Den nye praksis i sundhedsvæsenet med “hotspotting” – hvor udbydere identificerer patienter med meget høje omkostninger og forsøger at reducere deres medicinske udgifter og samtidig forbedre behandlingen – har stort set ingen indvirkning på patienternes resultater, ifølge en ny undersøgelse, der er ledet af økonomer fra MIT.
Fundet understreger udfordringen med at reducere udgifterne til “superbrugere” af sundhedsydelser, de ca. 5 procent af patienterne i USA, som tegner sig for halvdelen af landets sundhedsudgifter. Begrebet hotspotting, der er lidt mere end et årti gammelt, består af programmer, der giver risikopatienter vedvarende kontakt med læger, andre plejere og sociale tjenesteydere i et forsøg på at forhindre genindlæggelser og andre intensive, dyre former for pleje.
MIT-undersøgelsen blev udviklet i samarbejde med Camden Coalition of Healthcare Providers, som driver et af landets mest kendte hotspotting-programmer. Forskerne gennemførte en fireårig analyse af programmet og fandt, at det at være tilmeldt programmet ikke gør nogen væsentlig forskel for patienternes brug af sundhedsydelser.
“Denne intervention havde ingen effekt med hensyn til at reducere genindlæggelser på hospitaler”, siger Amy Finkelstein, en økonom i sundhedsvæsenet fra MIT, som ledede undersøgelsen.
Det er bemærkelsesværdigt, at den nye undersøgelse var et randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor to ellers ens grupper af patienter i Camden blev adskilt af en stor faktor: Nogle blev tilfældigt udvalgt til at være en del af hotspotting-programmet, og et lige så stort antal tilfældigt udvalgte patienter blev ikke udvalgt. De to grupper gav stort set de samme resultater over tid.
“Grunden til, at det var så vigtigt, at vi lavede et randomiseret, kontrolleret forsøg”, siger Finkelstein, “er, at hvis man blot ser på de enkelte personer i interventionsgruppen, ville det se ud, som om programmet forårsagede en enorm reduktion i antallet af genindlæggelser. Men når man ser på personerne i kontrolgruppen – som var berettigede til programmet, men som ikke blev tilfældigt udvalgt til at få det – ser man nøjagtig det samme mønster.”
Afhandlingen, “Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial”, offentliggøres i dag i New England Journal of Medicine. Medforfatterne er Finkelstein, John og Jennie S. MacDonald professor i økonomi ved MIT, som er den korresponderende forfatter, Joseph Doyle, økonom og Erwin H. Schell professor i ledelse ved MIT Sloan School of Management, Sarah Taubman, forsker ved J-PAL North America, en del af MIT’s Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab, og Annetta Zhou, postdoc ved National Bureau of Economic Research.
Camden Coalition “fabelagtige partnere” i søgen efter svar
For at gennemføre undersøgelsen evaluerede det MIT-ledede forskerhold 800 patienter, der var indskrevet i Camden Coalition of Healthcare Providers-programmet fra 2014 til 2017. Patienterne i undersøgelsen var blevet indlagt mindst én gang i løbet af de seks måneder forud for indlæggelsen og havde mindst to kroniske medicinske tilstande, blandt andre sundhedsproblemer. Undersøgelsen blev konstrueret efter omfattende konsultationer med koalitionen.
“De var fabelagtige partnere,” siger Finkelstein om koalitionen. “Fordi de er så datadrevne, havde de datainfrastrukturen på plads, hvilket gjorde dette muligt.”
Finkelstein nævner især grundlæggeren af Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, som fungerede som administrerende direktør for organisationen fra 2006 til 2017, og hvis udvikling af “hotspotting”-koncepter har fået betydelig offentlig opmærksomhed. I Camden, hvor 2 procent af patienterne står for 33 procent af de medicinske udgifter, er det et presserende problem at forebygge behovet for akut behandling.
“Dr. Brenner er en virkelig ekstraordinær person, og han forsøger at løse et meget svært problem”, siger Finkelstein, der krediterer Brenner for aktivt at søge data om hans organisations resultater uden at vide, hvad disse resultater ville være.
Halvdelen af undersøgelsens 800 patienter blev placeret i en gruppe, der brugte programmets tjenester, og halvdelen var i en kontrolgruppe, der ikke deltog i programmet. Camden hotspotting-programmet omfatter omfattende besøg i hjemmeplejen, koordineret opfølgningspleje og medicinsk overvågning – alt sammen designet til at hjælpe med at stabilisere patienternes helbred efter indlæggelse på hospitalet. Det hjælper også patienterne med at ansøge om sociale ydelser og adfærdsmæssige sundhedsprogrammer.
Samlet set viste undersøgelsen, at genindlæggelsesprocenten efter 180 dage på hospitalet var 62,3 procent for personer, der deltog i programmet, og 61,7 procent for personer, der ikke deltog i programmet.
Den øvrige målinger i undersøgelsen – såsom antallet af genindlæggelser på hospitalet for patienter, det samlede antal dage på hospitalet og flere økonomiske statistikker – viste også meget ensartede resultater mellem de to grupper.
Undersøgelsen viser, at mens det samlede antal personer i hotspotting-programmer, der har brug for genindlæggelse, falder i løbet af programmet, falder det ikke med et større beløb, end det ville gøre, hvis disse personer var uden for programmets rækkevidde.
Kort sagt kræver personer i hotspotting-programmer færre genindlæggelser, fordi enhver gruppe af patienter, der i øjeblikket bruger mange sundhedsressourcer, vil have en tendens til at have et lavere forbrug af sundhedsydelser i fremtiden. Tidligere rapporter om hotspotting-programmer havde fokuseret på det ca. 40 procentvise fald i genindlæggelser på hospitaler efter seks måneder – uden at sammenligne det med satsen for sammenlignelige patientgrupper uden for sådanne programmer.
“Hvis man tænker på sundhedsinterventioner, sker de næsten pr. definition på et tidspunkt med usædvanligt dårligt helbred eller usædvanligt høje omkostninger”, siger Finkelstein. “Det er derfor, man griber ind. Så de vil næsten pr. definition være plaget af problemet med regression til middelværdien. Jeg tror, at det er en virkelig vigtig lektie, når vi fortsætter med at forsøge at finde ud af, hvordan vi kan forbedre leveringen af sundhedsydelser, især fordi så meget af arbejdet fokuserer på disse patienter med høje omkostninger.”
“Vi giver ikke op”
Som Finkelstein bemærker, er den nye undersøgelse ganske vist en lokal undersøgelse, og der findes hotspotting-programmer mange steder. Den undersøger også de fireårige resultater af programmet, som undergik en vis udvikling i løbet af undersøgelsesperioden; hvis programmet havde foretaget en gennembrudsændring i f.eks. 2016, ville det kun delvist blive afspejlet i de fireårige data. Undersøgelsen fandt imidlertid ikke sådanne store ændringer over tid.
Brenners perspektiv med hensyn til at studere effektiviteten af hans eget initiativ, siger Finkelstein, var, analogt hermed, at “hvis du har en ny medicin til at forsøge at helbrede kræft, og du kører et klinisk forsøg med den, og den ikke virker, siger du ikke bare: ‘Det var vel det, vi sidder fast med kræft’. Man bliver ved med at prøve andre ting. … Vi har ikke tænkt os at give op med hensyn til at forbedre effektiviteten af sundhedsvæsenet og velfærden for denne utroligt dårligt betjente befolkning. Vi skal fortsætte med at udvikle potentielle løsninger og nøje evaluere dem.”
Finkelstein bemærker også, at den aktuelle undersøgelse kun er ét stykke forskning på det komplicerede område med at forbedre sundhedsvæsenet og reducere omkostningerne for mennesker, der har brug for omfattende behandling, og hun siger, at hun glæder sig over yderligere forskning på dette område.
“Jeg håber, at det inspirerer til mere forskning, og at flere organisationer vil samarbejde med os om at undersøge ,” siger Finkelstein.
Finkelstein er også videnskabelig direktør for J-PAL North America på MIT, som støtter randomiserede kontrollerede forsøg om en række sociale spørgsmål.
Dataene til undersøgelsen kom fra Camden Coalition of Healthcare Providers; Camdens fire hospitaler; og staten New Jersey.
Forskningen blev støttet af National Institute on Aging fra National Institutes of Health; Health Care Delivery Initiative of J-PAL North America; og MIT Sloan School of Management.