US Pharm. 2009;34(5):HS-8-HS-12.

Hypertension er en af de mest almindelige kroniske medicinske tilstande i USA og berører 29 % af personer over 18 år.1 Hypertension er en etableret risikofaktor for kardiovaskulær, cerebrovaskulær og nyresygdom.2 Alvorlige forhøjelser af blodtrykket (BP) kan resultere i akut skade på slutorganer med betydelig morbiditet eller mortalitet.3

Hypertensive kriser forekommer hos en lang række patienter og forekommer med varierende sværhedsgrad.4 Hurtig erkendelse, evaluering og passende behandling af disse tilstande er afgørende for at forebygge permanent skade på slutorganer.5 Denne artikel gennemgår den aktuelle forståelse af hypertensive kriser, evalueringen af en patients risiko for skade på slutorganer, håndteringsstrategier til nedsættelse af BP og almindeligt anvendte terapeutiske midler.

Overblik

Den fælles nationale komité for forebyggelse, detektion, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk definerer ikke specifikt hypertensiv krise.2 En krise anses generelt for at opstå, når det systoliske BP (SBP) overstiger 180 mmHg eller det diastoliske BP (DBP) overstiger 120 mmHg.2 Hypertensive kriser klassificeres yderligere som enten hypertensiv nødsituation (akut skade på slutorganer er til stede) eller hypertensiv akut (akut skade på slutorganer er fraværende).6 Det er vigtigt at skelne mellem hypertensiv akut og hypertensiv akut, når man formulerer en terapeutisk plan.

Trods stigende viden om og fremskridt i behandlingen af kronisk hypertension anslås det, at 1 % til 2 % af patienterne med hypertension vil få en hypertensiv akut på et tidspunkt i deres liv.4 Størstedelen af de patienter, der præsenteres med hypertensiv nødsituation, har en tidligere diagnose af hypertension og har fået ordineret antihypertensiv medicin.7 Det er almindeligt (mere end 50 % af tiden), at patienter, der præsenteres med hypertensiv nødsituation, på et tidspunkt i løbet af den foregående uge har været dårligt adherente over for deres antihypertensive regime.7,8 Raterne af hypertensive akutte episoder er højest blandt ældre, afroamerikanere og personer med lavere socioøkonomisk status, og mænd rammes dobbelt så ofte som kvinder.8,9 Patienter med svær hypertension kan udgøre op til 25 % af alle besøg på travle akutmodtagelser i byer.4

Patofysiologi

De fleste patienter har vedvarende forhøjet blodtryk – som følge af essentiel eller sekundær hypertension – i årevis, før de manifesterer en hypertensiv krise.7 Årsagen til alvorlig og hurtig blodtryksforhøjelse er ikke fuldt ud forstået, men det postuleres, at en pludselig stigning i den systemiske vaskulære modstand fremskyndes af humorale vasokonstriktorer3 . Den efterfølgende stigning i BP genererer mekanisk stress og endotelskader, hvilket fører til aktivering af koagulationskaskaden og trombocytter; dette resulterer i en aflejring af fibrin og dermed fibrinoid nekrose af arteriolerne.3 Denne proces inducerer ischæmi i slutorganerne og udløser frigivelse af yderligere vasoaktive mediatorer, der genererer en cyklus af vedvarende skader.3,10 Desuden aktiveres renin-angiotensinsystemet ofte, hvilket fører til yderligere vasokonstriktion og produktion af proinflammatoriske cytokiner.10 Alle disse mekanismer bidrager til den hurtigt fremadskridende hypoperfusion, iskæmi og dysfunktion i slutorganerne, som definerer en hypertensiv nødsituation.

Evaluering og behandling

De kliniske symptomer, der observeres hos en patient med hypertensiv nødsituation, er direkte relateret til den særlige slutorgandysfunktion, der er opstået (TABEL 1).4-6 Patienterne kommer ofte til evaluering af en ny klage relateret til deres forhøjede blodtryk.7 Manifestationerne af slutorgandysfunktion varierer fra patient til patient. Der bør foretages hurtig patienttriagering og lægelig vurdering for at identificere potentielle igangværende skader på slutorganerne. Der bør foretages en fysisk undersøgelse, der omfatter vurdering af pulser i alle ekstremiteter, auskultation af lungerne for muligt lungeødem, lytte efter hjertets galopper eller murren og grundig neurologisk og fundoskopisk testning.5 Apoteker kan hjælpe med at tage en medicinsk redegørelse, der fokuserer på historien om hypertension. Det er ønskeligt at vurdere patientens overholdelse af den nuværende antihypertensive medicineringsregime og at vide, hvor lang tid der er gået, siden den sidste dosis blev taget. En fuldstændig screening af medicinhistorikken, herunder brug af håndkøbsmedicin, er absolut nødvendig for at identificere mulige sekundære årsager til forhøjet blodtryk.

Behandlingen af hypertensivt akuttilfælde adskiller sig fra behandlingen af hypertensivt akuttilfælde, da der ikke er nogen akut skade på slutorganerne. Hos disse patienter kan det forhøjede BP repræsentere en akut erkendelse af kronisk hypertension. Anvendelse af oral medicin til at sænke BP gradvist over 24 til 48 timer (h) er den bedste tilgang til håndtering.11 En hurtig reduktion af BP kan være forbundet med betydelig morbiditet i hypertensive akutte tilfælde forårsaget af pludselige ændringer i perfusionstrykket og et afstumpet autoregulatorisk respons med langvarig hypertension.6

I en hypertensiv akuttilstand er der allerede skader på slutorganerne til stede. Der findes en ændret autoregulering hos disse patienter; derfor kan en hurtig og overdreven korrektion af BP yderligere reducere perfusionen og propagere yderligere skade.6 Hypertensiv nødsituation håndteres bedst med kontinuerlig infusion af et korttidsvirkende, titrerbart antihypertensivt middel.5 Patienten bør håndteres på en intensivafdeling med tæt overvågning, og det bør overvejes at anvende en arteriel linje for at opnå nøjagtige BP-aflæsninger. Målet er ikke at sænke blodtrykket hurtigt til under 140/90 mmHg; målet er snarere en kontrolleret reduktion af det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP = /3) på op til 25 % inden for minutter til timer. Hvis patienten er stabil, kan der forsøges yderligere reduktion til 160/110 mmHg i løbet af de næste 2 til 6 timer. Hvis patienten forbliver stabil med disse reduktioner, kan normalisering af BP til målmål langsomt forsøges med orale midler i løbet af de næste 24 til 48 timer.2

Farmakoterapi

Der findes en række lægemidler til håndtering af hypertensiv krise.12 Hvilket middel der skal vælges i en given situation, afhænger af det kliniske scenarie. Orale midler som clonidin og captopril er nyttige til håndtering af hypertensive kriser; titrerbare parenterale midler foretrækkes ved behandling af hypertensive nødsituationer.6,11 Nifedipin med øjeblikkelig frigivelse er potentielt farligt hos patienter med hypertensive kriser og anbefales ikke.13 På grund af uforudsigelig farmakodynamik bør de sublinguale og intramuskulære ruter undgås med alle lægemidler, der anvendes til håndtering af hypertensive kriser. Nedenstående er en oversigt over anbefalede intravenøse antihypertensive midler (se også TABEL 2).

Esmolol: Dette er en hurtigtvirkende, parenteral, kardioselektiv beta1-adrenerge receptorblokker. Dens virkningsdebut er inden for 60 sekunder (s) og dens virkningsvarighed er 10 til 20 minutter (min).14 Metabolismen af esmolol foregår via hurtig hydrolyse af esterbindinger af røde blodlegemers (RBC) esteraser; den er ikke afhængig af nyre- eller leverfunktion.14 Esmolol administreres med en loadingdosis på 250 til 500 mcg/kg over 1 min, efterfulgt af en infusion, der starter med 25 til 50 mcg/kg/min og titreres med 25 til 50 mcg/kg/min op til 300 mcg/kg/min efter behov. Esmolol er særlig nyttig ved svær postoperativ hypertension på grund af sin hurtige virkning og titrerbarhed.15 Som andre betablokkere er esmolol kontraindiceret hos patienter med astma, svær bradykardi, værre end 1. grads hjerteblokade og ukontrolleret hjertesvigt.

Fenoldopam: Fenoldopam er en hurtigtvirkende, parenteral, perifer dopamin-1-receptoragonist til perifer brug. Aktivering af dopamin-1-receptorer medfører vasodilatation af koronar-, nyre-, mesenteriale og perifere arterier.16 Fenoldopams virkningsdebut er inden for 5 min, med maksimal effekt opnået inden for 15 min; virkningsvarigheden er 30 min.17 Den anbefalede startdosis er 0,1 mcg/kg/min, og den kan titreres med 0,05 til 0,1 mcg/kg/min med 15-minutters intervaller til maksimalt 1,6 mcg/kg/min. Fenoldopam forbedrer kreatininclearance, urinflowhastighed og natriumudskillelse hos svært hypertensive patienter med normal eller nedsat nyrefunktion, men det er ikke dokumenteret, at disse resultater reducerer morbiditet og mortalitet.18,19 Bivirkningerne er minimale og kan omfatte takykardi, rødmen, svimmelhed eller hovedpine.17 Da fenoldopam giver en dosisafhængig stigning i det intraokulære tryk, bør det anvendes med forsigtighed hos patienter med glaukom.

Labetalol: Denne medicin er en kombineret ikke-selektiv beta-adrenergisk og selektiv alfa1-adrenergisk receptorblokker. Beta:alfa-antagonismen af IV labetalol er ca. 7:1.20 Den blandede adrenerge receptorantagonisme manifesterer sig som en reduktion af den perifere vaskulære modstand uden at forårsage reflekstakykardi og potentielt forårsage bradykardi. Antihypertensive virkninger af labetalol begynder inden for 2 til 5 min efter IV-administration, kulminerer efter 5 til 15 min og varer 3 til 6 timer.20 Labetalols lange virkningsvarighed gør det muligt at administrere det med en loadingdosis på 20 mg, efterfulgt af gentagne inkrementelle doser på 20 til 80 mg med 10 minutters mellemrum, indtil det ønskede BP er opnået, op til en maksimal kumulativ dosis på 300 mg. Alternativt kan det efter den indledende bolus være effektivt at give en infusion på 1 til 2 mg/min, der titreres til det ønskede BP. På grund af dets kraftige ikke-selektive beta-adrenerge virkninger bør labetalol undgås hos patienter med astma, ukontrolleret hjertesvigt, sinusbradykardi eller mere end 1. grads hjerteblok.

Nicardipin: Dette lægemiddel er en andengenerations dihydropyridin-kalciumkanalblokker med høj vaskulær selektivitet og stærk cerebral og systemisk vasodilatatorisk aktivitet. Virkningsdebut af intravenøs nikardipin er 5 til 15 minutter med en virkningsvarighed på 40 til 60 minutter.21 Den initiale infusionshastighed er 5 mg/h, stigende med 2,5 mg/h hvert 5. minut til maksimalt 15 mg/h. Nicardipin har kun få alvorlige bivirkninger. I kliniske forsøg var de hyppigst rapporterede bivirkninger tromboflebitis, hovedpine, rødme, takykardi, svimmelhed og kvalme.22,23

Nitroglycerin: Nitroglycerin er en potent venøs dilatator, men det påvirker kun den arterielle tone ved høje doser. Virkningsdebut er 1 til 2 min, og virkningsvarigheden er 5 til 10 min.24 Den initiale infusionshastighed er 5 til 10 mcg/min, og den bør titreres til effekt, op til en dosis på 100 mcg/min. Nitroglycerin er begrænset af sine bivirkninger: takyfylaksi, som udvikler sig ved langvarig brug, og hovedpine. På grund af dets gunstige virkninger på kollateralt koronar flow bør nitroglycerin overvejes til patienter med hypertensive nødsituationer i forbindelse med myokardieiskæmi.25

Nitroprussid: Natriumnitroprussid er en potent arteriel og venøs vasodilator, der nedsætter både preload og afterload. Dette middel har et virkningsdebut på sekunder, en virkningsvarighed på 1 til 2 min og en plasmahalveringstid på 3 til 4 min.26 Den initiale dosis er 0,25 mcg/kg/min, der titreres med 0,25 mcg/kg/min hvert 5. minut til en maksimal dosis på 8 mcg/kg/min. Patienter kan udvikle takyfylaksi over for nitroprussid ved længerevarende brug; dette kræver højere doser end oprindeligt fastsat for lignende BP-kontrol.

Et potentielt problem med nitroprussid er, at det indeholder 44 vægtprocent cyanid.27 Cyanid frigives på en dosisafhængig måde, når nitroprussidnedbrydningen sker. Cyanid metaboliseres i leveren til thiocyanat – en reaktion, der kræver tilstedeværelse af tilstrækkelige mængder af thiosulfat – og thiocyanatet udskilles af nyrerne.28 En rask person kan i tilstrækkelig grad eliminere det cyanid, der produceres ved en infusion af nitroprussid op til en hastighed på 2 mcg/kg/min. Højere hastigheder, især hos patienter, der kræver langvarig behandling eller med samtidig nyre- eller leverdysfunktion, er forbundet med en større risiko for cyanidtoksicitet.27,28 Denne stigning i den potentielle toksicitet kan opvejes ved tilsætning af natriumthiosulfat.29,30

De nuværende metoder til overvågning af cyanidniveauet er ikke følsomme. Behandlingen bør afbrydes, hvis patienten udvikler tegn på cyanidtoksicitet, herunder takykardi, metabolisk acidose, ændret bevidsthed, koma, kramper og hjertestop.27,28 Thiocyanat-toksicitet, som forekommer hyppigere end cyanidtoksicitet, er særlig bekymrende hos patienter med nyreinsufficiens, der modtager langvarige infusioner. Thiocyanattoksicitet kan forårsage svaghed, hyperrefleks, forvirring, psykose, tinnitus, kramper og koma.26 Overvågning af thiocyanatniveauet anbefales ikke, medmindre en patient har nyreinsufficiens og modtager behandling i mere end et par dage. Nitroprussid bør seponeres, hvis thiocyanatniveauet når 12 mg/dL.26

Clevidipin: Dette middel er en tredje generation af dihydropyridin-kalciumkanalblokker af tredje generation med en ultrakorttidsvirkende profil. Clevidipin er en selektiv arteriolær vasodilator og virker ved selektivt at hæmme tilstrømningen af ekstracellulært calcium gennem L-type kanalen, hvilket afslapper den glatte muskulatur i de små arterier og reducerer den perifere vaskulære modstand.31 Det metaboliseres hurtigt af RBC-esteraser med en indledende halveringstid på 1 min, og det påvirkes ikke af ændret nyre- eller leverfunktion.32 Flere små forsøg har vist, at clevidipin er effektivt til kontrol af postoperativ hypertension og til svære hypertensive patienter, der behandles på skadestuen.33-36 Ingen store randomiserede, kontrollerede undersøgelser har undersøgt clevidipins rolle i hypertensive nødsituationer, men dets farmakokinetiske egenskaber har gjort det til et middel af interesse.

Clevidipin fås som en koncentration på 0,5 mg/mL injicerbar emulsion. Det er kontraindiceret hos patienter med soja- eller ægallergi. Da lipidindholdet er 2 kcal/mL, bør lægemidlet anvendes med forsigtighed hos patienter med lipidmetabolismeforstyrrelser.31 Den initiale dosis er 1 til 2 mg/h, titreret med 1 til 2 mg/h med 90-s intervaller i starten og derefter med 5 minutters intervaller, efterhånden som BP nærmer sig målet; den maksimale dosis bør ikke overstige 32 mg/h. Der skal tages nøje hensyn til den samlede lipidbelastning, og det samlede administrerede 24-timers volumen bør ikke overstige 1.000 mL.

Apotekernes rolle

Apotekere kan have en række positive virkninger på behandlingen af patienter med hypertensive kriser. For det første bør farmaceuterne hjælpe med at identificere sygdomstilstanden og optage medicinhistorikken. Med så mange terapeutiske muligheder til rådighed kan farmaceuterne hjælpe med at beslutte, hvilket middel der vil være mest effektivt og hensigtsmæssigt i et specifikt klinisk scenarie. Farmaceuter bør give den korrekte startdosering, give anbefalinger om titrering og rådgive om potentielle bivirkninger, der skal overvåges. Da en alt for aggressiv nedsættelse af blodtrykket kan forårsage yderligere skader på slutorganerne, bør farmaceuterne deltage i udviklingen af terapeutiske slutpunkter og hjælpe med at overvåge de foreløbige blodtryksmålinger. Endelig er en primær årsag til hypertensive kriser dårlig overholdelse af vedligeholdelsesmedicinering med antihypertensive lægemidler. Farmaceuter bør proaktivt sikre, at vedligeholdelsesregimer er hensigtsmæssige, forenklede og håndterbare for patienter, der er ved eller nærmer sig udskrivelse.

Slutning

Patienter med hypertensive kriser udviser alvorlige forhøjelser af BP, der kan føre til omfattende morbiditet og endog dødelighed, hvis hypertensionen håndteres forkert. Den passende terapeutiske tilgang i et givet tilfælde afhænger af patientens kliniske præsentation. Patienter med hypertensiv akutkrise mangler skader på slutorganerne og kan behandles med oral medicin, der gradvist sænker BP til målet over en periode på flere timer til flere dage. Hypertensive nødstilfælde kræver derimod intensiv overvågning på en intensivafdeling og IV-behandling med det formål at standse udviklingen af skader på slutorganerne. Gennem deres ekspertise med hensyn til at indhente medicinhistorier og deres viden om farmakoterapeutiske muligheder kan farmaceuter have en positiv indflydelse på behandlingen af patienter med hypertensive kriser.

1. Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control–Continued Disparities in Adults: United States, 2005-2006. NCHS Data Brief no. 3. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report (Den syvende rapport fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7-rapporten). JAMA. 2003;289;289:2560-2572.
3. Ault MJ, Ellrodt AG. Patofysiologiske hændelser, der fører til de endelige organvirkninger af akut hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(suppl 6):10-15.
4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prævalens og klinisk præsentation. Hypertension. 1996;27:144-147.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: udfordringer og håndtering. Chest. 2007;131:1949-1962.
6. Vidt DG. Hypertensive kriser: nødstilfælde og akutte situationer. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6:520-525.
7. Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Risikofaktorer for hypertensiv krise: betydningen af ambulant blodtrykskontrol. Fam Pract. 2004;21:420-424.
8. Bennett NM, Shea S. Hypertensive akuttilfælde: kriterier, sociodemografisk profil og tidligere behandling af 100 tilfælde. Am J Public Health. 1988;78:636-640.
9. Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malign hypertension hos ældre mennesker. QJM. 1995;88:641-647.
10. Wallach R, Karp RB, Reves JG, et al. Patogenese af paroxysmal hypertension, der udvikler sig under og efter koronar bypass-kirurgi: en undersøgelse af hæmodynamiske og humorale faktorer. Am J Cardiol. 1980;46:559-565.
11. Gales MA. Orale antihypertensiva til hypertensive akutte tilfælde. Ann Pharmacother. 1994;28:352-358.
12. Hirschl MM. Retningslinjer for den medicinske behandling af hypertensive kriser. Drugs. 1995;50:991-1000.
13. Fami MJ, Ho NT, Mason CM. Endnu en rapport om bivirkninger ved nifedipin med øjeblikkelig frigivelse. Farmakoterapi. 1998;18:1133-1135.
14. Benfield P, Sorkin EM. Esmolol. En foreløbig gennemgang af dets farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber og terapeutiske virkning. Drugs. 1987;33:392-412.
15. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, et al. Anvendelse af esmolol ved hypertension efter hjertekirurgi. Am J Cardiol. 1985;56:49F-56F.
16. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM, et al. Selektiv dopamin-1-agonistbehandling ved svær hypertension: virkninger af intravenøs fenoldopam. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1118-1123.
17. Munger MA, Rutherford WF, Anderson L, et al. Vurdering af intravenøs fenoldopam mesylat i behandlingen af svær systemisk hypertension. Crit Care Med. 1990;18:502-504.
18. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, et al. Renale og hæmodynamiske virkninger af intravenøs fenoldopam versus nitroprussid ved svær hypertension. Circulation. 1990;81:970-977.
19. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, men ikke nitroprussid, forbedrer nyrefunktionen hos svært hypertensive patienter med nedsat nyrefunktion. Am J Med. 1993;95:161-168.
20. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: en gennemgang af dets farmakologi, farmakokinetik, kliniske anvendelser og bivirkninger. Pharmacotherapy. 1983;3:193-219.
21. Singh BN, Josephson MA. Klinisk farmakologi, farmakokinetik og hæmodynamiske virkninger af nicardipin. Am Heart J. 1990;119:427-434.
22. Wallin JD. Intravenøs nicardipinhydrochlorid: behandling af patienter med svær hypertension. Am Heart J. 1990;119:434-437.
23. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. En sammenligning af intravenøs nicardipin og natriumnitroprussid i den umiddelbare behandling af svær hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:623-628.
24. Francis GS. Vasodilatatorer på intensivafdelingen. Am Heart J. 1991;121:1875-1878.
25. Flaherty JT, Magee PA, Gardner TL, et al. Sammenligning af intravenøs nitroglycerin og natriumnitroprussid til behandling af akut hypertension, der udvikler sig efter koronar bypass-kirurgi. Circulation. 1982;65:1072-1077.
26. Friederich JA, Butterworth JF. Natriumnitroprussid: tyve år og mere. Anesth Analg. 1995;81:152-162.
27. Rindone JP, Sloane EP. Cyanidtoksicitet fra natriumnitroprussid: risici og håndtering. Ann Pharmacother. 1992;26:515-519.
28. Robin ED, McCauley R. Nitroprussid-relateret cyanidforgiftning. Tiden (for længst overskredet) til akutte, effektive indgreb. Chest. 1992;102:1842-1845.
29. Hall VA, Guest JM. Natriumnitroprussidinduceret cyanidforgiftning og forebyggelse med natriumthiosulfatprofylakse. Am J Crit Care. 1992;1:19-25.
30. Baskin SI, Horowitz AM, Nealley EW. Den antidotale virkning af natriumnitrit og natriumthiosulfat mod cyanidforgiftning. J Clin Pharmacol. 1992;32:368-375.
31. Cleviprex (clevidipinbutyrat) injicerbar emulsion receptpligtig information. Clayton, NC: Hospira, Inc; august 2008.
32. Ericsson H, Bredberg U, Eriksson U, et al. Farmakokinetik og arteriovenøse forskelle i clevidipinkoncentrationen efter en kort- og en langvarig intravenøs infusion hos raske frivillige. Anesthesiology. 2000;92:993-1001.
33. Levy JH, Mancao MY, Gitter R, et al. Clevidipin kontrollerer effektivt og hurtigt blodtrykket præoperativt hos hjertekirurgiske patienter: Resultaterne af den randomiserede, placebokontrollerede effektundersøgelse af clevidipin til vurdering af dets præoperative antihypertensive effekt ved hjertekirurgi-1. Anesth Analg. 2007;105:918-925.
34. Singla N, Warltier DC, Gandhi SD, et al. Behandling af akut postoperativ hypertension hos hjertekirurgiske patienter: en effektundersøgelse af clevidipin til vurdering af dets postoperative antihypertensive effekt i hjertekirurgi-2 (ESCAPE-2), et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Anesth Analg. 2008;107:59-67.
35. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. ECLIPSE-forsøgene: sammenlignende undersøgelser af clevidipin med nitroglycerin, natriumnitroprussid og nicardipin til behandling af akut hypertension hos hjertekirurgiske patienter. Anesth Analg. 2008;107:1110-1121.
36. Pollack CV, Varon J, Garrison NA, et al. Clevidipin, en intravenøs dihydropyridin-kalciumkanalblokker, er sikker og effektiv til behandling af patienter med akut svær hypertension. Ann Emerg Med. 2009;53:329-338.