Med al den pomp og pragt, der er forbundet med diamantjubilæet, har du måske ikke bemærket, at hjørnestenen i moderne dermatologi, hydrokortison, også fejrer et mindeværdigt jubilæum i år. Det er 60 år siden den første offentliggjorte rapport om dets topiske virkning ved atopisk eksem.1

Hvor hydrokortisoncremer og -salver blev udviklet, var behandlingen af eksem utilfredsstillende, idet patienterne kløede sig, indtil deres hud blødte, eller brugte beskidte tjærebaserede produkter, der lugtede dårligt, plettede tøjet og gav utilstrækkelig symptomlindring.

“Hydrocortison var virkelig en revolutionerende behandling, der gjorde en stor forskel for eksempatienter og fortsat er meget nyttig, især på hud i ansigtet og kønsorganer. Men på trods af alle de mange års erfaring med topiske steroider bliver nogle patienter stadig underbehandlet på grund af frygt for bivirkninger, som normalt er baseret på fordomme snarere end på forståelse af evidensen,” forklarer Anthony Bewley, dermatologisk konsulent ved Barts and The London NHS Trust.

Krystaller bliver til cremer

Krystaller af faktor F, som hydrocortison blev kaldt i 1952, blev oprindeligt leveret af Merck til den førende New York-dermatolog Marion Sulzberger og kollegaen Victor Witten til den undersøgelse, der skulle ændre behandlingen af eksem.1 Sulzberger og Witten fremstillede en salve med hydrokortison 25 mg med lanolin 15 % og flydende paraffin 10 % og hvid petrolatum qs som base. Af 19 patienter med refraktære dermatoser, der deltog i den første undersøgelse af topisk hydrokortison, havde seks patienter bevist eller formodet atopisk dermatitis, og to havde mulig sygdom. Patienterne blev udvalgt med henblik på symmetriske steder med læsioner, således at virkningerne af faktor F kunne sammenlignes med virkningerne af salvebasen.

Let større forbedringer blev set i fem ud af seks af de bekræftede tilfælde af atopisk dermatitis, og et af de mulige tilfælde blev meget forbedret. Forbedringer sås efter en uge og fortsatte i hele den fire uger lange behandlingstid. Hos én respondent blev der set forbedringer i læsioner væk fra behandlingsstedet.

Denne lovende effekt af topisk hydrokortison må have været en stor lettelse for dermatologerne. Sulzberger og Witten havde tidligere vist de gavnlige virkninger af oral kortisonacetat ved atopisk eksem, men bivirkninger, herunder måneansigt, vægtøgning, hypertrichose og hyperpigmentering, fik forskerne til at anbefale, at behandlingen skulle begrænses til de mest alvorligt ramte patienter, og at der skulle foretages passende overvågning.2

I 1955 havde en række undersøgelser vist, at omkring to tredjedele af patienterne med atopisk eksem reagerede på topisk hydrokortison uden systemiske virkninger.3 I en tidlig britisk undersøgelse af eksem og dermatitis blev der registreret forbedring eller fuldstændig helbredelse hos 76 % af 105 patienter, der blev behandlet med 1 % hydrokortisonsalve (2,5 % i nogle få resistente tilfælde), sammenlignet med 17 % af 23 kontrolpersoner3 . Forskerne rapporterede, at responsen syntes at afhænge af, hvor let hydrokortisonabsorptionen var, og at eroderet og eksuderende eksem og dermatitis helede hurtigt, mens lichenificeret eksem viste ringe forbedring.

Den hydrokortisonsalve, der blev anvendt i denne undersøgelse, blev leveret af Upjohn (nu en del af Pfizer), og i årene efter Sulzberger og Wittens pionerarbejde blev der udviklet og markedsført adskillige formuleringer af hydrokortison i en række styrker i USA og Europa. Beslægtede topiske kortikosteroider, navnlig triamcinolon og betamethason, blev markedsført i begyndelsen af 1960’erne, og clobetason i 1975. Inden længe blev det voksende udvalg af topisk tilgængelige steroider klassificeret efter styrke, der, som dr. Bewley forklarer, er baseret på et steroides vasokonstriktoriske virkninger på huden snarere end på molekylets iboende “styrke”.

“Vasokonstriktion anvendes som et mål for styrke, fordi det er den mest umiddelbare og reproducerbare virkning, men vi er stadig ikke sikre på forholdet mellem styrken af forskellige topiske steroider og deres immunmodulerende virkninger. Det er klart, at de stærkere steroider er mere effektive, men også mere tilbøjelige til at forårsage bivirkninger,” siger han.
Det nationale institut for sundhed og klinisk ekspertise opregner 30 præparater til behandling af atopisk eksem, herunder produkter med en mild styrke, såsom hydrocortison (0.5 pct. til 2,5 pct.) og fluocinolonacetonid (0,0025 pct.), moderat potente produkter som betamethasonvalerat (0,025 pct.) og clobetasonbutyrat (0,0025 pct.), moderat potente produkter som betamethasonvalerat (0,025 pct.) og clobetasonbutyrat (0.05 procent), potente midler, såsom betamethasonvalerat (0,1 procent), fluticasonpropionat (0,05 procent) og mometasonfuroat (0,1 procent), og meget potente produkter, herunder clobetasolpropionat (0,05 procent) og halcinonid (0,05 procent), og meget potente produkter, herunder clobetasolpropionat (0,05 procent) og halcinonid (0,05 procent).1 procent).4

Overgangen til OTC

Topisk hydrokortison (0,5 procent) blev godkendt til OTC-brug i USA i 1979 efter en betydelig diskussion om de potentielle skadevirkninger af en sådan beslutning,5 og en lignende debat fulgte i Storbritannien. Kritikerne hævdede, at lejlighedsvis systemisk absorption af hydrokortison kunne føre til Cushings syndrom, især hos unge, og at gentagen brug kunne føre til udtynding af huden, striae, telangektasier (især i ansigtet), perioral dermatitis, rosacea og nedsat modstandsdygtighed over for bakterie- og svampeinfektioner.6 Desuden advarede de om, at langvarig brug kunne føre til tilvænning med tilbagevendende inflammation og skældannelse, hvis behandlingen blev stoppet.

Selv om de anerkendte beviser for hudatrofi efter brug i flere måneder eller år og muligvis rosacea, hævdede de, der gik ind for en omklassificering af topisk hydrokortison, at der manglede data til støtte for en øget risiko for systemiske virkninger.7 De pegede på det faktum, at der næppe blev rapporteret mere end en håndfuld bivirkninger – ingen alvorlige – i de første par år efter, at hydrocortison blev gjort tilgængeligt som et håndkøbslægemiddel i USA. Topisk hydrokortison blev endelig apoteksmedicin til atopisk dermatitis i Storbritannien i 1987.

Steroidfobi

Bekymringer over sikkerheden ved topiske steroider – især de mere potente midler, der ordineres på dermatologiske klinikker – spredte sig fra medicinske tidsskrifter til forbrugerpublikationer, og udtrykket “steroidfobi” blev almindeligt anvendt.

Tre fjerdedele af de dermatologiske ambulante patienter med atopisk eksem, som deltog i en undersøgelse offentliggjort i 2000, sagde, at de var bekymrede over at bruge topiske steroider på deres egen eller deres barns hud, og næsten en fjerdedel indrømmede, at de ikke overholdt behandlingen på grund af disse bekymringer8 . En tredjedel af bekymringerne vedrørte udtynding af huden, og næsten en ud af 10 patienter var bekymrede for, at systemisk absorption kunne føre til virkninger på vækst og udvikling. Undersøgelsen viste, at misforståelser om steroidernes styrke var almindelige, og en tredjedel af de patienter, der brugte hydrokortison, troede, at det var klassificeret som enten stærkt eller meget stærkt, eller de kendte ikke styrken.

“Det er forståeligt, at folk er bekymrede over potentialet for bivirkninger med topiske steroider, for hvis man bruger for meget i for lang tid, kan man få akne eller striae eller undertrykke den hypothalamiske hypofyse-hypofyse-binyreakse. Men når topiske steroider bruges korrekt, ser vi virkelig ikke disse virkninger. Min erfaring er, at der kun opstår problemer, når patienterne får gentagne recepter uden tilsyn eller låner cremer uden at vide, at de er mere potente end dem, de fik ordineret,” forklarer Dr. Bewley.

Rådgivning til patienter

Varsling til patienter om at anvende topiske steroider “sparsomt” eller “tyndt” kan bidrage til steroidfobi og underbehandling af eksem, og det er blevet foreslået, at det er et mere positivt budskab at rådgive patienterne om at “anvende nok til at dække de berørte områder”.9 Det anbefales også, at patienterne får en bedre forståelse af “fingerspidsenheder”, og hvordan de relaterer sig til de hudområder, der skal behandles.9

“Det er rigtigt at beskytte patienterne mod risici, men det er vigtigt, at topiske steroider anvendes på passende vis. Vi siger ikke ‘smæk det på’, og vi vil gerne undgå, at patienterne bruger det på upåvirket hud. Men ved at råde patienterne til at dække de berørte områder tilskynder man dem til at bruge nok til at opnå en klinisk effekt,” siger Dr. Bewley.

Han konkluderer, at topisk hydrokortison fortsat vil bevare sin plads som en værdifuld behandling af inflammatoriske hudlidelser, selv om patienter kan blive allergiske over for det og kræve et skift til et andet steroid:
“Nogle mennesker bryder sig ikke om at bruge topiske steroider, fordi de ikke mener, at de er naturlige. Men i virkeligheden er de mere naturlige end mange alternative midler, fordi steroider forekommer naturligt i kroppen. Det er rigtigt, at folk kan vælge, hvad de vil bruge på deres hud, så længe beslutningerne er baseret på en god viden om risici og fordele ved alle mulighederne.”

1 Sulzberger MB, Witten VH. Virkningen af topisk påført forbindelse F ved udvalgte dermatoser. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Kortisonacetat administreret oralt i dermatologisk terapi. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisonbehandling ved eksem. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopisk dermatitis. TA 81, august 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Aktuel hydrokortison fra receptpligtig til håndkøb. Archives of Dermatology 2007;143;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobi for topiske kortikosteroider hos patienter med atopisk eksem. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Ekspertkonsensus: Tid til en ændring af den måde, hvorpå vi rådgiver vores patienter om brugen af topiske kortikosteroider. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.