Der blev foretaget en søgning i den nyere litteratur ved hjælp af MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library og andre online værktøjer med følgende søgeordskombinationer: Der blev anvendt følgende kombinationer: infratemporal fossa, subtemporal fossa, transzygomatisk tilgang (TZA), orbitozygomatisk tilgang (OZA), transmaxillær tilgang (TMA), facial translocation approach (FTA), midface degloving approach (MDA), zygomatico-transmandibular approach (ZTMA) og lateral skull base. Søgedataene blev sammenfattet på baggrund af forfatternes forskellige kliniske erfaringer. En erklæring om etisk godkendelse blev givet af Department of Oral and Maxillofacial Surgery på Seoul National University Dental Hospital, med godkendelse fra Institutional Review Board of Seoul National University (S-D20170024).

Vi nærmede os for at opsummere variationer i infratemporale kraniebasistilgange, og den kliniske anatomi af ITF.

Representative tilgange til kraniebasen

Den infratemporale fossa-tilgang (ITFA) er en af de flere tilgange til kraniebasen, herunder maxillary swing, midfacial degloving, facial translokation, endonasal transsphenoidal, subfrontal interhemisfærisk, orbitozygomatisk, pterional, subtemporal, midterste kraniefossa, translabyrintisk, transcochlear, retrolabyrintisk præsigmoid, retrosigmoid suboccipital, langt lateralt transkondylær, transcervikal og transpalatal .

Endoskopisk endonasal tilgang

Sammenlignet med omfattende transkranielle tilgange til sinonasale eller nasopharyngeale maligniteter blev den endoskopiske endonasale tilgang (EEA) udviklet som et alternativ til den midterste og bageste cerebrale fossae . EEA kan give en mindre invasiv tilgang til vanskelige læsioner med adgangsvanskeligheder, herunder især pterygopalatin fossa (PPF), og reducere morbiditetsraten i forbindelse med transkranielle kirurgiske tilgange . EEA anbefales som en minimalt invasiv tilgang til PPF, som har et rigt vaskulonervøst indhold mellem intra- og ekstrakranielle dele. Nul til femoghalvfjerdsgraders linseendoskoper anbefales til optimal visualisering i forskellige vinkler (Fig. 1a), og den midterste meatale EEA kunne yderligere opdeles i transpalatin tilgang, transantral tilgang og den endonasale inferior turbinectomy .

Transzygomatisk tilgang

For tilgangen til den forreste dura temporalis og den midterste fossa kunne TZA overvejes ved vertikal sektionering af zygomatisk bue og ved fronto-temporo-sphenoidal kraniotomi (Fig. 1b). TZA er velegnet til tilgang til den interpedunkulære cisternregion ved at kombinere med præ- og transtemporal adgang og også til den øverste del af ITF, PPF og orbita .

Orbitozygomatisk tilgang

OZA kunne vælges til bred eksponering af lateral kraniebund, mellemkraniel fossa, basilar apex og ITF . Pterion tilgang kombineret med supraorbital kraniotomi har været en rutinemæssig neurokirurgisk praksis ved osteotomi af orbitalvæggene (Fig. 1c). Orbitalbjælken kunne bevares for at bevare sin oprindelige position efter fuld eksponering af den overlegne orbitalspalte (SOF) og neurovaskulære strukturer.

Zygomatico-transmandibulær tilgang

ZTMA er en modificeret tilgang til lateral kraniebundskirurgi. Den kombinerer TZA og OZA og tilføjer en mandibulotomiprocedure (fig. 1d). For de fleste ITF-tumorer bør koronoideektomi medtages for fuldt ud at eksponere mastikatoriske muskler, relaterede kar og kraniale nerver. Den transmandibulære tilgang (TMA) er en populær måde at udskære tumorer i overkæbens bihule på, især dem, der strækker sig til PPG og ITF . Mandibulosvibrationen kan flyttes ved hjælp af miniplader i titan før mandibulotomiproceduren. Mandibulotomi proceduren kan udføres før zygoma eller orbital osteotomi for nemheds skyld .

Transmaxillær tilgang

TMA eksponerer direkte den forreste og laterale kraniebase, herunder ITF. Flere vigtige anatomier, herunder mandibulær gren (V3), PPF, maxillær arterie (MA), lateral pterygoidmuskel (LPM), foramen rotundum og foramen ovale, eksponeres sekventielt ved denne TMA. Selv om der uundgåeligt foretages et paralateronasalt snit (Fig. 1e), er TMA en væsentlig måde til den omfattende patologi i retroantral, pterygomaxillær fissur (PMF) og PPF .

Facial translokationstilgang

FTA er en noget sjælden tilgang, men vælges ofte til omfattende tumorer, der involverer nasopharynx, næsehule, posteriore sinus maxillaris og ITF. Denne uæstetiske tilgang kunne vælges i denne rækkefølge, såsom subtemporal, præaurikulær, infratemporal, maxillær svingning, TMA og endelig FTA . Med undtagelse af en standard facial translokation er mere begrænsede osteotomier, herunder en unilateral eller bilateral medial translokation, indiceret for mindre tumorer . En udvidet medial facial translokation kombineret med midfacial degloving kan minimere følgerne af FTA (Fig. 1e).

Midfacial degloving approach

Fra 1992 og fremefter har MDA vundet popularitet og kunne være effektiv til at fjerne en tumor uden senkomplikationer. Lukkede rhinoplastiske incisioner med direkte åbning af næsehule, paranasal sinus og forreste kraniebasisstrukturer er afgørende for MDA (fig. 1f). Ved fuldstændig resektion af et angiofibrom på kraniefoden er den kombinerede transnasale-transpalatale tilgang effektiv. Dette gælder især for fuldstændig fjernelse af tumorer med meget aggressive blødningstendenser. Sådanne tumorer er ofte begrænset til næsehulen og nasopharynx med ITF-udvidelser .

Infratemporal fossa anatomi

Den komplekse laterale kraniebund og dens anatomiske strukturer påvirkes på forskellige måder af benigne og maligne tumorer. Selv om hver enkelt kliniker har foretrukne tilgange, bør forskellige tilgange overvejes. Et grundlæggende anatomisk kendskab til ITF er afgørende for at vælge den passende tilgang til hver patologisk enhed.

Grænser og indre strukturer i den infratemporale fossa

Det grundlæggende ITF-rum er inferior fra zygoma, lateralt til mandibular ramus, medial til den laterale pterygoidplade, posterior til tympanpladen med mastoid- og styloidprocesser og anterior til den bageste maxillærvæg (fig. 2). Anterior forbinder ITF sig med tuberositas maxillaris og PMF, og inferior orbital fissur (IOF) kan ses med hamulus inferior. Posteriort er den infratemporale overflade af den sphenoidale storvinge forbundet med den temporale pladeparti, og den inferior grænse af ITF findes der, hvor den mediale pterygoidmuskel (MPM) hæfter sig på mandibularvinklen (Fig. 2).

Indholdet af ITF er hovedsageligt mastikationsmusklerne (herunder temporalis, masseter-, laterale og mediale pterygoidmuskler), kar (herunder MA med vener og den pterygoideus plexus af vener), nerver (herunder de mandibulære, lingual- og otiske ganglier) og det temporomandibulære led (TMJ).

LPM har et overlegent hoved med infratemporal kam og overfladeinitiering, den forreste kapsel til TMJ-indsættelse, et inferiort hoved med en lateral overflade til pterygoidpladeinitiering og pterygoidfovea under mandibulahovedet og -skiven. LPM’s hovedaktivitet er at fremspringe kæben og åbne munden. MPM har et dybt hoved på den laterale pterygoidplade og et mindre overfladisk hoved. MPM’s hovedfunktion er at trække underkæben opad, fremad og medialt og lukke munden under tygning. LPM og MPM indeholder venøse plexus, der er forbundet med ansigtsvenerne.

MA, eller arteria maxillaris interna (IMA), er sammensat af tre dele i henhold til dens forløb.

Afgreninger af den første mandibulære del af MA sidder mellem den første mandibulære del og den bageste del af LPM. De omfatter arteria auricularis dybt til den ydre akustiske meatus, arteria tympanica anterior til trommehinden, arteria meningealis intermedia (MMA) til dura mater (med calvaria), arteria meningealis accessorica til kraniehulen og arteria alveolaris inferior til den mandibulære gingiva og tænderne. Den anden del af MA er den pterygoide del mellem LPM og PPF. Den betjener hovedsagelig de mastikatoriske muskler og omfatter arteria masseterica, den dybe temporale arterie, den pterygoideale gren og den bukkale arterie. Den tredje pterygopalatinske del omfatter et kort forløb i PPF, fra arteria sphenopalatine til foramen sphenopalatine. Den omfatter den posteriore overlegne alveolære, infraorbitale, nedadgående palatinus, sphenopalatinusarterie og arterie i pterygoideakanalen.

De dybe vener i ansigtet kan opdeles i maxillærvenen og pterygoidplexus. Disse er modstykker til de overfladiske vener i ansigtet (dvs. ansigtsvenerne, de overfladiske temporale vener, de bageste aurikulære vener, occipitale vener og retromandibulære vener). Maxillærvenen løber sammen med den første deling af MA, der starter fra den bageste del af pterygoidplexus plexus og er kontinuerlig med den overfladiske temporale og retromandibulære vene. Pterygoidplexus plexus danner de vigtigste venebundter i ITF. Det er placeret mellem LPM og MPM og mellem temporalmusklen og LPM. Pterygoidplexus kommunikerer med den forreste ansigtsvenen og sinus cavernosus gennem foramen Vesalius, foramen lacerum og foramen ovale.

Nerverne i ITF er opdelt i tre grupper: grene fra stammen (herunder nervus spinalis og nervus pterygoideus medialis), forreste grene (herunder nervus buccalis, nervus massetericus, nervus temporalis deep og nervus pterygoideus lateralis) og bageste grene (herunder nervus auriculotemporalis, nervus lingual og nervus alveolaris inferior). V3 går ned gennem foramen ovale i ITF og deler sig i sensoriske og motoriske grene. Disse omfatter de auriculotemporale, inferior alveolære, lingual- og buccalnerve. Forgreninger forsyner også de fire tyggemuskler, men ikke buccinator (som forsynes af facialisnerven). Nervus chorda tympani (CTN) transporterer smagsfibre fra de forreste to tredjedele af tungen og parasympatisk innervation til de submandibulære og sublinguale kirtler. Den har sit udspring fra ansigtsnerven i temporalregionen og passerer anterior for at komme ind i mellemøret, hvor den er adskilt fra trommehinden af håndtaget af malleus. Den går ind i ITF og går ned medial til sphenoidens rygsøjle og derefter til LPM.

Lateral kraniebasisdissektion

Basisk lateral kraniedissektion kan foregå på følgende måde: (1) kontrollere og bekræfte massetermusklens oprindelse og indsættelse; (2) trække den skærende zygomatiske bue og den indsatte massetermuskel tilbage i en nedadgående retning: (3) Kontrollér og bekræft, at temporalmusklen er indsat i coronoidprocessen; (4) bekræft, at masseterusnerven og -karrene befinder sig i mandibulær notch; (5) skær forsigtigt i coronoidprocessen uden at forårsage blødt vævsskade ved at nærme sig antero-inferiort fra mandibulær notch. Undersøg coronoidprocessen med den tilknyttede temporalis og fjern temporalmusklen efter at have lokaliseret den forreste og bageste dybe temporalnerve og -karrene; 6) efter at have markeret den horisontale linje på den ydre overflade af nervus lingualus skæres der uden at skade underkæbeforamen eller den nedre alveolære nerve og karrene; (7) ramus adskilles fra indsættelsen af den periostale elevator til indersiden af mandibulahalsen, og 8) efter fjernelse af denne del af ramus vil ITF’s indhold blive blotlagt. To væsentlige forskelle, såsom den korte afstand mellem underkæben og ITF og den mere fjerntliggende placering af ansigtsnerven fra underkæben, kunne overvejes i pædiatrien .

Detaljerede procedurer for zygomatico-transmandibulær tilgang

På trods af uenighed blandt nogle klinikere om de nøjagtige grænser for ITF og/eller de anbefalede kirurgiske tilgange har vi her beskrevet den modificerede ZTMA på grund af dens alsidighed. Den er velegnet til tumorer, der stammer fra ITF, tumorer, der stammer fra den større fløj af den forreste tindingebase eller sphenoidbenet, og tumorer, der spreder sig til ITF. Selv om det ikke er muligt at foretage en sikker resektion af trommehindeknoglen eller en sikker kontrol af den infratemporale facialisnerve (eller bulb jugularis), kan de fleste ITF-tumorer i mund- og kæberegionen fjernes ved denne konventionelle fremgangsmåde.

Incision med ansigtsflapelevation

Den indledende incision kunne justeres ved at kombinere en hemicoronal eller submental-submandibulær til den konventionelle parotidektomiincision for den laterale transparotidtilgang. Det forreste ansigtsflapelevationsplan svarer til den normale ansigtsløftning, der opstår, når ansigtsnervestammen ikke skæres over, og den parietomassetriske fascie dissekeres udad (fig. 3a og fig. 4a). I den øverste del af zygoma kunne ansigtsnervens frontale og zygomatiske gren ses ved delaminering af det areolære vævslag uden for den temporale fascia. Hvis parotidekirtlen skulle fjernes, kunne man overveje et yderligere perifert nervetransplantat (fig. 5b).

Ved den transfaciale dissektionstilgang foregår dissektionen langs den dybe del af det transfaciale lag for ikke at beskadige den frontale gren. I den nederste del af den præaurikulære region udføres dissektionen som en ansigtsløftning langs den parotidial-masseteriske fascia. Incisionen svarer normalt til den radikale halsdissektionssnit og forbinder mastoidprocessen og hyoidbenet. Dissektionen af hovedbundslappen strækker sig til den øverste orbitalrand langs det subperikranielle plan. Kindområdet strækker sig til parotis-kirtlen, og subclavia-incisionen er normalt tilstrækkelig til det mentale foramen.

Mobilisering af parotis-kirtlen

Fuld mobilisering af hele parotis-kirtlen er nødvendig for lokalisering af ansigtsnervens hovedstamme. I første omgang fjernes parotisskeden nær zygoma fra den ydre auditive meatus. Parotis-kirtlen adskilles fra tragusbrusken og den knoglede øregang. Den mastoideale ledende kant og øreflippen adskilles. Derefter kan der foretages en skarp dissektion af sternocleidomastoideus (SCM)-musklen, den vedhængende fascie (der er knyttet til parotidehale) og sternomandibulære ligamenter (der er forbundet med underkæbevinklen). På dette tidspunkt skal den forreste gren af vena jugularis externa og nervus auricularis major skæres over. Hvis det er muligt, bør den bageste gren bevares med henblik på fornemmelse af øreflippen. Hvis den ydre meatusbrusk yderligere dissekeres fra parotiskapslen, kan den knogleagtige modstand fra styloidprocessen føles. Når parotidens hale trækkes helt ud til ydersiden, ses den retromandibulære vene fra parotidekirtlen. På dette tidspunkt bør blødning på grund af overbelastning undgås. Hele spaltningen bør bevares, da dette kan hjælpe med adgangen til facialisnerven (Fig. 3a og Fig. 4b).

Facialisnerveeksponering og hovedstamtransektion

Til identifikation og eksponering af facialisnervens hovedstamme kan den posteriore digastriske muskel, stylohyoideus-musklen og stylopharyngeus-musklen ses ved anterior forsigtig trækkraft på den mobiliserede parotide-kirtel. Pointerbruskspidsen og den vaginale proces af den styloide procesus er synlige under den videre dissektion (fig. 3b). I de fleste tilfælde eksponeres nervestammen ved hjælp af den tragiske pegepunktsbruskmetode. Der laves en tunnel 5 til 10 mm ind i parotidekirtlen ved at indsætte en mellemstor Kelly- eller mixerklemme langs nervens laterale kant. Parotidekirtlen incideres for at isolere hver gren.

Orbitozygomatisk osteotomi

Når zygomatisk legeme er blotlagt, fjernes periostet og zygomatisk cortex ved osteotomi ved zygomatisk rod for den bageste del, zygomaticofrontal sutur for den øverste del og zygomaticomaxillær buttress. Dette er på niveau med den zygomaticofaciale nerve indefra. Den zygomatiske bue kan adskilles fra massetermusklen ved transektion med elektrokauteri eller kan flyttes nedad med massetermusklen fastgjort for at blotlægge ITF (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

For at bekræfte IOF er orbitozygomatisk osteotomi afgørende. Efter at periorbit er hævet fra den ydre eller nederste væg af orbita, placeres spidsen af den frem- og tilbagegående sav i den yderste del af IOF’en fra den nederste del af orbita. Osteotomien skal udføres langs den malære eminence. Der foretages et skråt eller V-formet knoglesnit ved hjælp af en frem- og tilbagegående sav for at øge eksponeringen og bringe knoglen tilbage til sin oprindelige position efter operationen. Hvis tumormassen ikke involverer temporalknoglen eller den petrøse del af den indre carotisarterie (ICA), er dette niveau af osteotomi tilstrækkeligt til at eksponere den infratemporale kraniebund. Hvis det imidlertid er nødvendigt at fjerne den petrøse del af ICA, skal den glenoidale fossa fjernes sammen med osteotomerede knoglesegmenter, og der kan foretages temporal kraniotomi for at frilægge den glenoidale fossa. TMJ-kapslen kan frigøres fra fossaen og sænkes for fuld eksponering, men kapslen og menisken bør om muligt bevares. Hvis der er behov for yderligere eksponering, kan kondylus fjernes fra sigmoid notch. Der kan foretages et V-formet knoglesnit ved hjælp af en reciprocerende sav for at fjerne de yderste to tredjedele af fossa glenoidea. Ved således at fjerne glenoidfossa kan ICA inde i glenoidfossa beskyttes.

Temporalmuskeldissektion med coronoidectomi

Den pericraniumtilknyttede temporalmuskel hæves fra temporalfossa med de resterende 2-3 mm fascie på muskelkanten, for at den kan flyttes under den lukkende rekonstruktion. Inferior observation af temporalis anbefales, indtil fuld eksponering af infratemporalkammen er opnået. De bløde væv i sigmoid notch bør beskyttes for at forhindre IMA-skader inde i mandibular ramus, og coronoidprocessen bør fjernes eller fraktureres for at øge temporalmusklens inferiorrotationsbue. En bred dissektion af de bløde væv i den infratemporale kraniebund anbefales ikke på grund af den fortsatte venøse blødning i pterygoidplexus. Subtemporal kraniotomi kan anvendes til at bekræfte de neurale og vaskulære foramina (Fig. 3c og Fig. 4d).

Mandibulotomi og/eller delvis mandibulektomi

Og selv om mandibulotomi kan give en bred ekstra eksponering, bør der udføres delvis mandibulektomi (for at opnå en negativ tumormargin) i tilfælde af invasiv mandibulær malignitet. For at bevare den mandibulære kondylus bør der foretages en mandibulær skæring nær den tredje molar efter eksponering af kondylærhovedet. Ledkapslen og det indre væv kan beskyttes med en buet periostal elevator. Massetermusklen og den mediale pterygoideusmuskel skal efterfølgende løsnes fuldstændigt fra ramus. Den resecerede underkæbe kan trækkes tilbage anterior, og der kan foretages ligationer af inferior alveolærnerver og -kar på det linguales forløb for at opnå fuld eksponering af ITF’s anatomiske indhold (fig. 3d, fig. 4e og fig. 5a).

Identifikation af ICA, IJV og IMA’s placering

En yderligere lateral dissektion af SCM-musklen gennem den caudale del af den oprindelige incisionslinje kan blotlægge carotisskeden med den indre, almindelige og ydre carotisarterie og den indre halsvenen (IJV). Kraniale nerver, herunder vagus, spinal accessoriske nerver og hypoglossalnerven, bør bekræftes og bevares. IMA i ITF og dens relaterede grene kunne også identificeres (Fig. 3e).

Masse-resektion med temporal- eller kraniebundskraniotomi

Der kan ske yderligere knoglefjernelse med en knoglerongeur efter temporal kraniotomi. Ved hjælp af den laterale pterygoidplades kurvede linje findes foramen ovale, foramen spinosum og sphenoidal rygsøjle posteriort. Om nødvendigt bør der foretages kauterisering af MMA med bipolært elektrokauteri og kirurgisk pakning med henblik på blødningskontrol ved den venøse kommunikation på foramen ovale. Hvis der er behov for fuldstændig løsrivelse af den petrøse del af ICA, kan V3 skæres over på foramen ovale. Hele knoglen og den bløde tumormasse kan fjernes ved passende vurdering af sinus sphenoideus efter resektion af knoglen mellem overkæbens gren (V2) og V3 (Fig. 3f og Fig. 4f).

Dura mater-reparation med lukkende rekonstruktion

Fremstødt dura mater bør lukkes med vandtæt sutur kombineret med lyofiliseret dura eller SCM-muskeltransplantat. Alle defekter i de øvre aerodigestive kanaler i forbindelse med tumorresektion bør også lukkes. Hvis temporalis-musklen med dens vaskulære forsyning er intakt, er transposition af nervus trigeminus gavnlig til dækning af ICA og til lukning af dødt rum. Repositionering af den resecerede orbitozygomatiske knogle med mikroplader i titan eller 2-0 flettet nylonsutur bør først overvejes, idet man kun udelukker den tilsigtede fjernelse af zygoma for at undgå enhver kompression ved lukning af klappen. TMJ-rekonstruktion med repositionering af den resecerede mandibulære kondyl bør også overvejes i tilfælde af eksponeret petreus ICA (Fig. 4g og i).

Forebyggelse og håndtering af postoperative komplikationer

ITF bør vælges i henhold til alder, køn, ansigtsvækst eller -form, biologiske karakteristika ved patologien og kirurgens erfaring. Enhver fremgangsmåde bør tilstræbe fuldstændig resektion af patologien og en omhyggelig overvejelse af de postoperative konsekvenser (både æstetiske og funktionelle). Minimal, men tilstrækkelig eksponering med henblik på fuldstændig resektion af patologien er en høj prioritet sammen med minimering af risikoen for kraniale nerver (såsom trigeminus-, ansigts-, hypoglossus-, vagus- og spinal accessoriske nerver).

Et fokus på forebyggelse og håndtering af postoperative komplikationer er vigtigt, og vi har opsummeret følgende anbefalinger: (1) omhyggelig knogleskæring er nødvendig for at undgå høretab som følge af cochlear skade. Det er en nyttig teknik at sammenligne den stærke marvknogle nær cochlea og labyrint med den anden marvknogle. (2) Under dissektion til petrusknoglen kan en tæt tilgang nær den bruskede øregang forhindre skade på ansigtsnerven, og der bør ikke ske en overretraktion af den større overfladiske petrosalnerve. (3) En beskadiget ICA bør genoprettes direkte efter midlertidig klipning. For at undgå ICA-skader anbefales det kun at anvende et diamantbor ved fjernelse af knogle i nærheden af ICA. Hvor ICA’en løber gennem temporalknoglen, omgiver og beskytter det periostale lag den. To eller tre sympatiske nerver løber mellem ICA og det periostale lag. Derfor er det nødvendigt at bevare det periostale lag så meget som muligt under ICA-dissektion. (4) For at undgå skade på trigeminusganglion og -rod bør overdreven trækkraft eller manipulation undgås. (5) I tilfælde af dura-skade kan CSF lække ind i huden eller det eustakiske rør. Hvis der opstår skade, bør den genoprettes med en fedt- eller temporoparietal fascialflap. Bruskdelen af det eustakiske rør bør lukkes omhyggeligt. Om nødvendigt bør hovedelevation og spinal drænage overvejes med profylaktisk antibiotikaadministration.