CASE: Din kollegas hysterotomipraksis er forskellig fra din
Du er på hospitalet i en weekend for at fremkalde fødsel hos din patient med hypertension. En kollega beder dig om at assistere ved en primær kejsersnitfødsel på grund af manglende fremgang i anden fase. Du er glad for at hjælpe. Under kejsersnittet laver din kollega ikke en blæreklap, laver et overfladisk snit i uterus og går stump ind i uterushulen med sin pegefinger, anvender stump cephalad-caudad ekspansion af uterusincisionen og lukker uterusincisionen med et enkelt lag kontinuerlig sutur.

I din praksis er din generelle præference, at du rutinemæssigt dissekerer en blæreklap, går ind i uterus ved hjælp af Allis-klemmer og skarp dissektion, bruger stump tværgående udvidelse af uterusincisionen og lukker uterusincisionen i to lag, idet du låser det første lag. Du spørger dig selv, om der er noget bevis for, at der er én bedste fremgangsmåde til håndtering af hysterotomi-snittet?

For mange obstetrikere-gynækologer er kejsersnit den store operation, som vi oftest udfører. Ved planlægning og udførelse af en kejsersnitfødsel er der mange tekniske kirurgiske beslutningspunkter, hver med mange muligheder. I en nylig Cochrane-undersøgelse konkluderes det, at for de fleste kirurgiske muligheder for uterusincision og -lukning var de kortsigtede moderlige resultater ens for de forskellige muligheder, og at kirurgerne bør anvende de teknikker, som de foretrækker og er trygge ved at udføre.1 Andre autoriteter mener imidlertid, at den tilgængelige dokumentation tyder på, at visse kirurgiske teknikker er forbundet med bedre moderlige resultater.2,3

I denne leder fokuserer jeg på de forskellige kirurgiske muligheder, der er tilgængelige, når der udføres en lav tværgående hysterotomi under kejsersnit og virkningen af disse valg på de maternelle resultater.

Blæreflappen – kirurgens valg
Teoretisk set flytter dissektion af en blæreflap blærens kuppel væk fra den forreste overflade af det nederste uterinsegment og beskytter den derved mod skader under hysterotomi-incisionen og reparationen. Tre randomiserede forsøg har evalueret moderens resultater efter en hysterotomi med eller uden en blæreklap. Alle tre forsøg rapporterede, at de maternelle resultater var ens, uanset om der blev oprettet en blæreklap eller ej.4-6 I et forsøg var oprettelsen af en blæreklap under en primær kejsersnitfødsel forbundet med øgede adhæsioner mellem det parietale og viscerale peritoneum og mellem blæren og uterus ved en gentagen kejsersnitfødsel.5

Nogle myndigheder har konkluderet, at det ved de fleste kejsersnitfødsler ikke er nødvendigt at anlægge en blæreklap, fordi evidensen ikke tyder på, at det forbedrer de kirurgiske resultater.3 Der kan dog være kliniske situationer, hvor en blæreklap er berettiget. Hvis blæren f.eks. under en gentagen kejsersnitfødsel observeres at være fremskudt højt på den forreste uterusvæg på grund af tidligere uterinkirurgi, kan en blæreklap være nyttig for at sikre, at hysterotomi-incisionen udføres i det nederste uterinsegment og ikke i den tykkeste, mest muskuløse del af uterusvæggen.

Et andet eksempel er et tilfælde af fødselsstop i andet stadie med et dybt tværgående stop af et makrosomisk foster. Der kan forekomme lacerationer i det nederste segment i dette scenario, og nogle klinikere vælger at dissekere en blæreklap i forventning om risikoen for flere udvidelser og en vanskelig hysterotomireparation. Da blæreskader forekommer i mindre end 1 % af kejsersnitfødsler, ville det være vanskeligt at udføre en undersøgelse med tilstrækkelig statistisk styrke til at afgøre, om oprettelse af en blæreklap påvirker hyppigheden af blæreskader.7

Indgang i uterushulen – prøv stump indgang
Der findes kun få kliniske forsøgsdata til at vejlede om teknikken til indgang i uterushulen. Et vigtigt mål er at minimere risikoen for en føtal laceration. En teknik til at reducere denne risiko er at skære overfladisk i uterus med en skalpel og derefter gå stump ind i uterus med en finger. Både Misgav Ladach-teknikken og den modificerede Joel-Cohen-teknik til kejsersnitfødsel anbefaler brugen af et overfladisk snit i det nederste uterussegment med stump indgang til uterushulen.8,9 Andre kirurgiske muligheder for at komme ind i uterushulen med minimal risiko for fosteret omfatter:

Udvidelse af uterusincisionen-Brug stump ekspansion
Autorer af en nylig Cochrane-metaanalyse analyserede fem randomiserede kontrollerede forsøg, der involverede