Hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) er en form for diabetesudbrud eller dekompensation, som er meget ualmindelig hos børn, selv om dens forekomst er steget i de seneste år, sandsynligvis på grund af øget fedme og type 2 diabetes mellitus (T2DM) i denne befolkningsgruppe.1,2 Blandt de tilfælde af HHS hos børn, der er rapporteret frem til 2008, opstod kun ét tilfælde som dekompensation af tidligere type 1-diabetes mellitus (T1DM), mens HHS hos alle andre patienter var den første manifestation af både type 1-diabetes og, mere almindeligt, type 2-diabetes.2

De vigtigste kliniske manifestationer af HHS, polyuri og polydipsi, kan blive overset i ugevis, hvilket forsinker søgningen efter lægehjælp og fører til alvorlig dehydrering. Betydningen af HHS ligger i forskellene i behandlingen heraf sammenlignet med diabetisk ketoacidose (DKA), en mere almindelig form for diabetesudbrud og dekompensation i barndommen, som normalt diagnosticeres tidligere, fordi den er forbundet med mere floride symptomer.

De karakteristiske træk ved HHS omfatter markant hyperglykæmi, hyperosmolaritet og mild ketose. Tabel 1 viser de diagnostiske kriterier for HHS.3

Fallet af en dreng på 13 år og 3 måneder, der kom på skadestuen på grund af mavesmerter i de foregående 15 dage og refraktær obstipation, er rapporteret. Han havde også oplevet polyuri og polydipsi i de foregående 2-3 uger uden vægttab. Patienten rapporterede et rigeligt indtag af kulsyreholdige drikkevarer for at lindre sin tørst.

Familiehistorie: Far med T1DM (dårlig blodglukosekontrol); mor og to søskende raske.

Personlig historie: ADHD behandlet med methylphenidat.

Initial fysisk undersøgelse: vægt 36 kg; blodtryk 128/80 mmHg; temperatur 35,9 °C; god almen tilstand, ved bevidsthed, orienteret, samarbejdsvillig, ingen fokale neurologiske tegn, normal farve og hydrering.

Supplerende prøver:

• –

  Kemi: blodglukose 1138 mg/dL; ketoner i blodet 0.8mmol/L; natrium, 125mmol/L (korrigeret for blodglukose: 142mmol/L); kalium, 5,1mmol/L; urinstof, 25mg/dL; plasmaosmolaritet, 320mOsm/kg (effektiv osmolaritet, 323,4mOsm/kg); venøs pH, 7,31; bicarbonat, 27mmol/L; laktat, 1,3mmol/L; og CRP

0,1mg/dL. Alle andre testresultater var normale.

Baseret på mistanke om begyndende diabetes blev volumenerstatning påbegyndt på skadestuen med fysiologisk saltvand (initial bolus på 10mL/kg, efterfulgt af 14mL/kg/h) med tilførsel af kalium (1mEq/L), hvilket gradvist sænkede blodglukoseniveauet og normaliserede elektrolytniveauet. Efter 4 timer, da glukosen var mg/dL, blev der tilsat en 5 % dextroseopløsning. Desuden blev der på grundlag af patientens gode almene tilstand, tilstrækkelig tolerance over for oral indtagelse og minimal ketose påbegyndt subkutan regelmæssig insulin (0,7 IE/kg/dag) baseret på kapillærblodglukose. Tolv timer efter indlæggelsen blev dette erstattet af flere doser subkutan insulin (aspart og glargin) på 0,6 IE/kg/dag med et godt klinisk respons. Han blev sat på en diæt med kontrolleret kulhydratindtag i portioner. Patienten og hans familie blev instrueret i diabeteshåndtering, og patienten blev udskrevet en uge senere.

Resultaterne af baselineprøverne for DM var som følger: HbA1c, 12,3 % (normalt, mmol/L (normalt, >0,16nmol/L); insulin, 8mIU/L (normalt, 2-16mIU/L); antistoffer: anti-IA2 1537,6U/mL (normalt, U/mL); anti-GAD-65 68,34U/mL (normalt, ≤1U/mL), og negative anti-insulin-antistoffer. Diagnosen T1DM blev bekræftet.

Patienten deltager i øjeblikket i et ambulatorium til regelmæssige besøg og opretholder en god blodglukosekontrol (den seneste HbA1c-måling, 6,5 %).

Førlig identifikation af diabetisk dekompensation kan være vanskelig, især når den svarer til udbruddet af uanfægtet diabetes. Tidlig påvisning og behandling af tilstanden kan undgå alvorlige komplikationer senere.

Da HHS er en ualmindelig form for diabetesudbrud i barndommen, er det mindre sandsynligt, at den bliver mistænkt. (Den er mere almindelig hos ældre patienter, patienter med overvægt eller fedme og som en form for debut eller dekompensation af T2DM). Desuden forårsager HHS normalt større morbiditet og mortalitet end DKA, afhængigt af sværhedsgraden af dehydrering og hyperosmolaritet og patientens alder4. Vores patient havde ikke de typiske karakteristika for diabetesudbrud som HHS, hvilket sandsynligvis var bestemt af hans store indtag af kulsyreholdige drikkevarer de foregående dage og eksistensen af en vis pancreasreserve af insulin, som var tilstrækkelig til at undgå et ketogent respons, men ikke til at forhindre hyperglykæmi eller påvirke vævsfølsomheden over for insulin.5

I modsætning til DKA er intravenøs væskeadministration og elektrolytterstatning vigtig ved HHS,6 hvor infusionshastigheden af opløsninger bør være hurtigere end den, der anbefales ved DKA. Intravenøs væskeudskiftning opnår rehydrering og sænker blodglukoseniveauet, så når det opnåede fald med opløsninger er mindre end 50 mg/dL/h, bør kontinuerlig insulininfusion (efter korrektion af hypokalæmi og bikarbonatniveauer, hvis de er nedsatte) overvejes. Den initiale dosis, der skal gives, bør være lavere end den dosis, der anbefales til DKA: 0,025-0,050U/kg/h3. I løbet af denne proces bør plasmanatriumniveauerne overvåges for at sikre en gradvis korrektion. Tidlig diagnose og passende behandling af HHS er afgørende for at forebygge komplikationer.

En passende klassificering af patientens type dekompensation fører til overvejelse af den mest hensigtsmæssige behandling, fordi behandlingen af DKA og HHS adskiller sig med hensyn til behandlingssekvensen (og også med hensyn til infusionshastigheden af opløsninger og de anbefalede insulindoser). Hos vores patient var den indledende behandling faktisk baseret på en mistanke om DKA, idet der blev anvendt saltvandsinfusioner med en anden hastighed end den anbefalede og højere insulindoser end dem, der er angivet til behandling af HHS (selv om der blev besluttet subkutan i stedet for intravenøs administration på grund af patientens gode almene tilstand). Dette sænkede hans blodglukoseniveau fra 1138 mg/dL til 119 mg/dL inden for 12 timer, hvorefter patienten havde symptomer, der var i overensstemmelse med hypoglykæmi. Dette kan skyldes, at patienten havde haft meget højere glukoseniveauer de foregående dage, således at et kraftigt fald i blodglukose til næsten normale niveauer udløste de typiske symptomer på hypoglykæmi. Hvis man havde haft mistanke om HHS fra starten, ville behandlingen have været mere fokuseret på rehydrering af patienten, og der ville være blevet anvendt lavere insulindoser, hvilket sandsynligvis ville have resulteret i et mere gradvist fald i blodglukose og dermed måske have forhindret den rapporterede episode og de tilhørende symptomer. Desuden er det vigtigt med en passende behandling af HHS hos børn på grund af den større risiko for hjerneødem i barndommen, når HHS behandles som DKA7.

Sammenfattende kan det konstateres, at på trods af, at der kun er rapporteret få tilfælde af HHS som en form for begyndende diabetes hos børn, bør de karakteristiske laboratorieparametre for denne form for diabetes være kendt, så der om nødvendigt kan iværksættes en passende behandling. Der er også behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge, hvorfor dette skulle være den form for debut hos nogle pædiatriske patienter, der i sidste ende viser sig at have T1DM.