Det korrekte svar er: C. 18F-FDG PET/CT

Efter drøftelse med hjerteteamet valgte vi at foretage en nuklear billeddannelsestestest for at afgøre, om der var en aortakrodsabscess. En akut fludeoxyglucose F 18 (18F-FDG) positronemissionstomografi/ computertomografi (PET/CT) afslørede et fokus med intens 18F-FDG-optagelse ved siden af aortakrokkens forkalkninger med en udvidelse af inflammationen til højre forreste aspekt af aortakroppen. Disse fund var i overensstemmelse med fokal aortitis. Der blev også konstateret en perikardial effusion med blandet tæthed indkapslet af en rand med let 18F-FDG-optagelse, hvilket repræsenterede en proteinholdig/blødende komponent i effusionen og igangværende perikarditis (Figur 1).

Figur 1

Vores patient blev efterfølgende diagnosticeret med akut aortaklap endokarditis på en indfødt aortaklap, der blev kompliceret af både en aortaklapabsces og en indesluttet aortaklapruptur, hvilket førte til hæmorrhagisk perikarditis. Den anteriort beliggende absces blev retrospektivt skygget af den stærkt forkalkede aortaklap på TEE’en.

Patienten blev akut sendt til operationsstuen, hvor kirurgerne konstaterede et spændt perikardie med tilstedeværelse af blod, hæmoperikardie og masser af blodpropper over den forreste side af højre ventrikel. De konstaterede også hæmoragisk perikarditis og en inficeret aortakirtel, især over den højre koronar sinus og den ikke-koronar sinus. Selv om den ydre side af aorticaroden ikke havde ærligt pus, identificerede de et område med en indesluttet bristning og en aflukket absces. Endelig blev det konstateret, at aortaklappen var stærkt forkalket af, hvad der højst sandsynligt var reumatisk sygdom, hvorpå der blev identificeret vegetationer.

Forekomsten af perivalvulære udvidelser af IE er forbundet med en dårlig prognose. Disse komplikationer omfatter abscesdannelse, pseudoaneurisme og fistler.1 I betragtning af at tilstedeværelsen af en aortisk rodabsces er en akut indikation for kirurgi, er en hurtig og præcis diagnose heraf obligatorisk i et forsøg på at reducere den perioperative morbiditet og mortalitet.2

TEE giver med sin forbedrede billedkvalitet og tætte nærhed til de forskellige strukturer sammen med højere frekvenssonder mulighed for en mere detaljeret rumlig og tidsmæssig opløsning til påvisning af en valvarvegetation og eventuelle tilknyttede komplikationer.3

Desuden anses TEE med en sensitivitet på 90 % for at være den overlegne diagnostiske billeddiagnostiske modalitet sammenlignet med TTE (sensitivitet på ca. 50 %) ved diagnosticering af abscesser ved kompliceret endokarditis af aortaklappen4,5 . Det Europæiske Selskab for Kardiologi (ESC) anbefaler derfor en TEE, hvis TTE er af suboptimal kvalitet, hvis der er tale om en klapprotese, eller hvis der er mistanke om en komplikation forårsaget af denne infektiøse proces.

Anteriore aortakrotabscesser har klassisk set været vanskeligere at diagnosticere. Den er mere synlig i det langsgående plan og kræver billeddannelse i flere planer for at identificere dens tilstedeværelse.2 Desuden hæmmer tilstedeværelsen af forkalkninger transmissionen af ultralydsbølgerne på TEE og er en indlysende begrænsning ved vurdering af en forkalket aortaklap.6 I vores tilfælde søgte man derfor at anvende alternativ billeddannelse for at klarlægge diagnosen mistanke om inficeret endokarditis.

I den tidligere iteration af ESC-retningslinjerne for diagnosticering og behandling af endokarditis blev det anbefalet at gentage TEE inden for 7-10 dage efter præsentationen, når den første billeddannelse er negativ, men den kliniske mistanke om IE fortsat er høj.1,7-10 Nyere undersøgelser har imidlertid vist den inkrementelle diagnostiske værdi af PET/CT ved infektioner, der involverer hjerteklapproteser og -apparater, når diagnosen ofte er vanskelig. Ved endokarditis i proteseklapper fandt Saby et al. at PET/CT havde en sensitivitet på 73 % og en specificitet på 80 %. Når PET/CT-resultaterne blev kombineret med de traditionelle Duke-kriterier, steg sensitiviteten og specificiteten fra henholdsvis 70 til 97 % og fra 52 til 91 % for diagnosticering af IE1,10 . Desuden gav inddragelsen af PET/CT i de modificerede Duke-kriterier mulighed for en tidligere diagnose, især når ekkokardiografi var normal eller tvivlsom, og, endnu vigtigere, før der var opstået infektiøs skade eller uønsket hændelse.10 Som sådan indgik 18F-FDG PET/CT i den seneste iteration af ESC’s retningslinjer for diagnosticering og behandling af endokarditis, når man stod over for diagnostisk usikkerhed. Vi som team ekstrapolerede fra disse data, at i lyset af kraftig forkalkning ville PET/CT gøre det muligt for os at bekræfte vores mistanke i et tilfælde af native klapendokarditis.

Konklusion

TEE, især i tilfælde af mitralklapendokarditis, er klart overlegen i forhold til TTE til diagnosticering og evaluering af IE og dens tilknyttede komplikationer. Endokarditis i aortaklappen kan på den anden side undertiden vise sig at være en diagnostisk udfordring, især ved evaluering af den forreste aortaklap for tilstedeværelse af en absces. Under sådanne omstændigheder spiller TTE og TEE en supplerende rolle for at stille en endelig diagnose. Denne diagnostiske udfordring kan, som vist i dette tilfælde, forstærkes af tilstedeværelsen af en protese eller kraftig forkalkning. Under disse omstændigheder bør der indhentes alternative billeddannelser. PET-CT kan gøre det muligt at stille en tidligere endelig diagnose og undgå progression til alvorlige komplikationer, når der er mistanke om periaortiske abscesser.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Godkendt af: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association of Nuclear Medicine (EANM): Understøttet af: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Rolle af transoesofageal ekkokardiografi i forbindelse med diagnosticering og behandling af aortic root abscess. Br Heart J 1994;72;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal ekkokardiografisk genkendelse af subaortiske komplikationer ved endokarditis af aortaklappen. Kliniske og kirurgiske implikationer. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Forbedring af diagnosen af abscesser i forbindelse med endokarditis ved hjælp af transesofageal ekkokardiografi. N Engl J Med 1991;324;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Godkendt af European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) og International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve endocarditis: could sensitivity be improved? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positronemissionstomografi/computertomografi til diagnosticering af endokarditis af proteseklapper: øget klapoptagelse af 18F-fluorodeoxyglucose som et nyt hovedkriterium. J Am Coll Cardiol 2013;61;61:2374-82.