnose

• Enheder, der forårsager corneal stromal clouding, hvor kilden ikke primært er stromal inflammation
• Akut ulcerativ keratitis enten infektiøs (bakteriel, svampe-, parasitær, viral) eller immun
• Endothelsygdom, der resulterer i sekundært hornhindeødem eller stromal tåge
• Traumatisk corneal ardannelse

Behandling

De primære mål i behandlingen af interstitiel keratitis er at kontrollere den lokale inflammation for at forhindre smerte og visuelt betydelig ardannelse og at identificere en underliggende årsag for at reducere systemiske følgevirkninger af sygdommen.

Generel behandling

For mange almindelige former for interstitiel keratitis repræsenterer hornhindebetændelse primært et immunrespons snarere end en aktiv infektion. Derfor kan behandlingen af de corneale manifestationer ofte finde sted uafhængigt af eller parallelt med behandlingen af den underliggende systemiske årsag. Fremtrædende undtagelser er sjældne former for interstitiel keratitis i forbindelse med infektionssygdomme som f.eks. borreliose, mykobakterielle infektioner, visse bakterielle patogener samt de fleste parasitsygdomme, hvor en endelig behandling af den underliggende sygdom er en integreret del af en sikker løsning af hornhindeinfektionen.

Som eksempel kan nævnes syfilitisk interstitiel keratitis, der i 90 % af tilfældene er et resultat af medfødt syfilis og normalt opstår i præ-teenage- eller tidlige teenageår og manifesterer sig hos størstedelen af patienterne som en bilateral, smertefuld, visuelt begrænsende keratitis. Hvis det ikke behandles, er fotofobi det mest iøjnefaldende symptom, som ofte begrænser patienten til mørke omgivelser, indtil det spontant forsvinder i måneder til år. Uanset om syfilis er medfødt eller erhvervet, vil behandling af den systemiske sygdom have ringe effekt på hornhindebetændelsen, men bør forfølges energisk for at begrænse systemiske komplikationer.

Medicinsk behandling

Topiske kortikosteroider er hovedhjørnestenen i behandlingen af de mest almindelige former for interstitiel keratitis og er effektive både til at lindre de akutte symptomer på smerte, ubehag og sløret syn og til at reducere ardannelse og neovaskularisering. De er den primære behandling af syfilitisk interstitiel keratitis, de fleste immunformer af interstitiel keratitis og anvendes enten sammen med antivirale midler (Herpes Simplex, Herpes Zoster) eller alene i forbindelse med viralmedieret interstitiel keratitis. Systemiske kortikosteroider er ofte nødvendige i behandlingen af systemiske manifestationer af sarkoidose, og det er vigtigt at anvende dem hurtigt for at undgå permanent tab af høreevne.

Kortikosteroider har en rolle i den lokale behandling af de fleste former for bakteriemedieret interstitiel keratitis, men alle vil kræve specifikke systemiske antibiotika for at helbrede den underliggende sygdom. Med undtagelse af syfilis har alle de andre former for bakteriemedieret interstitiel keratitis gavn af behandling af den underliggende systemiske infektion.

Sådan vil de fleste virusmedierede interstitielle keratiter reagere hurtigt på tilsætning af topiske kortikosteroider, men kan have gavn af supplerende brug af topiske eller systemiske antivirale midler, specifikt trifluridin,e ved Herpes Simplex-medieret interstitiel keratitis eller acyclovir/valacyclovir ved Herpes simplex og Herpes Zoster. HEDS-undersøgelsen konkluderede specifikt, at behandling af “Herpes Simplex Virus-medieret interstitiel keratitis resulterede i mindre persistens/progression af sygdommen og hurtigere helbredelse end placebo, men bemærkede ingen forskel i det visuelle resultat eller recidiv af sygdommen efter 6 måneder . Tilføjelse af oral acyclovir vs. placebo hos patienter, der allerede var i behandling med topiske kortikosteroider og trifluridin, viste ingen forbedring af opløsningstiden eller det endelige visuelle resultat, men resulterede i, at flere patienter oplevede en visuel forbedring ved 6 måneders opfølgning . Profylaktisk behandling af Herpes Simplex Virus stromal keratitis-patienter med 400 mg acyclovir to gange dagligt resulterede imidlertid i en statistisk signifikant reduktion af okulære (14 % behandlet vs. 28 % placebo) og orofaciale recidiv i løbet af 12 måneders behandling og 6 måneders opfølgning

Parasitære former for interstitiel keratitis kræver passende topisk (Acanthamoeba) eller specifik systemisk antiparasitær behandling. Anvendelsen af kortikosteroider er kontroversiel ved Acanthamoeba keratitis (Dart) og er ikke rutinemæssigt indiceret ved nogen af de andre parasitmedierede interstitielle keratitisformer.

Onchocerciasis manifesterer sig som centripetal skleroserende keratitis som følge af limbal migration af en filarial parasit, Onchocerca volvulus. Selv om der er tale om en direkte invasion af parasitten, men den blændende interstitielle keratitis, der forværres ved effektiv behandling og død af parasitten, menes at skyldes en immunreaktion på frigivelsen af dens endosymbiont Wolbachia sp., hvilket tyder på, at specifik behandling mod denne bakterie kan reducere de corneale komplikationer.

Medicinsk opfølgning

Patienter, der behandles for interstitiel keratitis, bør få reduceret deres kortikosteroider til den laveste effektive dosis baseret på mangel på aktiv inflammation eller neovaskularisering ved klinisk undersøgelse. Patienterne bør også overvåges for bivirkninger af kortikosteroidbehandling, herunder steroidinduceret forhøjelse af intraokulært tryk og kataraktdannelse. Med undtagelse af syfilitisk interstitiel keratitis bør andre bakterielle, parasitære og visse virale interstitielle keratiter overvåges med henblik på respons på systemisk antibiotikabehandling.

Kirurgi

Med undtagelse af Acanthamoeba er ætiologien ved interstitiel keratitis enten en systemisk immunproces, en systemisk infektion eller, i tilfælde af nogle Herpesviridae, en regional infektion, der ikke er begrænset til cornea. Akut kirurgisk indgreb i form af terapeutisk keratoplastik forventes ikke at være helbredende, og da interstitiel keratitis pr. definition i vid udstrækning er ikke-ulcerativ, er behovet for akut tektonisk keratoplastik til behandling heraf begrænset. Optisk keratoplastik har en rolle at spille, når den underliggende sygdom er blevet effektivt kontrolleret eller behandlet. Disse patienter har en forhøjet risiko for afstødning på grund af den hidtidige inflammation samt den samtidige neovaskularisering, der er karakteristisk for de fleste former for interstitiel keratitis.

Kirurgisk opfølgning

Rutinemæssig opfølgning er afgørende for patienter, der gennemgår keratoplastik, for at sikre korrekt sårheling, hurtig og passende fjernelse af suturer og for at overvåge følgesygdomme af den kirurgiske procedure eller postoperativ medicinering, herunder glaukom, kataraktdannelse og sekundær infektion. Der er behov for særlig opmærksomhed hos disse højrisikopatienter for at overvåge afstødning og tilbagefald af tidligere inflammation, især hvis den oprindelige årsag til interstitiel keratitis stadig er usikker. Visuel rehabilitering i form af brille, kontaktlinsetilpasning eller refraktiv kirurgi er sandsynlig hos de fleste patienter efter keratoplastik.

Komplikationer

Se kirurgisk opfølgning.

Prognose

Prognosen for interstitiel keratitis er god, hvis den erkendes og behandles tidligt, før der er opstået betydelig corneal ardannelse. På grund af den manglende ulceration kan patienterne, selv med mildt vævstab, ofte se rimeligt godt efter keratitisens ophør. Prognosen for patienter, der kræver keratoplastik, er mere forsigtig.

1. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic eye disease study. Et kontrolleret forsøg med topiske kortikosteroider til behandling af herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994; 101:1883-1895; diskussion 95-96.
2. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al: Herpetic eye disease study. Et kontrolleret forsøg med oral acyclovir til behandling af herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994; 101:1871-1882.
3. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir til forebyggelse af tilbagevendende øjensygdom forårsaget af herpes simplex-virus. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):300-6.

1. Pepose JS, Margolis TP, LaRussa P, Pavan-Langston D.Ocular complications of smallpox vaccination. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):343-52.
2. Apple DJ og Rabb MF. Ocular Pathology. Clinical Applications and Self-Assessment. 4th ed. 1991.
3. Tu EY. Interstitial Keratitis i Principles and Practice of Ophthalmology 3e, Jakobiec ed 2007.
4. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Booton GC, Shoff ME, Fuerst PA. The Relative Value of Confocal Microscopy and Superficial Corneal Scrapings in the Diagnosis of Acanthamoeba Keratitis (Den relative værdi af konfokal mikroskopi og overfladiske hornhindeskrabninger ved diagnosticering af Acanthamoeba Keratitis). Cornea 2008;27(7):764-772.
5. Schwartz, G. S., A. R. Harrison, et al. (1998). “Etiologi af immunstromal (interstitiel) keratitis.” Cornea 17(3): 278-81.
6. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009 Am J Ophthalmol. 2009, Oct;148(4):487-499
7. Kiss S, Damico FM, Young LH: Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005; 20:161-167.
8. Knox CM, Holsclaw DS: Interstitial keratitis.Int Ophthalmol Clin 1998; 38:183-195.
9. Orsoni JG, Zavota L, Vincenti V, et al: Cogan syndrom hos børn: tidlig diagnose og behandling er afgørende for prognosen. Am JOphthalmol 2004; 137:757-758.
10. Lennarson P, Barney NP. Interstitiel keratitis som præsenterende oftalmisk tegn på sarkoidose hos et barn. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995; 32:194-196.
11. Pearlman EaL, JH. Keratitis som følge af onchocerciasis. Ophthalmol Clin 1994;7:641-648.
12. Liesegang TJ. Corneale komplikationer som følge af herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1985; 92:316-324.
13. Matoba AY, Wilhelmus KR, Jones DB. Epstein-Barr viral stromal keratitis.Ophthalmology 1986; 93:746-751.
14. Herpetic Eye Disease Study Group. Oral acyclovir til behandling af øjensygdomme med herpes simplex-virus: effekt på forebyggelse af epithelial keratitis og stromal keratitis. Arch Ophthalmol 2000; 118:1030-1036.