Abstract

Hemithyroideektomi, eller unilateral thyreoidealobektomi, henviser til fjernelse af halvdelen af skjoldbruskkirtlen. Proceduren udføres typisk for mistænkelige skjoldbruskkirtelknuder eller små differentierede skjoldbruskkirtelkræftformer baseret på biopsi via fin nåleaspiration (FNA) og lejlighedsvis for symptomatiske godartede skjoldbruskkirtelknuder. På de fleste institutioner kan operationen gennemføres sikkert i ambulant regi, og patienten kan udskrives fra hospitalet samme dag. Den udføres typisk via et transcervikalt kraveindsnit, men der er også beskrevet endoskopiske og transorale indgreb. Indgrebet omfatter mobilisering af skjoldbruskkirtellappen, ligatur af skjoldbruskkirtelkar, bevarelse af parathyroiderne, beskyttelse af den recurrente larynxnerve og dissektion væk fra trachea. Hos denne patient blev der påvist en skjoldbruskkirtelknude, som ved biopsi via FNA viste sig at have ubestemte karakteristika. Der blev derefter foretaget en hæmithyroideektomi til diagnostiske formål.

Sagsoversigt

Baggrund

Thyreoideaknuder er et almindeligt klinisk fund; næsten 20-70 % af de personer, der gennemgår cervikal ultralyd, kan have thyroideaknuder.1,2 Selv om størstedelen af disse knuder er godartede, kan 7-15 % af patienterne have en skjoldbruskkirtelkræft3,4 , hvoraf mere end 90 % er differentierede (papillær eller follikulær kræft).5 Baseret på ultralydskarakteristika kan skjoldbruskkirtelknuder klassificeres som godartede, med lav mistanke, mellemliggende mistanke eller høj mistanke om malignitet.6 Klinikere bruger ultralydsundersøgelser af knuden samt laboratorieundersøgelser af skjoldbruskkirtelfunktionen til at afgøre, om en knude skal biopsieres med finnålsaspiration (FNA). Når en radiologisk mistænkelig knude er biopsieret, kategoriserer en cytopatolog cellerne ud fra Bethesda-klassifikationssystemet, som giver endokrinologer og endokrine kirurger et skøn over risikoen for malignitet.7,8 Disse oplysninger kan derefter bruges til at afgøre, hvilke patienter der kræver en hæmithyroideektomi eller kan have gavn af molekylær profilering.9

Fokuseret historie om patienten

Patienten er en 51-årig mand, som tilfældigt fik konstateret en højre skjoldbruskkirtelknude på en CT-scanning af brystet, der blev foretaget efter en bilulykke. Han havde ingen symptomer eller tegn på hyper- eller hypothyroidisme. Han henvendte sig derefter til sin praktiserende læge, som foretog en fysisk undersøgelse, bestilte prøver af skjoldbruskkirtelfunktionen, billeddannelse og til sidst en FNA-biopsi. Laboratorieundersøgelserne var normale. Ultralyd afslørede en 2,3 cm stor knude i højre skjoldbruskkirtellæbe med meget mistænkelige træk. Biopsien blev anset for at være i overensstemmelse med “atypia of undetermined significance” eller AUS. Patienten havde også en familiehistorie med skjoldbruskkirtelkræft; både hans søster og hans farfar fra faderen var blevet behandlet for papillært skjoldbruskkirtelkarcinom. I betragtning af hans familiehistorie, ultralydsundersøgelse og biopsifund blev en diagnostisk hæmithyroideektomi anbefalet.

Fysisk undersøgelse

Evaluering af skjoldbruskkirtelknuder begynder med en fysisk undersøgelse med fokus på skjoldbruskkirtlen samt de tilstødende cervikale lymfeknuder.6 Skjoldbruskkirtlen bør vurderes for yderligere knuder. Yderligere knuder kan i sidste ende påvirke den udførte operation. Knudens tekstur og bevægelighed bør vurderes. Faste, faste knuder kan være tegn på en mere aggressiv patologi. Eventuel lymfadenopati eller ar fra tidligere halsoperationer bør noteres. Lymfadenopati kan være tegn på metastatisk spredning af en kræftsygdom. Afvigelser i patientens stemme som bemærket af patienten, familiemedlemmer eller lægen bør vurderes yderligere og kan kræve laryngoskopi for at udelukke en involvering af den recurrente larynxnerve. Patientens kropshabitus, halsbredde, halslængde, naturlige hudfolder og skjoldbruskkirtlen/knuderens størrelse hjælper kirurgen med at beslutte, hvor snittet skal placeres.

For denne særlige patient var der en tilfældigt opdaget 2,3 cm stor knude i højre skjoldbruskkirtellæbe. Han var en slank herre, og knuden var derfor palpabel ved fysisk undersøgelse. Den var bevægelig og gummiagtig. Der var ingen andre palpable knuder i skjoldbruskkirtlen. Der var ingen tegn på cervikal lymfadenopati, ingen stemmeforandringer og ingen tidligere kirurgiske ar. Patientens BMI var 23, og han havde en halsbredde og -længde, der passede til hans højde. Alle sædvanlige landemærker, herunder grænserne for sternocleidomastoideus-musklerne, skjoldbruskkirtel- og cricoidbruskler og suprasternal notch, var lette at skelne og palpere.

Billeddannelse

Thyroid ultralyd er den billeddannelsesmodalitet, der skal vælges til patienter med en mistænkt skjoldbruskkirtelknude eller et røntgenfund, der tyder på en skjoldbruskkirtelknude, som er set tilfældigt på en anden billeddannelse (CT-scanning osv.).6 Ultralyd kan hjælpe med at karakterisere knudens størrelse samt opnå vigtige data vedrørende knudens karakteristika. Disse kendetegn omfatter sammensætning, ekkogenitet, margener, forekomst af forkalkninger og form. Samlet set kan disse oplysninger derefter bruges til at risikostratificere en knude og afgøre, om FNA er indiceret. Generelt øger fund af hypoekkogenicitet, uregelmæssighed, knuder, der er højere end brede, og tilstedeværelse af mikrokalcifikationer i knuden risikoen for en mulig malignitet.6 Andre billeddannelsesmodaliteter såsom CT-scanning eller MRI af halsen er typisk forbeholdt patienter med mere fremskreden sygdom såsom aggressive karcinomer med lokal eller omfattende nodal udvidelse.6

For denne patient afslørede ultralyd en heterogen knude, der målte 2,3 cm i største dimension med mikrokalcifikeringer, som vist i figur 1 og 2.

Figur 1. Tværsnit af knude i højre skjoldbruskkirtellæbe; hvide pile angiver mikroforkalkninger.

Figur 2. Sagittalbillede af knude.

Naturhistorie

Naturhistorien for cytologisk benigne knuder er ikke fuldt ud forstået; de tilgængelige data tyder dog på, at størstedelen af knuderne vokser i størrelse i de efterfølgende 3-5 år efter den første påvisning.10,11 I sidste ende kan dette kræve operation på grund af symptomer eller gentagen biopsi. Det ser dog ikke ud til, at vækst af en knude korrelerer med en øget risiko for malignitet.10-12

Den naturlige historie for ubehandlet, biopsibevist differentieret skjoldbruskkirtelkræft er vanskeligere at forstå, da de fleste af disse patienter bliver opereret. Der har dog for nylig været interesse for observation af små papillære skjoldbruskkirtelkræftformer på mindre end 1 cm, så længe der ikke er risikofaktorer for mere fremskreden eller aggressiv sygdom. Med begrænsede data ser det ud til, at disse små papillære karcinomer ikke udvikler sig dramatisk over tid, og at mange af dem kan observeres uden behandling.13

Muligheder for behandling

Behandlingsmulighederne for skjoldbruskkirtelknuder afhænger af radiografiske fund, biopsieresultater, skjoldbruskkirtelfunktionsundersøgelser og lokale symptomer. Hvis en knude ser godartet ud på ultralyd, ikke forårsager symptomer og ikke forårsager hyperthyroidisme, kan den observeres. Godartede knuder, der ligner et toksisk adenom eller en toksisk multinodulær struma, kan behandles med kirurgi, radiojodbehandling eller thionamider. Sonografisk mistænkelige knuder bør biopsiundersøges. Hvis biopsi-resultaterne er benigne, kan man fortsætte med observation. En gentagelse af biopsien kan være indiceret, hvis den første FNA ikke er diagnostisk. For patienter med ubestemte eller mistænkelige biopsieresultater kan der opnås yderligere risikostratificering ved hjælp af molekylære profileringstests, eller patienterne kan overveje at gennemgå en diagnostisk hæmithyroideektomi.6 Observation er også en mulighed, afhængigt af patientens risikofaktorer. For dem med ubestemte/suspekte biopsiresultater og flere knuder i de bilaterale skjoldbruskkirtellapper eller med underliggende hypothyroidisme kan en total thyreoidektomi overvejes som en indledende behandling.

Rationale for behandling

Denne patient har flere grunde til at fortsætte med kirurgi og specifikt en diagnostisk hæmithyroidektomi. For det første havde knuden mistænkelige træk baseret på ultralyd. For det andet var biopsiresultaterne ubestemte. For det tredje har han en familiehistorie med skjoldbruskkirtelkræft, hvilket øger hans samlede risiko. Han kunne have overvejet at foretage en molekylær profilering af knuden for yderligere at risikostratificere sin læsion, hvis han virkelig ønskede at undgå operation. Men i betragtning af, at han ellers er sund og rask, er et lavrisiko-indgreb som hæmithyroidektomi en meget rimelig og definitiv vej at gå i forhold til molekylær profilering.

Diskussion

Historien om skjoldbruskkirtelkirurgi går tilbage til 1800-tallet, da Theodor Billroth begyndte at udføre operationen i Schweiz. På det tidspunkt var resultaterne dårlige, og derfor forsøgte flere af hans kirurgiske assistenter og praktikanter at forbedre dem. Mest succesfuld var Theodor Kocher, som først beskrev unilateral lobectomi i et forsøg på at minimere postoperativ hypothyroidisme.14

Siden denne æra er thyreoidektomi blevet en meget sikker operation med meget lave komplikationsrater. I mange centre gennemføres en hæmithyroidectomi ambulant. Patienterne bliver typisk udskrevet hjem inden for få timer efter operationen.

Historisk set blev skjoldbruskkirtelkræft behandlet aggressivt, og de fleste patienter gennemgik total thyroideektomi. Den nuværende litteratur tyder på, at der er lille eller ingen forskel i overlevelsen blandt udvalgte patienter med små kræftformer med lav risiko, der gennemgår hæmithyroidektomi i forhold til total thyreoidektomi.6,15 Således får flere patienter mulighed for hæmithyroidektomi, især i tilfælde af en ubestemt eller mistænkelig knude baseret på biopsi. Desuden udføres der en betydelig mængde forskning i det genetiske og molekylære grundlag for skjoldbruskkirtelkræft, hvilket kan føre til skabelse af genetiske mål for behandling. Samlet set kan disse resultater føre til, at der i fremtiden kan blive behov for mindre aggressiv kirurgi af skjoldbruskkirtlen. I sidste ende er beslutningen om operationens omfang en diskussion mellem kirurgen, endokrinologerne og patienten.

For denne patient afslørede den endelige patologi et papillært skjoldbruskkirtelcarcinom, der målte 2,1 cm i maksimal dimension. Der var ingen andre træk, der tydede på aggressiv sygdom; patienten overvejede dog omhyggeligt risici og fordele ved observation af den kontralaterale lobe i forhold til fuldstændig thyreoidektomi. I betragtning af hans familiehistorie valgte han i sidste ende at foretage en komplet thyreoidektomi, som blev udført uden komplikationer. Han har det nu godt med løbende overvågning.

Udstyr

Nerveana nerve locator, Neurovision Medical Products

Oplysninger

Forfatterne har ingen oplysninger at rapportere.

Samtykkeerklæring

Den patient, der er omtalt i denne videoartikel, har givet sit informerede samtykke til at blive filmet og er klar over, at oplysninger og billeder vil blive offentliggjort online.

Citationer