Abstract
Gigantcellemyokarditis er en sjælden og ofte dødelig sygdom. Den mest indlysende præsentation, der ofte beskrives i litteraturen, er en hurtig hæmodynamisk forværring som følge af kardiogent chok, der gør det nødvendigt at overveje mekanisk kredsløbsunderstøttelse og hjertetransplantation. Vi præsenterer et tilfælde af en 60-årig mand, hvis indledende præsentation var i overensstemmelse med myopericarditis, men som efterfølgende udviklede et hurtigt fald i venstre ventrikels systoliske funktion uden åbenlys hæmodynamisk kompromittering eller dramatisk symptomatologi. Kæmpecelle myokarditis blev bekræftet via endomyokardial biopsi. Kombineret immunosuppression med kortikosteroider og calcineurinhæmmer resulterede i symptomafhjælpning og vedvarende genopretning af venstre ventrikelfunktionen et år senere. Vores tilfælde fremhæver, at kæmpecelle myokarditis ikke altid præsenteres med kardiogent shock og bør overvejes i forbindelse med evaluering af nyopstået kardiomyopati af usikker ætiologi, da en rettidig diagnose har tydelige kliniske konsekvenser for håndtering og prognose.
1. Introduktion
Gigant cell myocarditis (GCM) er en sjælden og ofte dødelig sygdom med den mest indlysende præsentation er en hurtig hæmodynamisk forværring med faldende venstre ventrikulær (LV) systolisk funktion og kardiogent chok . Vi rapporterer et tilfælde af en patient med bekræftet GCM, som ikke præsenterede sig med fulminant hjertesvigt, hvilket fremhæver variationen i præsentationen og potentialet for underkendelsen af GCM, hvilket i høj grad kan påvirke den efterfølgende behandling og prognose.
2. Case Presentation
En 60-årig tidligere sund afroamerikansk mand klagede over progressivt forværrende brystsmerter i fem dage. Han havde ingen kendte kardiovaskulære risikofaktorer. Hans fysiske undersøgelse var normal. Elektrokardiogrammet viste diffuse ST-forhøjelser med tilhørende cardiac troponin I på 7,6 ng/mL (referenceområde ≤ 0,04 ng/mL). En akut hjertekateterisation viste angiografisk normale koronararterier. På første hospitalsdag var et transthorakalt ekkokardiogram (TTE) bemærkelsesværdigt for normal venstre ventrikelfunktion, kammerstørrelse og vægtykkelse (Figur 1(a); se Movie 1 i Supplementary Material tilgængelig online på http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Dette blev efterfulgt af en kontrastforstærket kardiel magnetisk resonans (CMR) billeddannelse, der viste normal systolisk funktion af venstre ventrikel (LV) med en ejektionsfraktion (EF) på 55 % og flere pletvise områder med transmural og midtvægs sen gadoliniumforstærkning (LGE) i en ikke-koronar fordeling (Figur 2(a)). Han blev behandlet for formodet myopericarditis med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er). Hans symptomer forsvandt, og hans troponinværdier faldt.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
På femte hospitalsdag klagede patienten over ny dyspnø ved anstrengelse, paroxysmal natlig dyspnø og tilbagevendende ubehag i brystet. Hans blodtryk faldt fra 130/80 ved indlæggelsen til 100/70 mmHg. Hans rytme var sinustakykardi med en hjertefrekvens (HR) på 110 bpm. Det jugularvenøse tryk var 7 cm H2O, og der var tegn på hepatojugulær refluks. Der var ingen galoplyd eller murren, lungerne var klare, og hans ekstremiteter var varme uden perifert ødem. TTE viste nu en let nedsat EF på 45 % med hypokinese af venstre ventrikels apikale forreste og apikale laterale vægge. Det var bemærkelsesværdigt, at de venstre ventrikulære vægbevægelsesanomalier var i de områder af myokardiet med LGE, der blev set på CMR-billeddannelse. Der blev iværksat lav dosis furosemid med forbedring af hans symptomer.
I løbet af de næste to dage viste serielle TTE-undersøgelser et hurtigt fald i LV-systolisk funktion fra 45 % til 25 %, øget vægtykkelse, der tyder på myokardieødem, og spontan ekkokontrast i venstre ventrikel i overensstemmelse med stase af blodgennemstrømning (Figur 1(b), Film 2). Samtidig steg troponinniveauerne igen til et højdepunkt på 9,6 ng/mL i forbindelse med vedvarende diffuse ST-forhøjninger på elektrokardiogrammet (Figur 3). Inflammatoriske markører, herunder erytrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP), var forhøjet til henholdsvis 135 mm/h og 329 mg/L. Nyrefunktion og laktatniveauer forblev inden for normale grænser. Der blev ikke konstateret nogen signifikant arytmi eller ventrikulær ektopi. Hans milde symptomer blev kontrolleret med lav dosis oral furosemid alene.
I betragtning af den hurtige og dramatiske nedgang i LV systolisk funktion blev der foretaget en endomyokardialbiopsi. Mikroskopisk analyse afslørede udbredt nekrose og et inflammatorisk infiltrat bestående af neutrofile, eosinofile og multinukleerede kæmpeceller, der var i overensstemmelse med den patologiske diagnose af kæmpecelle-myokarditis (GCM) (Figur 4). Der blev indledt immunosuppression med intravenøs methylprednisolon i tre dage efterfulgt af en langsom oral prednisonaftrapning. Cyclosporin blev tilføjet i forbindelse med lav dosis ACE-hæmning og diuretisk behandling.
To uger efter udskrivelsen fra hospitalet var patienten fri for symptomer på hjertesvigt (HF). TTE viste forbedret kontraktilitet med en EF på 45 %. Gentagelse af CMR 6 uger senere viste tilbageværende pletvise områder med sen gadoliniumforstærkning i midtervæggen, men det samlede omfang af forstærkning var betydeligt reduceret. Den CMR-målte EF var normaliseret til 55 % med opløsning af alle vægbevægelsesabnormaliteter og ingen tegn på diastolisk dysfunktion (Figur 2(b)). Patienten gennemgik en stresstest med ekkokardiografisk billeddannelse fem måneder efter den første præsentation, hvor han gennemførte 12 minutter (12,4 METS) af en Bruce-protokol uden anstrengelsessymptomer eller ventrikulær ektopi. Ekkokardiografisk billeddannelse viste en passende stigning i myokardkontraktiliteten under træning. På nuværende tidspunkt, næsten 12 måneder efter den første præsentation, er han fortsat asymptomatisk med guideline-directed medical therapy (GDMT) for HF og kombineret immunosuppression med ciclosporin (måltugh-niveau 100-120 ng/mL) og prednison i en vedligeholdelsesdosis på 5 mg dagligt. Hvis symptomerne vender tilbage, kan det være nødvendigt at gentage billeddannelse med endnu en endomyokardialbiopsi.
3. Diskussion
Idiopatisk GCM er en sjælden og ofte dødelig sygdom . Den indledende præsentation kan være en hurtigt fremadskridende HF, ventrikulær arytmi, hjerteblok og/eller symptomer, der efterligner akut koronarsyndrom, som det ses i denne case-præsentation . GCM er histopatologisk karakteriseret som et diffust eller multifokalt inflammatorisk infiltrat med multinukleede kæmpeceller i forbindelse med myokardienekrose og fravær af sarkoidlignende granulomer . Patologien er fortsat hjørnestenen i diagnosen . Når diagnosen er bekræftet, er der betydelig dokumentation til støtte for brugen af kombineret immunosuppression med calcineurinhæmning og kortikosteroidbehandling i modsætning til kortikosteroider alene for at forlænge den transplantationsfrie overlevelse .
En hurtig hæmodynamisk forværring med faldende LV-systolfunktion og kardiogent chok er den mest indlysende præsentation af GCM, der kræver hurtig overvejelse af inotrope midler, mekanisk kredsløbsunderstøttelse og transplantation ud over immunterapi . Den aktuelle rapport fremhæver den variabilitet, der ses i præsentationen af GCM. Vores patients indledende præsentation var ikke i overensstemmelse med fulminant myokarditis, og selv om der var et hurtigt og alvorligt fald i LV-systolisk funktion, forblev han kun let symptomatisk med minimale tegn på hæmodynamisk kompromittering. Sådanne præsentationer kan være misvisende og kan bidrage til underkendelsen af GCM. Udvalgte rapporter om GCM beskriver kun en let nedsat LV-systolisk funktion hos nogle patienter, mens andre havde flere indlæggelser for HF før den efterfølgende hurtige ventrikulære forværring . Cooper Jr. et al. rapporterede, at mere end 50 % af deres GCM-kohorte havde en EF > 45 % på diagnosetidspunktet . Desuden viste Kandolin et al. at 26% af deres registerpatienter med bekræftet GCM havde en EF ≥ 50% .
Et stærkt indeks for mistanke om GCM er påkrævet i den relevante kliniske kontekst med mindre fulminante præsentationer, da diagnosen har tydelige konsekvenser for behandling og prognose . Som det fremgår af Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry, er den transplantationsfrie overlevelse sørgelig uden kombineret immunosuppression (1,8 måneder mod 33,5 måneder, ) . Selv om patienter med bevaret systolisk funktion kan have forbedret transplantationsfri overlevelse sammenlignet med patienter med nedsat LV-funktion, er tilbagefaldsraten høj, og der er beskrevet tilbagefald ved ophør af immunterapi op til 8 år efter den oprindelige diagnose . De nuværende data støtter behandling med en kombination af calcineurinininhibitorer og kortikosteroider, uanset ventrikelfunktion . Den optimale behandlingsvarighed er dog fortsat udefineret. Kronisk immunosuppression er ikke uden risici; den er forbundet med større bivirkninger og kræver rutinemæssig overvågning af nyrefunktion, knogletæthed, infektionsprofylakse og overvågning for neoplastisk sygdom for dem, der overlever på lang sigt.
4. Konklusion
GCM viser sig ikke altid med hurtig hæmodynamisk forværring og kardiogent shock, men kan også diagnosticeres hos patienter med oprindeligt normal venstre ventrikelfunktion og blandt dem med nonfulminant akut HF af usikker ætiologi. Det er afgørende for håndtering og prognose af sygdommen at få stillet diagnosen GCM, da kombinationsimmunosuppression i forhold til kortikosteroider alene forbedrer den transplantationsfrie overlevelse betydeligt . De nuværende data tyder på, at GCM kan være en livslang, kronisk sygdom . Anbefalinger for langvarig immunosuppression hos asymptomatiske patienter, der ikke gennemgår hjertetransplantation, er fortsat udefinerede. Derfor bør risici og fordele ved langvarig immunterapi overvejes, og beslutninger om håndtering bør individualiseres.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Akkreditering
Forfatterne vil gerne takke dr. Leslie Cooper for hans ekspertudtalelse og gennemgang af denne rapport.
Supplementært materiale
Film 1: Transthorakalt ekkokardiogram (TTE) i den apikale firekammervisning fra hospitalsdag 1 viser normal ventrikelfunktion, normal ventrikulær størrelse og normal ventrikulær vægtykkelse.
Film 2: Transthorakalt ekkokardiogram (TTE) i den apikale firekammervisning fra hospitalsdag 1 viser normal ventrikelfunktion, normal ventrikulær størrelse og normal ventrikulær vægtykkelse.
Film 2: Gentaget transthorakalt ekkokardiogram (TTE) i det apikale firekammerbillede fra hospitalsdag 7 viser et dramatisk fald i venstre ventrikels systoliske funktion med en alvorligt nedsat EF på 25 %, fortykkede ventrikulære vægge i overensstemmelse med ødem og dilatation og hypokinese af højre ventrikel. Spontan ekkokontrast eller “røg” kan ses i venstre ventrikel som følge af lavt flow og stase.
- Supplementært materiale