Volumeudvidelse er en af de vigtigste faktorer, der resulterer i højere blodtryk hos patienter med kronisk nyresygdom. Dette har været kendt i mange år og førte til den oprindelige beskrivelse af begrebet tørvægt i 1967.1 Dette er især vigtigt hos patienter med nyresygdom i slutstadiet, som har brug for dialyse til volumenkontrol. Utilstrækkelig volumenkontrol eller manglende evne til at etablere og opretholde en passende tørvægt for en dialysepatient kan være en vigtig faktor, der bidrager til overdødelighed. I dette nummer af Hypertension har Agarwal2 på vigtig vis påvist værdien af overvågning af den relative plasmavolumenhældning ved forudsigelse af den samlede dødelighed blandt >300 patienter i langvarig hæmodialyse. En simpel tværsnitsanalyse af den relative plasmavolumenhældning under dialyse var forudsigende for dødelighed uafhængigt af konventionelle og ukonventionelle kardiovaskulære risikofaktorer, uafhængigt af ultrafiltreringsvolumen, ultrafiltreringshastighed, ultrafiltreringsvolumen pr. kg, ultrafiltreringshastighedsindeks pr. postdialysevægt og interdialytisk ambulatorisk blodtryk. Hvorfor er den relative plasmavolumenhældning en så stærk prædiktor for dødelighed? Er det simpelthen fordi stejlere stigninger i overvågningen af det relative plasmavolumen er forbundet med større sandsynlighed for opnåelse af en mere euvolemisk tilstand og dermed kan lægge mindre stræk og belastning på myokardiet?

Det kan være kompliceret at bestemme tørvægt i klinisk praksis.3 Det er en upræcis klinisk videnskab. Den kliniske undersøgelse er ikke altid nyttig til at vurdere volumen. Ændringer i kropsmasse på grund af ændringer i ernæring og kostens elektrolyt- og volumenforbrug kan komplicere processen med vurdering og opnåelse af tørvægt. Utilstrækkelig opnåelse af tørvægt resulterer i højere blodtryksniveauer. Som følge heraf skal der ofte gives mere antihypertensiv medicin. Der kan således opstå en ond cirkel, hvor mere volumenafhængig hypertension behandles med vasodilatatorer, hvilket kan gøre det vanskeligere at fjerne tilstrækkeligt volumen ved hæmodialyse til at opnå tørvægt. Mange hæmodialysepatienter ender således med at få flere forskellige lægemidler til blodtrykskontrol på bekostning af større central blodvolumen og dermed forbundet tryk-volumenoverbelastning af myokardiet. Sidstnævnte situation kan, hvis den er langvarig, føre til remodellering og omstrukturering af hjertet og min muligvis fremkalde hjertesvigt og arytmier.

Hos nogle patienter kan bestræbelserne på at opnå tørvægt resultere i ubehagelige symptomer. Dette kan være et større problem hos patienter med overdreven interdialytisk vægtøgning eller hos patienter, der modtager for mange antihypertensive medikamenter. Selv om strategier som f.eks. reduktion af dialysatnatriumkoncentrationen for at reducere tørst og interdialytisk vægtøgning kan hjælpe nogle, er symptomatologi med vægtreduktion under dialyse fortsat et betydeligt problem hos mange patienter.3 Volumen kan fjernes mere effektivt med lineær natriummodellering eller sekventiel ultrafiltrering. Sidstnævnte teknik kræver ofte mere dialysetid, hvilket kan begrænse dens anvendelighed hos nogle patienter.

Det kan derfor være vigtigt at udvikle en enkel, sikker og reproducerbar teknik til objektivt at vurdere responsen på volumenreduktion for at opnå og opretholde en passende tørvægt. Dette kan også være vigtigt for de dialysepatienter, der har reaktive stigninger i blodtrykket ved volumenfjernelse.4 Ved overvågning af det relative plasmavolumen anvendes fotooptisk teknologi til ikke-invasiv måling af absolut hæmatokrit gennem et gennemsigtigt kammer, der er fastgjort til dialysatorens arterielle ende. Den procentvise ændring af blodvolumen under dialysen kan beregnes. Hældningen af den relative plasmavolumenændring er en funktion af væskefjernelsen og plasmaopfyldningshastigheden. Patienter, der er overbelastede, vil have en høj genopfyldningshastighed og en flad hældning. Patienter, der er tættere på tørvægten, vil have en lavere plasmaopfyldningshastighed og en stejlere hældning. Observationsundersøgelser5 støtter praksis med at sondere tørvægt, idet der er mindre brug af antihypertensive lægemidler, lavere venstre ventrikelmasse, bedre ventrikelfunktion og færre episoder af intradialytisk hypotension.

Relativ plasmavolumenovervågning er blevet anvendt til at styre håndteringen af tørvægt hos pædiatriske dialysepatienter og har resulteret i lavere interdialytisk ambulatorisk blodtryk og færre hospitalsindlæggelser.6,7 Det er meget muligt, at lignende observationer ville forekomme hos voksne. Agarwal et al.8 har tidligere vist, at relativ plasmaovervågning kan hjælpe med at sondere tørvægt og kunne forudsige efterfølgende reduktion af interdialytisk ambulatorisk blodtryk; de dialysepatienter, som oprindeligt havde de fladere stigninger, havde det største fald i blodtrykket ved sondering af tørvægt. Han har også vist, at interdialytisk blodtryk har betydning for forudsigelse af dødelighed hos dialysepatienter.9

Figuren er et eksempel på overvågning af den relative plasmavolumenhældning hos en dialysepatient, der modtager 4 antihypertensive medikamenter ved baseline. Bemærk, at der ikke er nogen ændring i den relative plasmavolumenhældning ved baseline. Ved efterfølgende sondering af tørvægten i løbet af de næste 8 uger var der et fald i hans volumen med 2 kg. Som følge heraf ændrede hans relative plasmavolumenhældning sig fra flad til negativ. Hans interdialytiske blodtryk forbedredes med >20/10 mm Hg på trods af ingen justeringer i hans antihypertensive medicinering. Det er sandsynligt, at han med en fortsat reduktion af tørvægten vil kunne fjernes fra en del antihypertensiv medicinering.

Som Agarwal2 påpegede i sin artikel, er der nogle vigtige begrænsninger i hans observationer. Måske var den vigtigste, at han brugte en enkelt tværsnitsmåling af overvågning af det relative plasmavolumen. Longitudinelle målinger af overvågning af den relative plasmavolumenhældning ville besvare spørgsmålet om, hvorvidt ændringer i den relative plasmavolumenhældning har prognostisk betydning. Det er mere sandsynligt, at dette ville være tilfældet. Alligevel er det stadig overraskende, at en enkelt måling har en så vigtig prædiktiv værdi.

I denne undersøgelse dikotomiserede han ændringerne i den relative plasmavolumenhældning. Selv om det var arbitrært, var det forudsigende for dødelighedsresultatet. Et vigtigt spørgsmål har at gøre med, om der er en optimal tærskel eller hældning til bestemmelse af mortalitetsfordel? Det ville også være vigtigt at få mulighed for at evaluere forholdet mellem ændringen af stigningen i den relative plasmavolumenovervågning og den deraf følgende ændring i 44-timers interdialytisk systolisk og diastolisk blodtryk. Dette kunne knytte ændringer i den relative plasmavolumenhældning, tørvægt og blodtryk sammen. Ville en stejlere relativ plasmavolumenhældning være forbundet med regression af venstre ventrikelhypertrofi og forbedret diastolisk og systolisk hjertefunktion? Kunne der være mindre risiko for arytmi?

Der er megen debat om optimale blodtryksmål og kardiovaskulære hændelser hos dialysepatienter. Nogle har foreslået, at der er en “omvendt epidemiologi” sammenlignet med den generelle befolkning, idet der ikke er en kontinuerlig sammenhæng mellem blodtryk og kardiovaskulære hændelser.10 Betydningen af dataene fra Agarwal2-rapporten bør understrege, at opnåelse af tørvægt kan være en vigtig forvirrende faktor ved vurdering af sammenhængen mellem blodtryk og kardiovaskulære hændelser.

I klinisk praksis anvender flere læger desværre medicingestyrede metoder til blodtrykskontrol hos dialysepatienter i modsætning til at undersøge tørvægten. Det er nemmere og ofte mere acceptabelt for patienterne. Dette kan resultere i fladere relative plasmavolumenhældninger og kan paradoksalt nok øge risikoen for dødelighed. Nogle undersøgelser har vist en direkte sammenhæng mellem antallet af antihypertensive lægemidler, der anvendes hos dialysepatienter, og blodtryksniveauet.1

Vigtigheden af denne undersøgelse er, at den viser, at en sikker, enkel teknik kan være nyttig ud fra et tværsnitssynspunkt til vurdering af risikoen for dødelighed hos hæmodialysepatienter. Fremtidige undersøgelser vil være nødvendige for at evaluere fordelene ved at overvåge relative plasmavolumenhældninger longitudinalt og for at se, om nøje opmærksomhed på volumenkontrol i modsætning til blot blodtryksmålene kan påvirke den kardiovaskulære dødelighed. Stejlere relative plasmavolumenhældninger hos patienter i natlig hæmodialyse kan forklare den forbedrede mulighed for at opnå tørvægt og blodtryksreduktion med brug af færre antihypertensive lægemidler. Endelig har vi måske en strategi til objektiv styring af tørvægtsstyring! Den næste hurdle er at individualisere tilgangen til opretholdelse af tørvægt hos dialysepatienter, især hvis det viser sig at være vigtigt med hensyn til dødelighed.

Fodnoter