Abstract
Hydropneumothorax er en ualmindelig præsentation af en kompliceret lungebetændelse, og der er kun rapporteret meget få tilfælde i den pædiatriske befolkning. Dette er et tilfælde af en 5 måneder gammel patient, der præsenterede sig på skadestuen (ED) med en tre-dages historie af feber, diarré og åndedrætsbesvær. Hans indledende vurdering tydede på en infektion i de nedre luftveje, og på grund af hans åndedrætsbesvær og hypoxi blev der foretaget en røntgenundersøgelse af brystet. Andre kliniske oplysninger og radiologiske undersøgelser vil blive diskuteret yderligere, men hans røntgenbillede af brystet tydede på en højresidig hydropneumothorax som følge af en kompliceret lungebetændelse. Han gennemgik 12 dages IV-antibiotikabehandling og havde brug for et thoraxrør til drænage. Patienten blev udskrevet hjem med fuld bedring.
1. Introduktion
En hydropneumothorax er et sjældent radiologisk fund, som består i den samtidige tilstedeværelse af både fri væske og luft i pleurarummet . Det kan forekomme sekundært til forskellige situationer som f.eks. thorakocentese, thoraxtraume, esophagopleural fistel eller bronchopleural fistel. Det er en ualmindelig forekomst i den pædiatriske befolkning og er hyppigere blevet beskrevet sekundært til en kompliceret lungebetændelse med bronchopleural fistel. På verdensplan er dette en sjælden tilstand hos børn, og der er kun publiceret nogle få caserapporter.
Radiologiske undersøgelser er nøglen til at bekræfte diagnosen, og der er behov for en høj klinisk mistanke. Som det blev nævnt, er ætiologierne forskellige og kan være forbundet med en komplikation af et invasivt indgreb, sekundært til malignitet, infektion eller reumatologisk sygdom . Behandlingen bestemmes i forhold til den konstaterede ætiologi. Hovedformålet med dette tilfælde er at illustrere et sjældent radiologisk fund af en relativt almindelig tilstand hos børn.
2. Præsentation af tilfælde
En 5 måneder gammel patient præsenterede sig på skadestuen på det nationale børnehospital med en tre dage lang historie med feber, diarré og åndedrætsbesvær. Han havde en tidligere sygehistorie med præmaturitet med 28 ugers gestationsalder fra en tvillingegraviditet. Han fik surfactant ved fødslen og havde ikke behov for mekanisk ventilation efterfølgende. Han blev udskrevet hjem på den 30. dag efter fødslen uden at være afhængig af ilt. Han blev indlagt i 1 måned efter at være blevet udskrevet fra hospitalet på grund af vægtøgning og problemer med ernæringsintolerance. Patienten blev udskrevet hjem igen i god tilstand.
Han havde en tidligere konsultation på et sygehus på landet 3 dage før indlæggelsen på skadestuen, hvor lægen diagnosticerede faryngitis og ordinerede antibiotisk behandling med amoxicillin i 7 dage. Patienten fik ikke bedring, og han præsenterede sig på skadestuen på grund af vedvarende feber.
På fysisk undersøgelse var patienten irritabel, grædende uden tegn på dehydrering og uden tegn på hæmodynamisk ustabilitet. Han havde let næseudvidelse og interkostal recession med nedsat luftindtag i højre lungefelt. Der blev ikke fundet nogen knæk eller hvæsende vejrtrækning. Han havde normale hjertelyd, og abdominal undersøgelse var normal.
Laboratorieundersøgelser rapporterede en CBC med 18.780 leukocytter/mm3 (63 % neutrofiler, 22 % lymfocytter), hæmoglobin 9,46 gr/dL og trombocytter 565.000/mm3. Blodgasser rapporterede en pH på 7,34, pCO2 på 42 mmHg, pO22 på 38,2 mmHg, EB på -3,58, på 22 mEq/L, BUN på 4 mg/dL, kreatinin på 0,26 mg/dL og et CRP på 224 IU/L. To blodkulturer udtaget ved indlæggelsen var negative; og afføringsprøve var normal med negativ latex for rotavirus og adenovirus.
Der blev foretaget en røntgenundersøgelse af brystet efter at have fundet patienten med åndedrætsbesvær. Thoraxrøntgen viste et radioluent billede, lokaliseret højre lunge, med en delvis kollaps af lungen, der viste billeder, der tyder på pleurale adhæsioner, sandsynligvis i forbindelse med en lokaliseret pneumothorax. Der blev set en transmediastinal herniation af pneumothorax. Diaphragmaet var synligt, uden at der kunne ses nogen tarm inde i brystkassen. Der blev diagnosticeret en pneumothorax i forbindelse med et luft-væske-niveau, der var i overensstemmelse med hydropneumothorax (figur 1).
CT af thorax blev udført og viste en omfattende lokaliseret højre hydropneumothorax med næsten fuldstændig kollaps af venstre lunge. Det mønster, der præsenterede den kollapsede højre lunge, var atypisk, med pleurale adhæsioner til den forreste brystvæg; og en lille mængde pleuravæske fordelt på den anterolaterale og posteriore side af hemithorax. Inden for den kollapsede lunge blev der observeret mindst 3 bullae (figur 2).
Hydropneumothorax blev behandlet med et thoraxrør. Thoraxrøntgen efter indgrebet viste en fuldstændig opløsning af hydropneumothorax (Figur 3). Ved dyrkning af pleuraeffusionen blev der rapporteret en methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Der var behov for iltbehandling med nasal prongs i 12 dage, og der blev givet intravenøs antibiotikakur med Clindamycin i 14 dage. Patienten blev udskrevet med antibiotisk behandling med trimethoprim i yderligere syv dage. Ved opfølgningen en måned senere var patienten asymptomatisk med et normalt røntgenbillede af thorax (figur 4).
3. Diskussion
Hydropneumothorax er en sjælden varianttype af en pneumothorax. Den består af både fri væske og luft i pleurarummet. I den pædiatriske population er hydropneumothorax blevet forbundet med ruptur af et diafragmatisk brok, efter thoracocentese og traumer og med infektioner som tuberkulose .
Hydropneumothorax kan være en komplikation af en invasiv procedure som f.eks. en transbronchial biopsi, anlæggelse af et brysttubus eller en thoracocentese. Andre ætiologier omfatter malignitet, efter et traume i brystet, sekundært til en pneumonectomi, infektion, lungeinfarkt, cystisk lungesygdom, obstruktiv lungesygdom og sjældent bindevævssygdomme som dermatomyositis . I litteraturen har vi ikke fundet nogen case report i forbindelse med kompliceret lungebetændelse forårsaget af MRSA.
Hydropneumothorax og pleuraeffusioner præsenteres typisk med pludselig indsættende unilaterale thorakale smerter og dyspnø. Der observeres normalt asymmetrisk udvidelse af hemithorax i forbindelse med nedsat luftindtrængning. Diagnosen hydropneumothorax mistænkes ved røntgenundersøgelse af brystet og bekræftes ved computertomografi. På røntgenbilledet af brystet har pleuraeffusionen et karakteristisk træk og er en menisk langs brystvæggen med udtværing af hemidiaphragmaet. Ved en hydropneumothorax ses der ikke en menisk, fordi den indespærrede luft fører til en stigning i det intrathorakale tryk, som udvisker væskegrænsen. Et luft-væske-niveau på røntgenbilledet af brystet kan være et vigtigt fingerpeg om mistanke om, at der er tale om en pneumothorax .
Diagnosen af en diafragmaruptur kræver et højt klinisk mistankeindeks og en omhyggelig gennemgang af røntgenbilledet af brystet. Radiologiske træk, der tyder på muligheden for en diafragmaruptur, omfatter forhøjet hemidiaphragma, uregelmæssig diafragmatisk omrids, gasboble i brystet, nasogastrisk tube i brystet og kompressionsatelektase i underlappen .
Ultrasound er tidligere blevet anvendt til at visualisere karakteristika ved en hydropneumothorax. De ultralydsografiske tegn, der blev set i en undersøgelse, var gasudstrømning over pleuravæsken, forsvinden af “glidende tegn”, der beskrives som frem- og tilbageløbende åndedrætsbevægelser, og “gardintegn”, der er bevægelse af luftvæskeniveauet. Der kan også observeres et “polymicrobullous”-billede forårsaget af luftmikrobobler i væskeudstrømningen. Selv om det er en god beskrivende metode, er det ikke en god metode til at bestemme arten af en hydropneumothorax .
Der er forskellige protokoller i behandlingen af simpel pleuraeffusion og hydropneumothorax alt efter sværhedsgraden. Den indledende behandling bør fokusere på håndtering af luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Patienter med betydelig åndedrætsbesvær kræver i mange tilfælde en sikker luftvej og en aggressiv behandling af den underliggende sygdom. Ilt kan øge hastigheden af reabsorptionen af hydropneumothorax, med en firedobbelt effekt påvist ved tilstedeværelse af en pneumothorax på mere end 30 % af lungefeltet .
Skellen mellem hydropneumothorax og en simpel pleuraeffusion er nødvendig, fordi en passende behandling af en hydropneumothorax ofte kræver specifik placering på stedet af to brysttubes, den ene til at dræne væsken og den anden til at fjerne luften. På den anden side kræver en simpel pleuraeffusion ofte et enkelt brysttubus.
Dette tilfælde er en ualmindelig præsentation af hydropneumothorax. Der er kun rapporteret få tilfælde i den pædiatriske befolkning. Hydropneumothorax forekommer mest typisk hos nyfødte og unge. Diagnosen mistænkes ved røntgenundersøgelse, og computertomografi er den foretrukne metode. Ultralyd er ikke den bedste metode til at bestemme arten af en hydropneumothorax. Den indledende behandling i den pædiatriske befolkning bør omfatte vurdering af luftvejene, hjerteovervågning og øjeblikkelig stabilisering. Det er nødvendigt at indsætte et thoraxrør for at dræne væsken og fjerne luften. Diaphragmatisk brok er en vigtig diagnose, der stilles hos børn, og som skal udelukkes som en mulig ætiologi.
Abkortelser
| ED: | Afdeling for akutmodtagelser |
| CT: | Computertomografi. |
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser.