Hvad er hypoadrenalisme?

Binyrerne er to små, men meget vigtige kirtler, der ligger over hver nyre, og som producerer en række hormoner eller “kemiske budbringere”.

Underaktivitet i binyrerne kaldes hypoadrenalisme.

Mange af symptomerne på hypoadrenalisme skyldes en mangel på steroidhormonet kortisol, som er en potentielt dødelig mangel, hvis den ikke korrigeres.

Hver binyre består af to dele:

• en ydre ring – cortex
• en indre kerne – medulla.

De to dele har separate hormonfunktioner og kontrolmekanismer.

Produktionen af cortisol i cortexen styres af hormonet adrenocorticotropin (ACTH), som produceres af hypofysen i hjernebunden.

Hypofysens rolle i binyrernes funktion

Hypofysens måde at regulere binyrernes normale produktion af steroidhormoner på er gennem udskillelse af ACTH.

Hvis binyrerne producerer for lidt kortisol, vil der være et lavere niveau af kortisol i blodet. Dette registreres af hypofysen, som derfor vil øge frigivelsen af ACTH, hvilket igen stimulerer binyrebarken til at producere mere kortisol.

Omvendt vil for meget cirkulerende steroidhormon slukke for frigivelsen af ACTH fra hypofysen, hvilket igen reducerer binyrebarkens produktion af steroider.

Hvad skyldes hypoadrenalisme?

Primær hypoadrenalisme eller Addisons sygdom

Primær hypoadrenalisme, eller Addisons sygdom, skyldes svigt i selve binyrerne. Der er normalt tale om en “autoimmun” sygdom, hvor immunsystemet producerer antistoffer, der angriber kroppens væv i stedet for en virus eller bakterie.

I Addisons sygdom angriber antistoffer binyrebarken, hvilket forårsager skader og ardannelse. Antistoffer mod binyrebarken kan påvises i blodet hos nogle patienter.

Sekundær hypoadrenalisme eller ACTH-mangel

Sekundær hypoadrenalisme, eller ACTH-mangelhypoadrenalisme, skyldes sygdomme i hypofysen, som fører til binyresvigt som en sekundær virkning.

Andre årsager

Tukulose i binyrerne kan også forårsage hypoadrenalisme. Dette var en almindelig årsag til Addisons sygdom i Storbritannien før det 20. århundrede og er fortsat en vigtig årsag i underudviklede lande.

Tuberkulose ødelægger hele kirtlen, både cortex og medulla. Der er normalt tegn på tuberkulose i andre organer, især i lungerne.

Destruktion af binyrerne ved tuberkulose er irreversibel, når hormonmangel er klinisk påviselig.

Sjældne årsager

Mange sjældne sygdomme kan påvirke binyrerne. Generelt skal mindst 80 % af begge binyrerne være beskadiget, for at manglerne bliver klinisk påviselige.

Sjældne sygdomme i forbindelse med primær hypoadrenalisme

• Adrenoleukodystrofi (en genetisk sygdom, hvor myelinskeden eller “isoleringen”, der dækker nervefibrene i hjernen, går tabt, sammen med degeneration af binyrerne).
• Amyloidose (en sjælden tilstand, hvor et unormalt stof kaldet amyloid aflejres i forskellige væv, hvilket forringer deres funktion).
• Bilateral binyrebarkektomi (kirurgisk fjernelse af binyrerne).
• Medfødt binyrebarkhyperplasi (en almindelig arvelig tilstand, hvor en enzymdefekt giver problemer med binyrernes produktion af steroidhormoner).
• Lægemidler (f.eks. ketoconazol (Nizoral), metyrapton (Metopiron), mitotan).
• Familiær glukokortikoidmangel (ACTH-receptormutation).
• Hæmokromatose.
• Blødning – normalt hos patienter, der får antikoagulerende lægemidler, eller hos hvem der er septikæmi (“blodforgiftning”).
• HIV-relateret binyrebarkbetændelse.
• Metastaser (spredning af kræft fra en anden del af kroppen.
• Sarkoidose.

Sjældne tilstande, der er forbundet med sekundær hypoadrenalisme

Det vil sige binyrebarkemangel af årsager, der virker på hypofysen snarere end direkte på binyrerne.

Hypofysen regulerer binyrebarkhormonproduktionen ved at reagere på mængden af kortisol i blodet. Hypofysen kan dog ikke skelne mellem naturligt kortisol og syntetisk steroid, der er absorberet fra medicin eller steroidcremer.

Hvis en person tager en sådan behandling, vil hypofyseproduktionen af ACTH falde, og som følge heraf vil binyrebarken blive relativt inaktiv.

Hvis steroidbehandlingen stoppes brat, kan patienten pludselig få mangel på kortisol, da binyrerne er et stykke tid – uger eller måneder – om at genvinde deres fulde produktionsevne igen.

Dette er grunden til, at patienter i mellemlang eller langvarig steroidbehandling tilrådes ikke at stoppe med at tage deres medicin pludseligt.

Sjældent rammes patienter af tilstande, der ødelægger hypofysen. Enhver årsag til hypofysesygdom kan forårsage ACTH-mangel.

Hvad er forløbet af hypoadrenalisme?

Autoimmun Addisons sygdom er kronisk (dvs. langvarig), og antistoffer mod binyrebarken kan påvises i en persons blod mange år, før skaden på binyrebarken er tydelig.

Der er ingen beviser for, at behandling kan forhindre dette autoimmune angreb, som også kan påvirke andre organer hos den samme person. Personer, der lider af Addisons sygdom, har således en øget risiko for andre organspecifikke autoimmune sygdomme, herunder vitiligo, autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen, perniciøs anæmi og hypoparathyroidisme.

Patienter med autoimmune sygdomme har også øget risiko for cøliaki.

Hvem rammes?

Primær hypoadrenalisme er relativt sjælden, f.eks. findes den hos ca. 6 ud af 100.000 mennesker i North East Thames-regionen (i Storbritannien).

Meget mere almindeligt er ACTH-mangel forårsaget af indtagelse af kortisollignende steroider i forbindelse med tilstande som f.eks. astma.

Cortisol er nødvendigt som en del af kroppens reaktion på fysisk stress (f.eks. akut operation). Manglende diagnosticering af hypoadrenalisme hos en syg patient kan føre til kollaps og død.

Hvad er symptomerne på hypoadrenalisme?

Den begyndende symptomerne ved Addisons sygdom er normalt diskrete.

Patienterne føler sig ofte svage og svimle, og de oplever ofte svaghed, træthed og vægttab. Mindst 50 procent af patienterne klager over vage mavepine eller andre tarmsymptomer.

Forhøjet pigmentering af huden (som solbrændthed) er almindelig ved Addisons sygdom. Nogle patienter vil have en vedvarende solbrændthed længe efter en ferie. Dette skyldes forhøjede ACTH-niveauer, som stimulerer pigmentceller (melanocytter) i huden.

Patienter lider af og til af psykiske problemer, herunder depression. Nogle lider af led- og muskelsmerter.

Meget sjældent forårsager blødning i binyrerne (se figur 1 i appendiks) akutte alvorlige rygsmerter. Dette symptom bør især undersøges hos patienter, der modtager antikoagulantia, såsom warfarin (f.eks. Marevan), som forhindrer blodpropper.

I nogle alvorlige infektioner, især meningokok-septikæmi, kan der forekomme blødning i binyrerne.

Tabet af kortisol resulterer i hypotension (lavt blodtryk), der ikke reagerer på katekolaminhormoner og medicin (f.eks. noradrenalin).

Hvordan diagnosticeres Addisons sygdom?

Pigmenteringen ved Addisons sygdom er karakteristisk og er særlig tydelig på udsatte eller traumatiserede områder af huden, f.eks. knoer og albuer.

Undertiden ses der også pigmentering på indervæggen af kinden, som ofte bliver bidt. Eventuelle ar, der er påført efter sygdomsudbruddet, bliver pigmenterede.

Patienterne kan også have tegn på organspecifik autoimmun sygdom. Disse omfatter pletter af unormal bleg hud kaldet vitiligo og undertiden tegn på sygdom i skjoldbruskkirtlen, f.eks. en struma (hævelse af halsen).

Blodtrykskontrol er unormal ved alvorlig kortisolmangel.

Patienten kan have et unormalt fald i blodtrykket ved stående (kaldet postural hypotension).

Det højeste blodtryk ved Addisons sygdom er normalt mindre end 110 mmHg. Et meget lavt blodtryk er et tegn på, at patienten er i overhængende fare for at kollapse.

En læge, der har mistanke om Addisons sygdom, vil udføre blodprøver. Patienter med en alvorlig mangel på kortisol og det beslægtede hormon aldosteron, har ofte et lavt natriumniveau og et forhøjet kaliumniveau. (Kalium kan dog være normalt hos 40 pct. af patienterne.) Et højt calciumniveau ses også hos ca. 10 pct. af patienterne.

I nogle tilfælde er blodsukkeret lavt, selv om dette er sjældent, undtagen hos børn eller hos patienter, der har været underernærede i lange perioder, f.eks. efter en større operation.

Under akut sygdom kan et kortisolniveau på mindre end 500nmol/l være i overensstemmelse med hypoadrenalisme, mens et niveau på mindre end 200nmol/l er meget unormalt og kraftigt støtter diagnosen. Et niveau på 550nmol/l eller derover udelukker diagnosen.

En blodtælling vil vise forhøjede eosinofile (en type hvide blodlegemer) og kan afsløre unormalt store røde blodlegemer (makrocytter) på grund af samtidig tilstedeværende perniciøs anæmi.

Blodprøver bør udføres for skjoldbruskkirtelfunktion, vitamin B12, folat, jern og antistoffer mod andre organer (skjoldbruskkirtel, maveparietalceller, endomysium) for at kontrollere for associerede autoimmune sygdomme.

Specialiserede undersøgelser, der normalt udføres af en endokrinologisk afdeling, kan omfatte en måling af andre binyrebarkhormoner, herunder ACTH, aldosteron, plasma reninaktivitet, noradrenalin og adrenalin og Synacthen-test.

I primær hypoadrenalisme er ACTH-niveauet normalt større end 80ng/l (højt), fordi hypofysen forsøger at rette op på kortisolmanglen ved at øge stimulus til binyrerne. Hvis ACTH-manglen skyldes hypofysesygdom eller steroidundertrykkelse, er ACTH-niveauet ikke påviseligt (normalt mindre end 10ng/l).

I Synacthen-tests injiceres syntetisk ACTH i en vene, hvorefter der tages blod for at måle kortisolresponset. Den “lave dosis” (250 mikrogram) eller “korte Synacthen-test” vil være unormal ved enhver årsag til hypoadrenalisme.

Høje doser Synacthen (1 mg), især givet over flere dage, giver ofte et normalt kortisolniveau hos patienter med ACTH-mangel, mens patienter med primær hypoadrenalisme ikke oplever nogen stigning.

Der bør foretages supplerende undersøgelser, herunder røntgenundersøgelse af brystet for at undersøge for tuberkulose.

I nogle tilfælde kan der foretages en CT-scanning af binyrerne for at se efter kalkaflejringer (et tegn på tuberkulose). Der kan også udføres en hudtest for tuberkulose.

Hvad kan det ellers være?

En del patienter med udiagnosticeret Addisons sygdom er blevet fejldiagnosticeret som havende en abdominal sygdom, f.eks. blindtarmsbetændelse.

Efter operationen kan man nå frem til en korrekt diagnose, fordi arret bliver brunt, og blindtarmen er normal.

Det største problem med diagnosen er, at hypoadrenalisme simpelthen ikke tages i betragtning. Når hypoadrenalisme er bekræftet, kan der opstå diagnostiske problemer i forbindelse med den underliggende årsag til binyresvigt. I dette tilfælde kan der være behov for yderligere specialiserede undersøgelser for at indsnævre årsagen.

Hvad kan din praktiserende læge gøre?

Din praktiserende læge kan tage blodprøver for elektrolytter (saltbalance), nyrefunktion og kortisolniveau.

Hydrokortisonsubstitution for kortisol kan påbegyndes straks efter blodprøven er taget. Der vil blive foretaget en henvisning til en specialiseret endokrinologisk afdeling.

Hvad kan du selv gøre?

Behandlingen er næsten altid livslang.

Det kan være livsfarligt at undlade at følge behandlingen, så patienter med hypoadrenalisme skal tage nogle enkle forholdsregler.

Det største problem er, at behovet for kortisol stiger under fysisk stress, f.eks. ved større operationer.

Alle patienter vil blive rådet til at bære et advarselskort, der angiver deres tilstand og forklarer, at de er afhængige af binyrebarkhormonerstatning. Dette kan redde deres liv i tilfælde af koma eller kollaps.

Patienter med Addisons sygdom bør også have ekstra forsyninger af tabletter hjemme eller på ferie samt et hætteglas med hydrokortison, som de kan injicere.

Alle læger kan administrere dette, hvis patienten er bevidstløs eller ude af stand til at tage oral medicin.

Hvad kan din specialist gøre?

Den bedste erstatningsbehandling for kortisol er oral hydrokortison (f.eks. Hydrocorton tabletter). Dette er meget lig normal kortisol, og niveauet er let målbart i blodet.

Det korrekte kortisolniveau kan kontrolleres ved at tage blodprøver før dagens første hydrokortisontablet og derefter med regelmæssige tidsintervaller efter tabletterne, kaldet en “hydrokortisondagskurve”.

Prover bør tages tidligt på aftenen.

Det er målet at holde kortisolniveauet højt om morgenen (men ikke over 1000nmol/l) og lavere om eftermiddagen og aftenen (mellem 100 og 300nmol/l).

Dette efterligner kroppens normale udsving i kortisolniveauet i løbet af dagen. Den sædvanlige dosis er 10 mg, der tages ved opvågning, 5 mg før frokost og før aftensmåltidet.

Der kan anvendes andre kortikosteroider, herunder kortisonacetat, prednisolon (f.eks. Deltacortril) og dexamethason.

Det er imidlertid vanskeligt at vurdere den korrekte dosis af prednisolon og dexamethason. Dette kan føre til komplikationer ved langvarig steroidbehandling, herunder avaskulær hoftenekrose (ødelæggelse af det runde hoved af lårbenet, som danner hofteleddet), osteoporose, forværring af diabetes mellitus og hypertension.

Kortisonacetat skal omdannes af kroppen til et aktivt steroid, og effektiviteten af omdannelsen kan variere fra patient til patient.

De fleste patienter med primær hypoadrenalisme har mangel på et andet binyrebarkhormon kaldet aldosteron.

Dette kræver erstatning med en syntetisk form af aldosteron kaldet fludrocortison (Florinef). Den sædvanlige dosis er 100 mikrogram som en enkelt tablet, der tages ved vågen tilstand.

Det vigtigste hormon, der produceres af den centrale del af binyrerne (medulla), er adrenalin (et katekolamin), og dette erstattes normalt ikke, da andre katekolaminhormoner udskilles fra resten af det sympatiske nervesystem (som binyremarven er en del af).

En person, der tager binyrebarkhormonerstatningsterapi, bør fordoble dosis af hydrokortison i 48 eller 72 timer, hvis han eller hun udvikler sygdom med feber eller let diarré og opkastninger.

En injektion af hydrokortison i en muskel (intramuskulært) eller i en vene (intravenøst) er nødvendig ved biologisk stress i forbindelse med en større sygdom eller operation.

Alle patienter bør følges op mindst en gang om året på en specialiseret endokrinologisk klinik og bør have adgang til specialiseret rådgivning og behandling 24 timer i døgnet.

Hvad er det sandsynlige resultat?

Med passende behandling og overvågning er den forventede levetid og livskvalitet normal.

Figur 1: CT-scanning viser blødning i binyrerne, der forårsager hypoadrenalisme

Patienten, der er afbildet i figur 1, fik en binyrebarkblødning otte dage efter en større operation.

Anticoagulantia (“blodfortyndende medicin”) var blevet givet for at forhindre blodpropper i venerne efter operationen (dyb venetrombose). Det vigtigste symptom var smerter i ryggen og i øvre del af maven.

Patienten udviklede lavt blodsukkerniveau 14 dage efter operationen. Diagnosen blev bekræftet ved et ikke påviseligt serumkortisolniveau og en CT-scanning af maven, der viste forstørrede binyrer (pile) med unormalt høj signalintensitet, der var i overensstemmelse med tilstedeværelsen af blod. (L angiver leveren og S milten).

Figur 2: Indholdet af badeværelsesskabet hos en patient med hypoadrenalisme som følge af ACTH-mangel

En patient blev henvist med træthed og et ikke påviseligt kortisolniveau.

Vores undersøgelser viste et ikke påviseligt ACTH-niveau. Der var ingen kliniske tegn på hypofysesygdom, resten af hypofysehormonerne var normale, og en MRI-scanning af hypofysen var normal.

Patienten benægtede steroidbrug, men brugte forskellige hudcremer. Da han blev bedt om at medbringe alle cremerne på hospitalet, blev der fundet en steroidholdig hudcreme (pil). Patienten havde brugt denne creme som en aknekur, og steroiderne i cremen undertrykte ACTH.

Tre måneder efter ophør af brugen af steroidcremen havde patienten et normalt serumkortisolniveau og et normalt svar på en kort synacthen-test.

Figur 3: Addisons sygdom forårsaget af tuberkulose

Patienten havde opkastninger og mavesmerter i flere uger. Serumkortisol var ikke påviseligt, og plasma-ACTH var højt.

Foto 3A viser pigmentering af hudfolder (pil).

Foto 3B viser pletvis pigmentering på en albue (pile). Slangen til patientens blodprøver ses også.

En CT-scanning af abdomen viste, at begge binyrerne var forstørrede og indeholdt pletter af kalk (3C, pile). Dette tyder i høj grad på tuberkulose, der påvirker binyrerne. Tuberkulinhudtest for tuberkulose var stærkt positiv.

Der blev påbegyndt en fuld behandling med antituberkulosemidler. Antituberkulosemidler øger nedbrydningen af hydrokortison, hvilket gør en omhyggelig vurdering af hydrokortisonniveauet i blodet afgørende for en korrekt erstatning. (Billederne vises med patientens fulde samtykke).

Sidst opdateret 23.01.2011