Resumé og introduktion

Abstract

Hepatopulmonalt syndrom (HPS) er en vigtig årsag til dyspnø og hypoxi i forbindelse med leversygdom og forekommer hos 10-30% af patienter med skrumpelever. Det skyldes vasodilation og angiogenese i den pulmonale vaskulære seng, hvilket fører til misforhold mellem ventilation og perfusion, diffusionsbegrænsning af iltudveksling og arteriovenøs shunting. Der er beviser, primært fra dyreforsøg, for, at vasodilatation formidles af en række endogene vasoaktive molekyler, herunder endothelin-1 og nitrogenoxid (NO). Ved eksperimentel HPS stimulerer leverskade frigivelsen af endothelin-1 og resulterer i øget ekspression af ETB-receptorer på pulmonale endotelceller, hvilket fører til opregulering af endothelial NO-syntase (eNOS) og efterfølgende øget produktion af NO, som forårsager vasodilatation. Desuden fremmer øget fagocytose af bakteriel endotoxin i lungen ikke blot stimulering af inducerbar NO-syntase, hvilket øger NO-produktionen, men bidrager også til intrapulmonal ophobning af monocytter, som kan stimulere angiogenese via vaskulær endothelial vækstfaktorvej. På trods af denne indsigt i patogenesen af eksperimentel HPS findes der ingen etableret medicinsk behandling, og levertransplantation er fortsat den vigtigste behandling af symptomatisk HPS, selv om udvalgte patienter kan have gavn af andre kirurgiske eller radiologiske indgreb. I denne gennemgang fokuserer vi på de seneste fremskridt i vores forståelse af HPS’ patofysiologi og diskuterer aktuelle tilgange til undersøgelse og behandling af denne tilstand.

Indledning

To spændende og ufuldstændigt forståede lidelser i det pulmonale vaskulatur kan forårsage pulmonal dysfunktion hos cirrhotiske patienter. Den mest almindelige er hepatopulmonalt syndrom (HPS), hvor den primære patologiske proces er unormal pulmonal vasodilation. Denne tilstand udgør en manifestation af en generaliseret cirkulationsdysfunktion ved portal hypertension, som er karakteriseret ved vaskulær dilatation og udvikling af et hyperdynamisk kredsløb. Den anden, men langt mindre almindelige, pulmonale vaskulære lidelse, der er forbundet med cirrose, er portopulmonal hypertension. Her er den pulmonale kredsløbsanormalitet vasokonstriktion, og der er fibro-obliteration af karbunden, hvilket er det modsatte af de ændringer, der forekommer ved HPS. I sjældne tilfælde kan patienterne have træk af begge lidelser.

HPS er defineret som tilstedeværelsen af triaden af en arteriel iltningsdefekt, intrapulmonal vasodilation og tilstedeværelsen af leversygdom. Den diagnosticeres normalt hos patienter med cirrose, men hverken cirrose eller portal hypertension er en forudsætning for diagnosen, da den er blevet rapporteret ved kronisk ikke-cirrhotisk hepatitis, ikke-cirrhotisk portal hypertension, Budd-Chiari syndrom og endda ved akutte leversygdomme, såsom fulminant hepatitis A og iskæmisk hepatitis. Det er vanskeligt at vurdere prævalensen af HPS, fordi der ikke tidligere har været konsensus om de diagnostiske kriterier. Navnlig varierer den grad af gasudvekslingsanormalitet, der kræves for at stille diagnosen, således at selv inden for den samme gruppe af cirrhotiske patienter i en undersøgelse varierede den tilsyneladende prævalens fra 19 % til 32 %. De fleste undersøgelser er blevet gennemført hos patienter med fremskreden leversygdom, der er under vurdering med henblik på levertransplantation, hvor prævalensen varierer fra 16 % til 33 %. Begrænsede data tyder på, at der findes en lidt lavere prævalens på 10-17 % i den samlede cirrhotiske population.

HPS udgør således en relativt almindelig og vigtig årsag til lungesygdom hos patienter med cirrose. Denne gennemgang vil fokusere på de seneste fremskridt i vores forståelse af HPS’ patofysiologi og diskutere hensigtsmæssig udredning, prognose og behandling af patienter med HPS.