IIPhD, assisterende professor ved afdelingen for dermatologi og stråleterapi ved FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazil

Postadresse

ABSTRACT

Der er flere almindelige mucokutane bivirkninger i forbindelse med kemoterapi, enten ved direkte cytotoksisk virkning eller ved overfølsomhed over for lægemidlerne. Forfatterne rapporterer om inflammation i flere seborrheiske keratoser efter kemoterapi med gemcitabin hos en patient under behandling for pancreascancer. Desuden diskuterer de den relative godartethed af denne hændelse og advarer om behovet for korrekt at identificere systemiske kemoterapi-inducerede bivirkninger på huden.

Nøgleord: Antineoplastiske midler; Antineoplastiske midler/bivirkninger; Keratose, seborrheic; Nukleinsyresyntesehæmmere

INTRODUKTION

Seborrheic keratoser eller seborrheic verrucae er benigne hudlæsioner, der er almindelige i voksenalderen, stammer fra epidermis, er normalt brunlige, og deres vigtigste kendetegn er follikulær prominens med dannelse af pseudocyster i follikulære pseudo-åbninger. Brystet er det mest berørte sted, men de kan forekomme i alle hudområder 1.

Deres ætiologi er ukendt, med en stærk familieforbindelse, og de er mere almindelige blandt kaukasiere. Det er for nylig blevet postuleret, at epidermale vækstfaktorer deltager i deres opståen.

Nogle inflammatoriske hændelser, såsom eksem, og kemoterapi af indre neoplasmer kan føre til udbrud af seborrheiske keratoser eller fremme deres inflammation 2.

Den stigende brug af nye kemoterapeutiske lægemidler resulterer i nye bivirkninger på huden eller andre kropsområder. Nukleosidanaloger (NA), herunder gemcitabin, er kendt for at forårsage pludselig inflammation af seborrheiske keratoser 3,4,5,6. Inflammation af aktiniske keratoser og pladecellekarcinomer er også relateret til andre kemoterapeutiske midler 7.

Forfatterne præsenterer et tilfælde af inflammation af seborrheiske keratoser efter brug af gemcitabin, hos en patient i behandling for pancreascancer.

FALSRAPPORT

En 58-årig kaukasisk kvinde præsenterede pludselig gulsot og blev underkastet abdominal ultralydsundersøgelse, som påviste dilateret Wirsungs kanal, pancreasødem og koledocolithiasis. Der blev foretaget en biliodigestiv afledningskirurgi, og galdeblæren blev fjernet. Tumormarkørniveauet CA 19,9 var forhøjet og faldt dramatisk i løbet af månederne efter den kirurgiske afledning.

Fire måneder senere viste en kontrolcomputertomografi en ekspanderende masse i pancreashovedet, der var forbundet med trombose og invasion af de omkringliggende kar, og operation blev ikke overvejet på grund af den høje risiko. I mellemtiden viste tumormarkøren CA 19,9 en ekspressiv stigning.

Cytoreduktiv behandling blev indiceret ved hjælp af kemoterapi med gemcitabin. Efter den anden behandling præsenterede hun intens pruritus i flere allerede eksisterende seborrheiske keratoser på overkroppen, som blev ødematøse, erythematøse og skællende (figur 1 og 2).

Den histopatologiske undersøgelse viste seborrheisk keratose med inflammation i den underliggende dermis, uden tegn på neoplastisk pancreatisk væv i læsionerne (Figur 3).

Hun indledtes med orale antihistaminer og topisk medium potent kortikosteroid, med fuldstændig kontrol af det kliniske billede og uden behov for at afbryde kemoterapisessioner.

DISKUSSION

Kemoterapeutiske lægemidler anvendes i vid udstrækning til behandling af neoplasmer og autoimmune sygdomme som hoved- eller adjuverende middel 2. De forårsager ofte flere bivirkninger, og nogle er dosisafhængige (skema 1).

Disse virkninger kan opstå som følge af direkte toksisk virkning, som er den hyppigste mekanisme (der f.eks. forårsager stomatitis og alopeci), inflammationsinduktion og overfølsomhed 1,2,8.

Tiltag med høj celleomsætningshastighed, som f.eks. huden og dens adnexa, er ofte involveret, hvilket fører til nedsat livskvalitet 7.

Nogle virkninger er forudsigelige, såsom erosiv stomatitis, aphthous ulcus eller alopeci som følge af anagen effluvium. Andre er mere sjældent observeret, såsom hyperpigmentering af huden og inflammation af benigne hudtumorer.

Der er nogle mønstre af bivirkninger forårsaget af specifikke kemoterapeutika, herunder bleomycininduceret dermatitis flagellate 9 og akneformede udbrud induceret af epidermale vækstfaktorinhibitorer, som er tegn på god terapeutisk udvikling 10.

Der er i litteraturen rapporteret sjældne tilfælde af inflammation af seborrheiske keratoser induceret af NA (cytarabin), der anvendes til behandling af patienter med maligniteter, hovedsageligt hæmatologiske og lunge-neoplasmer 3,5,6,8.

Gemcitabin, der blev ordineret i det rapporterede tilfælde, er en nyere nukleosidanalog, der anvendes som antineoplastisk middel. Det virker efter fosforylering i det intracellulære medium, hæmmer enzymet ribonukleotidreduktase og inkorporerer sig til den DNA-streng, der er under duplikation. Derfor blokerer det celledelingen mellem G1- og S-faserne i cellecyklusen, hvilket resulterer i celledød 11.

Den fuldstændige mekanisme for denne proces er ikke fuldt ud forstået. Det antages, at inflammation af seborrheiske keratoser opstår som en direkte cytotoksisk virkning i keratinocytter. En anden mulig forklaring kunne være, at tumoren frigiver vækstpeptider, og at det kemoterapeutiske lægemiddel afbryder denne cyklus, hvilket fører til inflammation og dermed retfærdiggør genesen af tegnet Leser-Trelat 10. Det kan dog ikke udelukkes, at der er tale om overfølsomhedsfænomener, da det dermale lymfocytinfiltrat er forbundet med inflammation i disse hudlæsioner.

Når en nukleosidanalog kun forårsager inflammation i små seborrheiske keratoser, kan det klinisk set efterligne dissemineret herpes zoster 3. Større læsioner bevarer egenskaberne ved seborrheisk keratose, selv når de er betændte, og hjælper med at skelne fra andre vesikulære sygdomme. Den histopatologiske undersøgelse kan også bidrage til diagnosticering af sådanne tilfælde.

Ud over de nævnte lægemidler kan 5-fluorouracil, docetaxel, vincristin, doxorubicin, dactinomycin og cisplatin også forårsage betændelse i seborrheiske keratoser 4.

Drugseruptioner, virale eksanthemer, svampe- og bakterieinfektioner, hudmetastaser af primære neoplasmer er differentialdiagnoser, der skal overvejes 7,8.

Hvis reaktionen er selvbegrænsende, er brugen af NA ikke kontraindiceret i tilfælde af inflammation af seborrheiske keratoser induceret af midlerne. Recidiv af inflammation kan observeres eller ej, når patienterne genudsættes for NA 5,7.

Dermatologer skal være opmærksomme på og vide, hvordan de tidligt kan opdage bivirkninger forårsaget af kemoterapeutiske midler og iværksætte den passende behandling for ikke at afbryde det foreslåede onkologiske skema.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Chemotherapy-induced inflammation in seborrheic keratoses mimicking disseminated herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Inflammation af seborrheiske keratoser som følge af docetaxel-behandling. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabin-induceret inflammation i seborrheiske keratoser af Leser-Trelat. Ann Intern Med. 1979;91;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH.. Et tilfælde af kutan reaktion på kemoterapeutiske midler, der viser epidermal dysmaturering. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60