“Min storetå gør ondt” er en almindelig klage for nye patienter i vores kontor. Der er utallige årsager til, at en storetå kan gøre ondt. Disse omfatter indgroede tånegle, knoglefremspring, arthritis, gigt, infektion, baller, sesamoiditis og brud. I forbindelse med denne artikel vil vi diskutere storetåens led, kaldet dit første metatarsophalangeale led. Det er det led, hvor din storetå fæstner sig til resten af din fod. Dens opgave er at fungere som et hængsel. Når den forreste del af foden planter sig mod jorden, roterer din fod over og gennem storetåleddet. Denne funktion gør det muligt for resten af din krop at bevæge sig fremad over en stabil fod. En anden måde at tænke på det på er, at din tå svinger op og ud af vejen, når du er ved at sætte tåen af under gang.
Groftåens ledanatomi: 1. metatarsal-phalangeal led (MTPJ) består af 1. metatarsal, den proximale phalanx af storetåen (hallux) og 2 små knogler under 1. metatarsal kaldet sesamoider. Sesamoiderne vil blive udeladt i resten af denne artikel for at lette illustrationen.
Dette er et mere kompliceret led, end du måske tror. Der er faktisk 4 knogler, der interagerer her. Den proximale phalanx er basen af din storetå (hallux). 1. metatarsal er den lange knogle bagved (tættere på din hæl). Endelig er sesamoiderne 2 små ovale knogler under 1. metatarsal, der fungerer som din knæskallen, men for din storetå. De fungerer som et støttepunkt, der giver en muskel (nærmere bestemt din flexor hallucis brevis-muskel) løftestang til at trække ned mod gulvet, hvilket gør det muligt for dig at skubbe hårdere af i tåafgangsfasen i gangen. I forbindelse med denne diskussion er sesamoiderne ikke særlig vigtige. De ER vigtige i forbindelse med diskussionen om arthritis i storetåens led og kirurgiske muligheder for at afhjælpe det. Et indlæg til en anden dag.
En undersøgelse af 1. metatarsal-phalangeal leddet omfatter flere trin. Først er inspektion-at kigge efter noget indlysende som rødme, hævelse, callus mønster eller indlysende deformitet. Ofte vil der blive taget stående røntgenbilleder, så vi kan vurdere kvaliteten af knoglen og leddet samt bestemme tåens faktiske position i forhold til metatarsal- og sesamoiderne. Det næste er palpering (berøring) af leddet for områder, der forårsager smerte. Leddets bevægelighed vil også blive testet.
Et perfekt justeret, sundt 1. metatarsophalangeal led vil have ca. 65 graders bevægelighed, når det testes i en ikke-vægtbærende stilling. Det betyder, at din storetå bevæger sig så mange grader opad i forhold til mellemfodsknoglen. Leddet bevæger sig på en imaginær akse, som befinder sig nær midten af 1. metatarsalhovedet. Ved denne undersøgelse testes det effektivt, hvor meget potentielt bevægelsesområde der er til rådighed for leddet. Interessant nok er storetåleddets nedadgående bevægelse ud over parallel med jorden ikke særlig vigtig, medmindre du har en obskur hobby som at spille klaver med tæerne.
A)
B)
C)
1. MTPJ Range of Motion: A) Viser et normalt bevægeudslag i leddet. Den sorte cirkel er den imaginære akse i midten af 1. MTPJ, som tåen roterer rundt om. B) & C) I den ikke-vægtbærende test påføres der kun kraft på storetåen uden at bevæge det interphalangeale led. Der påføres ikke nogen “grundkraft” på 1. metatarsal. Ved denne test vurderes leddets potentielle bevægelsesområde.
Den næste del af testen består i at vurdere leddet, som om det var vægtbærende, dvs. hvordan det bevæger sig, når man står på det. Ved denne undersøgelse måles det faktiske bevægeudslag. Dette udføres ved at påføre en kraft under 1. metatarsal, som normalt forårsager en lille forhøjning af knoglen (stjernen på diagrammet), hvorefter leddets bevægelsesomfang testes. I et normalt sundt led er dette tal reduceret, men ikke langt fra det ikke-vægtbærende resultat. Et sted omkring 45 grader er godt. Hvis leddet bevæger sig dårligt under denne test, er det et afslørende tegn på en tilstand, der kaldes FUNKTIONEL hallux limitus. I bund og grund er din storetås bevægelsesområde begrænset, når den forsøger at fungere under gang. Jeg vil almindeligvis sige, at den “blokerer”.
A)
B)
C)
Vægtbærende undersøgelse: A) Ved vægtbæringsprøven påføres der en kraft under 1. metatarsal for at simulere jorden, hvorefter der påføres en kraft på storetåen. Kraften ved 1. metatarsal får den til at hæve sig nogle få millimeter (stjerne), hvilket hæver rotationsaksen for leddet og reducerer bevægelsesomfanget en smule. Det er en test til vurdering af leddets faktiske bevægelsesomfang. B) og C) Funktionelt hallux limitus-led: Den kraft, der påføres under den første metatarsal, får den til at hæve sig betydeligt. Dette hæver leddets akse og blokerer for tåens evne til at rotere omkring aksen. Dette resulterer i et fastklemt led, kun når der bæres vægt. Bemærk, hvor lidt bevægelse der kan opnås i storetåens led.
SIDEBAR: Der findes en anden type hallux limitus kaldet STRUKTUREL hallux limitus, som indebærer, at noget fysisk blokerer leddet fra at bevæge sig, f.eks. knoglefremspring fra arthritis. Strukturel og funktionel hallux limitus er søskende. Forestil dig et hængsel på en dør. Strukturel hallux limitus er som at stikke en skruetrækker ind i hængselet, så det ikke bevæger sig godt, eller som et rustent hængsel. Funktionel hallux limitus er som om, at hængselet ikke er stabilt der, hvor det er fastgjort til døren, så det ikke bevæger sig gennem hele sit bevægeområde, ligesom en dårligt monteret dør.
Strukturel hallux limitus-led: I dette tilfælde blokerer et knoglefragment for leddets bevægeområde omkring aksen. Dette resulterer i et fastklemt led, uanset om det er vægtbærende eller ej. Jo mere leddet er beskadiget, jo mindre bevægelsesomfang vil det have, og til sidst vil det ikke have nogen bevægelse overhovedet.
Så, stort set, din storetå bevæger sig ikke godt. Who cares, right? Du har 4 andre tå-led lige ved siden af, der bevæger sig fint. Det er ikke rigtig sådan, det fungerer. Der er mange problemer, der er forårsaget af funktionel hallux limitus og dårlig bevægelse af storetåens led.
- Øget pronation – “sammenklappede fodbue”
- Extern rotation af foden – “dreje fødderne udad”
- Equinus- Øget stramhed og aktivering af lægmusklen, der får foden til at pege nedad
- Øget belastning af naboleddene og tvunget øget bevægelsesomfang der
- Mindre bevægelse og efterfølgende stramning af sesamoidkomplekset
- En klemt callus på den mediale kant af leddet midt på storetåen (hallux interphalangeal leddet) forårsaget af at rulle af på siden af tåen. Dette forårsager også indgroede tånegle!
Dette er en skræmmende liste, hvis man ved, hvad disse kan forårsage (Andet end callus, som hovedsageligt bare er irriterende). Men selv disse callus kan føre til smertefulde vabler hos løbere og gangbesværede. Så lad os arbejde fra spidsen af leddet baglæns. Den imaginære hængselsakse er midt i leddet, men nu er den tvunget opad mod himlen, så leddet ikke kan “svinge”.
Da dit storetå-led ikke “ruller op” og ud af vejen, er dit storetå-led fysisk i vejen for, at du kan bevæge resten af kroppen fremad. Nu blokerer det for dit fremadrettede momentum. Det får din fod til at kompensere og bevæge sig på måder, den ikke burde. Typisk roterer patienterne deres ben udadtil (peger tæerne udad) for at bevæge sig væk fra det blokerede led. Det kan også være, at dine lægmuskler skal begynde at arbejde tidligere, end de skal, så du “stavspringer” over det dysfunktionelle led. Endelig kan din fod falde sammen, så leddene længere tilbage i foden kan forsøge at kompensere for den tabte bevægelse i storetåens led. Disse 3 snydemekanismer forårsager problemer og, hvad værre er, giver næring til hinanden. De kan forårsage overbelastning af næsten hele fod- og ankelkomplekset. Nogle patienter er holdbare eller er ikke alt for aktive, så dette indhenter dem aldrig rigtig. Hos andre patienter kan kompensationen føre til simple irritationsmomenter, som symptomatisk callus og traumatiserede tånegle, hele vejen til “platfødder”, seneskader, stressfrakturer på andre dele af foden, overbelastning af naboled, symptomatisk skinnebensbetændelse (et begreb jeg hader), akillessene-skader, forstrækninger i læggen og gigt i fod-/ankelled.
Hvad gør vi ved det?
Der er 2 tilgange, som fungerer meget godt sammen, men som kan fungere alene hos nogle patienter. Begge retter sig mod at få leddet til at fungere ved at lade leddets akse falde ned mod jorden i stedet for at det popper op. Vejen med den mindste modstand er i de fleste tilfælde en specialfremstillet skoindlæg kaldet en ortose. Den lidt vanskeligere og længere vej er fokuseret fysioterapi med specifikke øvelser.
Med en ortose er målet at få 1. metatarsalhovedet til at falde ned, hvor det hører hjemme. Dette gør det muligt for leddet at bevæge sig smidigt. Vi laver en udskæring i ortosens kulfiberskal for at skabe en lomme, som knoglen kan falde ned i. Nogle gange er dette alt, hvad folk har brug for for at behandle mange års smerter!
1. stråleudskæring: Ved at lave en udskæring under 1. metatarsalhovedet hjælper tyngdekraften med at lade 1. metatarsal falde ned. Dette modstår bedre den opadrettede kraft fra jorden, hvilket holder leddets akse godt placeret og udnytter hele det tilgængelige bevægelsesområde i leddet. 1. metatarsal forbliver nede, hvilket gør det muligt for kroppen at hænge/rotere over 1. MTPJ, når patienten går på tæerne under gang.
Andre gange foretages en yderligere ændring, hvor der indsættes en lille kile under selve storetåen. Dette “præ-positionerer” delvist storetåen i den korrekte position, hvilket så gør det muligt for resten af leddet at bevæge sig, som det skal.
Hallux-kile: I dette tilfælde anvendes en kile til at “præpositionere” tåen i en let dorsalfleksioneret position. Sammen med udskæringen under 1. metatarsalhovedet er dette med til at skubbe 1. metatarsalhovedet yderligere nedad. Igen holder dette ledets akse godt positioneret, hvilket giver mulighed for at udnytte hele det tilgængelige bevægelsesområde i leddet.
I næsten alle tilfælde skal dette være en specialfremstillet anordning specielt til din fod. Sko-indlæg, der er i håndkøb, er mest lavet til at opbygge en bue og vugge hælen. Hælens anatomi har minimal variation fra den ene person til den anden, hvis de har samme skostørrelse. Men når man bevæger sig fra hælen mod fodens forreste del, varierer hver enkelt knogle (talus, navicularis, 1. cuneiform, 1. metatarsal, proximal phalanx af hallux og distal phalanx af hallux) fra person til person. Når man når til det 1. metatarsophalangeale led, kan et indlæg i håndkøb måske ikke ramme rigtigt med 1 til 2 cm, hvilket ikke hjælper og måske endda kan gøre det værre. Det er derfor, at der næsten ikke er nogen firmaer, der fremstiller indlæg i håndkøb med denne type ændring.
Specialfremstillede ortoser: Venstre billede viser sidebilledet af en specialfremstillet anordning med hallux-kile fremstillet af rødt materiale med høj tæthed (lyn). Højre billede viser bundvisning af en specialfremstillet ortoseanordning med udskæring fra skal under 1. metatarsalhovedet (blå stjerner).
Med fysioterapi ser vi på postural tilpasning/kroppens kontrol og den indvirkning, kroppen har på den fod, den bevæger sig over. Vi forsøger at forbedre funktionen af en specifik muskel kaldet peroneus longus, som trækker metatarsalben mod jorden. Vi anvender også korte fodøvelser for at hjælpe med at styrke foden generelt. Lyder simpelt, ikke? Det er det ikke. Du er nødt til konstant at aktivere musklen ved hvert skridt, indtil den motoriske vej bliver vanemæssig. En fysioterapeutkollega har fortalt mig om utrolige succeser for nogle folk, der lærer at gøre det godt, mens det for andre “er som at forsøge at lære en pingvin at flyve; de har de fleste af de rigtige dele, men de får det aldrig rigtigt”.
Fysioterapi: Nogle patienter vil benytte sig af PT til at styrke peroneusmusklerne og lave korte fodøvelser. Disse hjælper med at påføre en nedadgående og proximal kraft (orange pile), der modstår kraften fra jorden, der skubber den første metatarsal opad. En stærk peroneus longus vil være med til at forhindre, at aksen på 1. MTPJ afviger opad, når jorden skubber den opad. Dette er med til at gøre det muligt for kroppen at rotere/hænge over storetåens led også.
Min foretrukne metode er typisk at starte med en ortose, hvis 1)mængden af begrænsning i leddet er alvorlig 2)den forårsager kompensation eller 3)er årsag til skade på foden, anklen eller andetsteds. Jeg er altid villig til at få mine patienter til at benytte PT, især i disse tilfælde. Lucky you- kompensationsstrategierne til at overvinde et blokeret storetå-led stopper ikke kun ved anklen. Mange patienter har ofte brug for en fuld bevægelsesscreening og vurdering af deres knæ, hofter, ryg og derover.
Der er nogle kirurgiske strategier, som bør nævnes. Nogle gange er 1. metatarsale groft ustabil i leddet bag storetåens led, kaldet dit 1. metatarsal-cuneiform led. Hvis dette led er ustabilt, får det 1. metatarsal til at springe op ved storetåens led, hvilket får leddet til at sætte sig fast ved vægtbelastning (se alt ovenfor!). Der findes en operation til at stivgøre 1. metatarsal-cuneiform leddet, som vi udfører jævnligt i forbindelse med bollekorrektioner og kan udføre i tilfælde af alvorlig ustabilitet. Den udføres dog kun i isolerede tilfælde efter at have forsøgt ikke-kirurgiske foranstaltninger først.
Sammenfattende er vores mål at holde dine led i bevægelse, som de skal. Et storetå-led, der blokerer på lang sigt, vil i sidste ende føre til nedbrydning af leddet og gigt samt forårsage skader på andre dele af foden, anklen og resten af kroppen. En skræddersyet ortose og PT er fremragende måder at få leddet til at fungere bedre og hjælpe dig med at bevæge dig bedre i livet og til sport.