Abstract

Baggrund. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive praksis inden for hæmodynamisk overvågning på sengeafsnittet i en situation med stigende tilgængelighed af overvågningsudstyr og parametre. Metoder. Vi gennemførte en webbaseret undersøgelse på schweiziske intensivafdelinger for voksne (2009-2010). Spørgeskemaet undersøgte, hvilken form for overvågning der blev anvendt, og hvordan væskehåndteringen blev håndteret. Resultater. Vores undersøgelse omfattede 71 % af de schweiziske intensivafdelinger. Ekkokardiografi (95 %), pulmonalarteriekateter (PAC: 85 %) og transpulmonal termodilution (TPTD) (82 %) var de mest almindeligt anvendte. TPTD og PAC var ofte begge tilgængelige, selv om TPTD var den foretrukne teknik. Ekkokardiografi var almindeligt tilgængeligt (95 %), men synes sjældent at blive udført af intensivlægerne selv. Retningslinjer for håndtering af væskeinfusion var tilgængelige på 45 % af intensivafdelingerne. Med hensyn til forudsigelse af væskereaktion foretrækker intensivlægerne dynamiske indekser eller ekkokardiografiske parametre, men statiske parametre, som f.eks. centralvenetryk eller pulmonalarterieokklusionstryk, blev stadig anvendt. Konklusioner. På de fleste schweiziske intensivafdelinger er der flere hæmodynamiske overvågningsapparater til rådighed, selv om TPTD er mest almindeligt anvendt. På trods af ekkokardiografiens anvendelighed og dens store tilgængelighed, udføres den ikke i stor udstrækning af schweiziske intensivister selv. Med hensyn til væskehåndtering anvendes flere parametre, uden at der er klar konsensus om den optimale metode.

1. Indledning

En passende hæmodynamisk vurdering og håndtering er hjørnestenene for håndteringen af kritisk syge patienter . Anvendelsen af hæmodynamisk overvågning på sengeafsnittet står imidlertid over for mange udfordringer. For det første har de metoder, det udstyr og de parametre, der er til rådighed til hæmodynamisk overvågning, udviklet sig i løbet af de sidste 30 år, og dette kan være ansvarlig for den store heterogenitet i de typer teknikker, der anvendes af klinikere på forskellige intensivafdelinger (ICU’er). For det andet kan det være vanskeligt at anvende disse overvågningsapparater korrekt og fortolke de viste værdier, og det kræver et højt niveau af viden og færdigheder, hvilket resulterer i heterogene interventioner . For det tredje har avancerede metoder til hæmodynamisk overvågning i sig selv ikke været forbundet med en forbedring af patienternes overlevelse, medmindre de kombineres med tidlige og klinisk relevante terapeutiske strategier . Følgelig kan integrationen af de målte parametre i den terapeutiske strategi også variere mellem læger og intensivafdelinger. Endelig kan makrocirkulationen i nogle situationer være afkoblet fra mikrocirkulationen , hvilket reducerer effektiviteten af hæmodynamisk optimering baseret udelukkende på almindeligt målte makrocirkulatoriske parametre og komplicerer den hæmodynamiske behandling af kritisk syge patienter.

Der er betydelig heterogenitet i tilgængeligheden og praksis af hæmodynamisk overvågning ved sengekanten på tværs af klinikere, intensivafdelinger og lande, selv om der kun er få undersøgelser, der undersøger dette spørgsmål . Denne type undersøgelse kunne imidlertid give mulighed for skræddersyet uddannelse på intensivafdelingen og kunne bidrage til at tilpasse de kliniske retningslinjer i overensstemmelse med de tilgængelige teknikker. Målet med denne undersøgelse var således at generere en første beskrivelse af tilgængeligheden og brugen af hæmodynamisk overvågning ved sengekanten på schweiziske intensivafdelinger, især til håndtering af volumenekspansion.

2. Metoder

Denne undersøgelse var udformet som en selvrapporteret, internetbaseret undersøgelse. Spørgeskemaet bestod af 36 multiple-choice-spørgsmål (http://www.genevahemodynamic.com/research/swisshaemodynamicsurvey). Ud over generelle spørgsmål undersøgte spørgsmålene to emner: de overvågningsteknikker, der anvendes af schweiziske intensivister (16 spørgsmål), og den metode, hvormed schweiziske intensivister behandler væskehåndtering (8 spørgsmål). Avanceret hæmodynamisk overvågning blev defineret som brugen af teknikker, der gør det muligt at estimere hjertemængden. I spørgsmål om hyppigheden af anvendelsen vurderer klinikerne anvendelsen på en skala fra 1 til 10 (1 = aldrig, 10 = i alle tilfælde). I spørgsmål, der kvalificerer en anordning, blev klinikerne bedt om at skalere deres svar fra 0 til 5 (0 = “den værste”, 5 = “den bedste”). Spørgeskemaet blev først evalueret af to uafhængige læger med speciale i kritisk hæmodynamisk pleje og derefter testet på 15 schweiziske intensivister for at forbedre formuleringen af spørgsmålene.

Vi udvalgte alle intensive intensivafdelinger for voksne (medicinske, kirurgiske og interdisciplinære), der er i overensstemmelse med anbefalingen fra det schweiziske selskab for intensivmedicin 2008-2009 (77 intensive intensivafdelinger). Vi sendte spørgeskemaet via e-mail til den læge, der er ansvarlig for de udvalgte intensivafdelinger, og/eller til læger, der arbejder i samme center, som kunne identificeres. Den læge, der blev kontaktet, kunne derefter beslutte at besvare spørgeskemaet og/eller at sende det videre til nogle af sine kolleger på samme intensivafdeling. For at øge antallet af besvarelser blev spørgeskemaet sendt endnu en gang til dem, der ikke havde svaret. Der blev indsamlet besvarelser i perioden fra 2009 til 2010. Da denne undersøgelse var baseret på frivillig deltagelse med en oplysningsafgivelse, blev undersøgelsen ikke gennemgået af en etisk komité.

2.1. Statistisk analyse

Data blev analyseret ved hjælp af R 2.14.1. Vi analyserede svarene enten på lægeniveau eller på intensivafdelingsniveau. Svar, der analyseres på lægeniveau, betragter hver læges svar som havende samme vægt. Således bidrog ICU’er med flere svarende læger med flere svar. For at give alle ICU’er samme vægt beregnede vi også svarene på ICU-niveau ved at bestemme hvert centers udtalelse, svarende til flertallet af svarene i centret, og derefter beregne gennemsnittet af alle ICU’ernes udtalelser. For at bestemme bidraget fra antallet af svar pr. ICU til resultaterne analyserede vi korrelationen mellem de gennemsnitlige svar på tværs af ICU’er i forhold til de gennemsnitlige svar på tværs af individuelle læger. Med hensyn til beskrivelsen af svar vedrørende parametre, der kræver en specifik teknik (f.eks. ekstravaskulært lungevand (EVLW), som kun kan måles med PiCCO-apparatet (PULSION Medical systems; München, Tyskland)), udvalgte vi kun svar fra læger, der arbejder på intensivafdelinger, hvor dette apparat var tilgængeligt. For at vurdere graden af konsensus for hvert spørgsmål bestemte vi vilkårligt, at en svarprocent på over 65 % for et enkelt spørgsmål repræsenterede en stærk konsensus, en svarprocent på mellem 55 og 64 % indikerede en svag konsensus, og en svarprocent på under 55 % repræsenterede ingen konsensus. For spørgsmål med flere valgmuligheder blev der opnået positiv konsensus, hvis de læger, der deltog, inkluderede forslaget, og der blev opnået negativ konsensus, hvis de læger, der deltog, ikke inkluderede forslaget.

3. Resultater

3.1. Deskriptiv analyse

Vi opnåede 130 svar fra 55 intensivafdelinger (71,4 %) ud af i alt 77 schweiziske voksenintensivafdelinger, der blev henvist i løbet af undersøgelsesperioden. Median svarprocenten var 1 pr. ICU (1-20 svar pr. ICU; gennemsnitlig svarprocent: 2,3; interkvartilområde: 1). Blandt de deltagende intensivister erklærede 73 % ( = 95/130), at de var specialister i intensiv medicin (certificering fra den schweiziske lægeforening). Desuden oplyste 62 % ( = 81/130), at de havde mere end 5 års erfaring med praksis inden for intensivpleje (5-10 år: 25 % ( = 33/130), >10 år: 37% ( = 48/130)). Korrelationen mellem de svar, der blev rapporteret af de enkelte læger og af intensivafdelingerne, var meget høj (, ), hvilket tyder på, at svarprocenten for de enkelte centre (dvs. intensivafdelingens “størrelse”) ikke havde indflydelse på resultaterne.

3.2. Tilgængelighed og brug af hæmodynamisk overvågning på schweiziske intensivafdelinger

I Schweiz rapporterede intensivlægerne om hyppig brug af avanceret hæmodynamisk overvågning under choktilstand; f.eks. under kardiogent og septisk chok var den gennemsnitlige anvendelsesgrad henholdsvis 8,3/10 og 8,1/10. Tre apparater var mest almindeligt anvendt: ekkokardiografi (95 % ( = 52/55)), termodilution af højre hjerte med pulmonalarteriekateter (PAC: 85 % ( = 47/55)) og transpulmonal termodilution (TPTD) med PiCCO-enheden (82 % ( = 45/55)). FloTrac, øsofageal Doppler-monitorering og LiDCO var ikke almindeligt tilgængelige (henholdsvis 20 % ( = 11/55), 13 % ( = 7/55) og 9 % ( = 5/55)). Især var der på 67 % ( = 37/55) af de schweiziske intensivafdelinger både TPTD og PAC til rådighed, selv om TPTD blev rapporteret at være mere almindeligt anvendt (Figur 1). På de intensivafdelinger, hvor PAC blev rapporteret at blive anvendt hyppigst, var 78 % ( = 7/9) førende centre, der blev anbefalet til undervisning i kritisk pleje (ICU’er i klasse A i Swiss Medical Association).

Figur 1

Haemodynamiske monitoreringsmetoder, der rapporteres at blive anvendt hyppigst af intensivlæger. TPTD: transpulmonal termodilution, PAC: pulmonalarteriekateter. Resultaterne præsenteres som det gennemsnitlige antal svar fra schweiziske intensivlæger (i %) i forhold til det samlede antal intensivlæger, der svarede på spørgsmålet ()/samlet antal svar).

Ekokardiografi var tilgængelig på de fleste intensivafdelinger (figur 2), men blev ikke rutinemæssigt anvendt, og i de fleste tilfælde blev ekkokardiografi ikke udført af intensivlægerne selv. I modsætning til dette resultat mente et stort flertal af de deltagende læger, at schweiziske intensivister burde kunne udføre ekkokardiografi på intensivafdelinger med henblik på hæmodynamisk styring.

Figur 2

Intensivisternes brug af ekkokardiografi. Resultaterne er præsenteret som det gennemsnitlige antal svar fra schweiziske intensivister (i %) i forhold til det samlede antal intensivister, der har besvaret spørgsmålet (/samlet antal svar)

3.3. Klinisk orienteret valg af hæmodynamisk overvågning

Den metode, der blev anset for optimal til hæmodynamisk overvågning, varierede alt efter den kliniske situation (figur 3). Under kardiogent shock anså schweiziske intensivister overvågning med PAC eller ekkokardiografi for lige god og rapporterede disse to overvågningsteknikker for overlegne i forhold til andre teknikker. Under septisk chok anså intensivisterne TPTD for at være den mest hensigtsmæssige overvågningsteknik. Endelig anså intensivisterne under akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) TPTD og PAC for at være de bedste teknikker; interessant nok blev disse to teknikker anset for at være ækvivalente i denne situation.

Figur 3

Intensivisternes vurdering af forskellige apparater i henhold til den kliniske situation. Apparaterne blev vurderet på en skala fra 1 “dårligst” til 5 “bedst”. TPTD: transpulmonal termodilution, PAC: pulmonalarteriekateter.

3.4. Parametre anvendt med TPTD og PiCCO-enheden

Af alle parametre, der er forbundet med PiCCO-enheden, var det kun hjerteindeks, EVLW, globalt enddiastolisk volumen (GEDV), slagvolumenvariation (SVV) og intrathorakalt blodvolumen (ITBV), der blev anvendt af et flertal af klinikerne (figur 4).

Figur 4

Brug af forskellige parametre, der er tilgængelige med transpulmonal termodilution (PiCCO), af schweiziske intensivister. CFI: hjertefunktionsindeks; CI: hjerteindeks; CPI: hjertekraftindeks; EVLW: ekstravaskulært lungevand; GEDV: globalt enddiastolisk volumen; GEF: global ejektionsfraktion; ITBV: intrathorakalt blodvolumen; PPV: pulstrykvariation; PVPI: pulmonalt vaskulært permeabilitetsindeks; SVRI: systemisk vaskulært modstandsindeks; SVV: slagvolumenvariation. Resultaterne af dette multiple-choice-spørgsmål præsenteres som det gennemsnitlige antal svar fra schweiziske intensivister (i %) i forhold til det samlede antal intensivister, der svarede på spørgsmålet (/samlet antal svar).

3.5. Hæmodynamiske parametre anvendt af schweiziske intensivister til væskebehandling

For håndtering af væsketerapi var der retningslinjer til rådighed på mindre end halvdelen af intensivafdelingerne (45 %, = 25/55). Det gennemsnitlige arterielle blodtryk, som flertallet af intensivisterne sigtede efter, var mellem 60 og 65 mmHg (40-50 mmHg: 2 % ( = 3/130), 50-55 mmHg: 2 % ( = 3/130), 55-60 mmHg: 8 % ( = 10/130), 60-65 mmHg: 56 % ( = 73/130), og 65-70 mmHg: 27 % ( = 35/130) og 70-75 mmHg: 5% ( = 6/130)). Til forudsigelse af væskereaktionsevne (tabel 1) anvendte de schweiziske intensivister hovedsagelig dynamiske indekser (dvs. indekser, der varierer med respirationen, f.eks. pulstrykvariation, PPV), den passive benløftningsmanøvre (PLR) og/eller ekkokardiografiske parametre. Statiske parametre (dvs. parametre, der ikke varierer med respirationen) som f.eks. det centrale venetryk (CVP) og pulmonalarterieokklusionstryk (PAOP) blev også anvendt af et betydeligt antal intensivister (tabel 1); når disse metoder blev anvendt, mente de fleste intensivister imidlertid, at kun lave værdier indikerede en tilstand af preload-afhængighed (CVP < 5 mmHg: 42 % ( = 55/130), CVP < 10 mmHg: 19 % ( = 25/130), CVP < 15 mmHg: 2 % ( = 2/130), og ingen: 37 % ( = 48/130); PAOP < 5 mmHg: 21 % ( = 24/114), PAOP < 10 mmHg: 31 % ( = 35/114), og PAOP < 15 mmHg: 21 % ( = 24/114), PAOP < 20 mmHg: 3 % ( = 3/114) og Ingen: 25 % ( = 28/114))). På den anden side anvender intensivlægerne til at vurdere muligheden for yderligere væskefyldning forskellige parametre, hovedsagelig EVLW og PAOP, alt efter hvilken teknik der er til rådighed (TPTD versus PAC).

Parametre Gennemsnit af svar fra schweiziske intensivister Parametre, der anvendes til at forudsige væskereaktion PPV 59% (n = 76/130) PLR 54% (n = 70/130) Ekkokardiografi 54% (n = 70/130) SVV 48% (n = 62/130) GEDV** 46% (n = 51/112) CO 45% (n = 59/130) ScvO2 43% (n = 56/130) Arterietryk 42% (n = 56/130) Arterietryk 42% (n = 54/130) PAOP* 39% (n = 44/114) EVLW** 33% (n = 37/111) 32% (n = 36/113) CVP 31% (n = 40/130) RVVC 26% (n = 34/130) ITBV** 21% (n = 24/112) Global væskebalance 15% (n = 19/130) Diameter af vena cava inferior 12% (n = 15/130) Parametre anvendt til at stoppe yderligere væske infusion EVLW** 52% (n = 58/112) PAOP* 51% (n = 58/114) PPV 43% (n = 55/129) GEDV** 42% (n = 47/112) Laktat 42% (n = 54/129) Ekkokardiografi 38% (n = 49/128) PLR 38% (n = 49/128) (n = 49/129) ITBV** 30% (n = 34/112) Andre kliniske parametre 27% (n = 35/129) Iltbehov 26% (n = 33/129) Normal CO 23% (n = 30/129) ScvO2 19% (n = 24/129) 13% (n = 15/113) Høj CO 6% (n = 15/113) (n = 8/129)

Resultaterne er præsenteret som det gennemsnitlige svar fra schweiziske intensivister i %, med antallet af svar i forhold til det samlede antal intensivister, der har svaret på spørgsmålet (n Intensivister/totale svar). For parametre, der kræver en specifik teknik, blev kun svarene fra intensivafdelinger, hvor denne teknik var tilgængelig, udvalgt: pulmonalarteriekateter (PAC) tilgængeligt: angivet ved; transpulmonal termodilution med PiCCO tilgængelig: angivet ved. CO: cardiac output; CVP: centralt venetryk; EVLW: ekstravaskulært lungevand; GEDV: globalt enddiastolisk volumen; ITBV: intrathorakalt blodvolumen; PAOP: pulmonalarterieokklusionstryk; PLR: passiv leg rising test; PPV: pulstrykvariation; RVVC: respiratorisk variation af inferior vena cava; ScvO2: centralvenøs blodmætning; SVV: slagvolumenvariation; SvO2: blandet venøs blodmætning.

Tabel 1

Hæmodynamiske parametre, der anvendes af schweiziske intensivister i forbindelse med væskestyring.

3.6. Evaluering af konsensus

Resultaterne er vist i tabel 2.

4. Diskussion

Denne foreliggende selvrapporterede internetbaserede undersøgelse undersøgte de typer hæmodynamisk overvågning, der er tilgængelige på intensivafdelinger i et europæisk land, og rapporterede, hvordan denne overvågning anvendes på sengekanten. Vi observerede, at der på schweiziske intensivafdelinger ofte anvendes avanceret hæmodynamisk overvågning ved sengekanten. Blandt de tilgængelige teknikker var ekkokardiografi, TPTD og/eller PAC stort set tilgængelige på de fleste intensivafdelinger; desuden var både PAC og TPTD med PiCCO tilgængelige på langt de fleste intensivafdelinger, men TPTD syntes at være den hyppigst anvendte teknik. Ekkokardiografi var i vid udstrækning tilgængelig og blev anset for at være en god teknik i forskellige situationer, selv om denne undersøgelse generelt ikke udføres af intensivlægerne selv. Endelig syntes intensivisterne at foretrække dynamiske indekser frem for statiske parametre til vurdering af væskereaktion (tabel 1 og 2).

Der findes kun begrænsede data om brugen af hæmodynamisk overvågning af kritisk syge patienter på sengeafsnittet i forskellige lande, men som antydet af Torgersen et al. synes der at være betydelig heterogenitet i håndteringen og brugen af hæmodynamisk overvågning på tværs af centre og lande . I vores undersøgelse observerede vi en stor anvendelse af invasiv hæmodynamisk overvågning hos patienter med chok. Denne praksis er i overensstemmelse med den anerkendte betydning af en tidlig og passende hæmodynamisk optimering hos kritisk syge patienter med chok . I andre europæiske lande rapporterede Torgersen et al. under septisk chok, at næsten alle respondenter bekræftede hjertekapaciteten, selv om graden af anvendelse af invasiv hæmodynamisk overvågning ikke blev rapporteret . Det forhold, at ekkokardiografisk overvågning er mindre udbredt i vores land, kan forklare den højere rate af invasiv teknik, der blev observeret i den foreliggende undersøgelse. Vi kan også spekulere i, at klinikernes færdigheder og medicinske uddannelse samt hospitalernes ressourcer har stor indflydelse på den måde, hvorpå de kritisk syge patienter overvåges.

Den omstændighed, at der i et enkelt center er flere typer hæmodynamiske overvågningsteknikker til rådighed, kan give klinikeren mulighed for at tilpasse den anvendte overvågning til den kliniske situation under hensyntagen til de enkelte teknikkers særlige karakteristika. Som det fremgår af talrige tidligere undersøgelser , indebærer dette imidlertid et behov for omfattende uddannelse for at sikre en korrekt anvendelse af de forskellige teknikker og en passende fortolkning af de målte parametre med henblik på korrekt styring af de terapeutiske indgreb. Vores observation af en omfattende anvendelse af forskellige teknikker tyder på, at det kan være interessant at vurdere den kliniske og omkostningseffektive effekt af de enkelte teknikker i forbindelse med behandling af kritisk syge patienter. Hvis yderligere undersøgelser bekræfter, at der er flere apparater til rådighed på de enkelte intensivafdelinger, kan der gennemføres et nationalt program for undervisning, vedligeholdelse af færdigheder og regelmæssig evaluering af viden for at optimere de nødvendige ressourcer og opretholde en høj kvalitet i anvendelsen af disse specifikke teknikker. I Schweiz findes der faktisk ingen klare retningslinjer, specifikke anbefalinger eller nationalt struktureret uddannelse vedrørende hæmodynamisk overvågning af patienter i choktilstand. Og fraværet af konsensus om dette spørgsmål gør, at den kliniske praksis hos schweiziske intensivister er forbundet med den lokale medicinske tradition.

Dertil kommer, at vi i vores undersøgelse bemærkede, som det er observeret i andre undersøgelser, at intensivisterne tilsyneladende foretrak brugen af nyt overvågningsudstyr, såsom TPTD med PiCCO, i stedet for den “historiske” PAC-metode. Den eneste undtagelse vedrørte de førende centre, der er involveret i undervisning i intensivpleje (Swiss Medical Association klasse A ICU’er), hvor PAC stadig i vid udstrækning anvendes. Det er interessant, at intensivisterne i vores undersøgelse mener, at TPTD med PiCCO svarer til PAC under ARDS og er bedre under septisk shock, mens PAC og ekkokardiografi under kardiogent shock anses for at være de mest hensigtsmæssige teknikker. Vores resultater vedrørende brugen af TPTD med PiCCO under septisk chok er i overensstemmelse med den typiske praksis i de europæiske lande, hvor de fleste klinikere (65,5 %) rapporterer, at de bruger TPTD til måling af hjertevolumen i denne situation . Vores observation af den kliniske præference for at anvende PAC eller ekkokardiografi under kardiogent shock synes også at være i overensstemmelse med Trof et al.’s undersøgelse, der sammenligner volumenbegrænset (overvåget af TPTD) med trykbegrænset (overvåget af PAC) hæmodynamisk behandling i septisk og ikke-septisk shock . I denne undersøgelse observerede forfatterne ikke nogen forskel i antal respiratorfrie dage, opholdstid, organsvigt og dødelighed mellem de to former for hæmodynamisk overvågning. Hos de ikke-septiske chokpatienter resulterede den TPTD-baserede algoritme (EVLW < 10 mL/kg, GEDV < 850 mL/m2) imidlertid i flere dage med mekanisk ventilation og længere ophold på intensivafdelingen sammenlignet med PAC (PAOP < 18-20 mmHg).

Interessant nok betragtes overvågning med TPTD (PiCCO) under ARDS af klinikerne som værende ækvivalent med overvågning med PAC i vores undersøgelse. Denne observation kan sandsynligvis repræsentere et af kendetegnene for udviklingen inden for hæmodynamisk overvågning hos kritisk syge patienter. Traditionelt set har PAC under ARDS vist visse fordele. For det første gør måling af PAOP det muligt at udelukke venstre ventrikulær dysfunktion (PAOP på under 18 mmHg), et kriterium, der er nødvendigt for diagnosticering og definition af ARDS . For det andet giver PAC mulighed for at vurdere pulmonal arteriehypertension, der er forbundet med udvikling af højre ventrikelsvigt , og gør det muligt at justere pulmonale vasodilatatorer (f.eks. inhaleret nitrogenoxid). Under ARDS skal andre teknikker som f.eks. ekkokardiografi således kombineres med TPTD for at vurdere højre ventrikelfunktion og lungecirkulationen. Under ARDS kan overvågning med TPTD dog have fordele. F.eks. kan EVLW, der blev indekseret i forhold til den forudsagte kropsvægt, muliggøre en mere præcis vurdering af lungeødem end brystrøntgenfotografi, hvor tilstedeværelsen af et bilateralt infiltrat, som kan være relateret til andre sygdomme end lungeødem, kan være vanskelig at identificere. Desuden kan EVLW også overvejes som et middel til at styre væskebalancen under ARDS .

Ekokardiografi er en ikke-invasiv avanceret hæmodynamisk teknik, der er nyttig i behandlingen af kritisk syge patienter . I vores undersøgelse observerede vi, at selv om ekkokardiografi var almindeligt tilgængelig og blev anset for at være pålidelig (Figur 3), blev denne teknik ikke regelmæssigt anvendt af intensivisterne selv. Denne observation tyder på, at ekkokardiografi hovedsagelig udføres af kardiologer i specifikke situationer snarere end som en egentlig hæmodynamisk overvågningsteknik, der anvendes til regelmæssig vurdering af patientens udvikling og effekten af behandlingen. Vi observerede imidlertid, at et stort flertal af intensivisterne (98 %) viste et ønske om at blive mere uafhængige i udøvelsen af ekkokardiografi på intensivafdelingen. Denne situation kan være specifik for lande, hvor der ikke er planlagt nogen specifik ekkokardiografisk uddannelse for intensivister, og hvor der ikke accepteres nogen specifikke beskrivelser af de færdigheder, der kræves for at udføre denne undersøgelse, som det er tilfældet i Schweiz. Som svar på denne situation, i overensstemmelse med klinikernes vilje og efter udviklingen af uddannelse og træning i andre europæiske lande , er antallet af certificerede teknikere og forbedrede beskrivelser af de færdigheder, der kræves for at praktisere ekkokardiografi på schweiziske intensivafdelinger i vækst .

Men blandt de vanskeligheder, der er forbundet med brugen af hæmodynamisk overvågning, kan individuelle forskelle i fortolkningen af parametre og relaterede interventioner være betydelige. Ud over et højt uddannelsesniveau kan dette problem forbedres ved implementering af kliniske retningslinjer. Som det fremgår af denne undersøgelse, findes der imidlertid ikke retningslinjer for væskeoplivning på de fleste intensivafdelinger. Denne underudnyttelse af retningslinjerne for væskeoplivning afspejler sandsynligvis kompleksiteten af dette spørgsmål og manglen på konsensus om validerede indekser, der er til rådighed til at forudsige væskereaktionsevnen i den store population af kritisk syge patienter på passende vis. Faktisk kunne vi ikke påvise en stærk konsensus om brugen af disse indekser blandt schweiziske intensivister, selv om vi observerede en vis konsensus i forbindelse med ikke-anvendelse af forskellige parametre (tabel 2). Ved vurderingen af preload-afhængighed rapporterede et lille flertal af intensivisterne, at de hovedsageligt anvendte dynamiske indekser (PPV), volumetriske indekser estimeret med TPTD-teknikken (GEDV) eller ekkokardiografi, selv om der ikke var nogen stærk konsensus. På trods af mængden af kliniske data, der understøtter ubrugeligheden af statiske parametre (CVP, PAOP) som markører for væskereaktion, anvender en betydelig del af intensivisterne stadig disse statiske indekser. Vores rapporterede anvendelse af PAOP kan sammenlignes med anvendelsen i andre europæiske lande, hvor 28,3 % af klinikerne stadig bruger PAOP til at styre den hæmodynamiske behandling under septisk chok . Det skal dog bemærkes, at når disse statiske målinger anvendes, betragter intensivister kun lave værdier som et tegn på hypovolæmi-preload-afhængighed, selv om der ikke er enighed om den præcise tærskelværdi. Tilsvarende for at vurdere sikkerheden ved at infundere yderligere væske rapporterede et lille flertal af intensivisterne, at de anvendte EVLW eller PAOP, alt efter hvilken teknik der var til rådighed, som teknikker til at afbryde volumenekspansionen, igen uden at der var konsensus om den foretrukne teknik.

4.1. Begrænsninger

For det første var det ikke muligt at bestemme det nøjagtige antal intensivister, der arbejder i Schweiz, og derfor at bestemme den reelle betydning af vores resultater. Svarprocenten fra alle schweiziske intensivafdelinger vedrørende den foreliggende undersøgelse var imidlertid høj, og størstedelen af respondenterne havde erfaring inden for intensivmedicin. For det andet kræver hæmodynamisk overvågning udstyr, tilbehør, forbrugsvarer og uddannelse af personalet, hvilket har økonomiske konsekvenser. Institutionens økonomiske karakteristika og landets sundhedsøkonomi kan således påvirke praksis på sengekanten. For det tredje mener vi, at selv om denne undersøgelse vedrører perioden 2009-2010, repræsenterer vores resultater den faktiske udvikling i praksis for hæmodynamisk overvågning på sengeafsnittet, da der ikke er sket større ændringer i praksis og retningslinjer for hæmodynamisk overvågning i den seneste tid. For det fjerde har vi for at beskrive graden af konsensus eller enighed om praksis for hæmodynamisk overvågning anvendt en simpel metode, som, selv om den ikke er velvalideret, gør det muligt at identificere klinikernes “generelle holdning”. Endelig kan forskellen mellem opfattelsen af en praksis og den virkelige praksis på sengekanten være betydelig, som det fremgår af en tidligere undersøgelse. Vores resultater er således kun vejledende for den selvrapporterede praksis inden for hæmodynamisk overvågning, og kun yderligere prospektive observationsundersøgelser vil kunne undersøge dette emne mere præcist.

4.2. Konklusion

I vores undersøgelse af hæmodynamisk overvågning på schweiziske intensivafdelinger fandt vi, at der findes forskellige typer overvågningsteknikker på intensivafdelinger, hvoraf den “historiske” PAC-metode synes gradvist at blive erstattet af nye overvågningsteknikker, såsom TPTD.

Som alternativ eller supplerende teknik blev ekkokardiografi, som i vid udstrækning er tilgængelig på schweiziske intensivafdelinger, ikke hyppigt anvendt af intensivlægerne selv til regelmæssig vurdering af den hæmodynamiske tilstand hos kritisk syge patienter. Hvad angår anvendelsen af hæmodynamisk overvågning til at styre den komplekse styring af væsketerapi, er de kliniske retningslinjer underudnyttede, og intensivisterne henviser inkonsekvent hovedsageligt til dynamiske indekser for preload.

Interessekonflikter

Dr. Karim Bendjelid oplyser, at han var konsulent for Edwards Lifesciences Corporation i den periode, hvor denne undersøgelse blev gennemført (2009-2010). De øvrige forfattere erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Akkreditering

Forfatterne ønsker at takke professor Laurent Brochard for hans råd og hjælp til at rette opgaven.