Der har været en hurtig stigning i antallet af par, der modtager behandling for infertilitet med assisteret reproduktiv teknologi (ART) i de seneste år. Selv om der er solid dokumentation, der understøtter effektiviteten og sikkerheden ved ART, er det vigtigt at være opmærksom på risiciene, hvoraf den alvorligste er ovariehyperstimulationssyndromet (OHSS). OHSS er en sjælden, iatrogen komplikation ved kontrolleret ovariestimulation (COS). Alvorligt OHSS forekommer i ca. 1,4 % af alle cyklusser , og det rammer ca. 6020 patienter om året i USA og Europa . Mortalitetsrisikoen anslås at være 1 ud af 450000 til 500000 tilfælde .

Patofysiologi og symptomer på OHSS

OHSS er en overdreven reaktion på COS karakteriseret ved forskydning af proteinrig væske fra det intravaskulære rum til det tredje rum, hovedsageligt bughulen, der opstår, når æggestokkene bliver forstørret på grund af follikelstimulering . Dette skift i væske skyldes øget vaskulær permeabilitet som reaktion på stimulering med humant choriongonadotropin (hCG) . Prostaglandiner, inhibin, renin-angiotensin-aldosteronsystemet og inflammatoriske mediatorer er alle blevet impliceret i ætiologien af OHSS ; dog er vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) blevet identificeret som den vigtigste mediator (figur 1) . Ekspressionen af VEGF og VEGF-receptor 2 (VEGFR-2) mRNA stiger betydeligt som reaktion på hCG, og topniveauerne falder sammen med maksimal vaskulær permeabilitet .

De kliniske manifestationer af OHSS afspejler omfanget af flytningen af væske ind i det tredje rum og den deraf følgende hæmokoncentration som følge af intravaskulær volumenudtømning. Symptomerne spænder fra mild abdominal distention på grund af forstørrede ovarier alene eller med en ledsagende væskeskift i maven til nyresvigt og død som følge af hæmokoncentration og nedsat perfusion af organer som nyrer, hjerte og hjerne (tabel 1) . Faktisk øges antallet af organer, der påvirkes, efterhånden som OHSS’s sværhedsgrad stiger.

OHSS kan være “tidlig” eller “sen” baseret på kilden til hCG. Tidlig OHSS opstår i den luteale fase af COS efter indgivelse af exogent hCG for at inducere oocytmodning. Sen OHSS opstår, når ART resulterer i graviditet og er konsekvensen af en stigning i endogene hCG-niveauer efter befrugtningen. I de fleste tilfælde er OHSS selvbegrænsende og forsvinder spontant inden for flere dage. OHSS kan dog fortsætte, især sent OHSS som følge af graviditet.

Risikofaktorer/biomarkører for OHSS

Der er blevet identificeret flere primære og sekundære risikofaktorer for OHSS (Tabel 2). Deres sensitivitet og specificitet for forudsigelse af hyperrespons/OHSS er imidlertid varierende . På trods heraf hjælper disse risikofaktorer/biomarkører som risikoindikatorer med at identificere de patienter, der kræver individualiseret COS (iCOS).

Der findes en række veletablerede primære risikofaktorer for udvikling af OHSS, herunder ung alder, polycystisk ovariesyndrom (PCOS) – karakteriseret ved ultralyd og forholdet mellem luteiniserende hormon (LH) og follikelstimulerende hormon (FSH) – og en historie med et forhøjet respons på gonadotropiner, dvs.dvs. tidligere hyperrespons/OHSS . Undersøgelser, der undersøger virkningen af lav kropsvægt/body mass index (BMI) på udviklingen af OHSS, rapporterer modstridende resultater . Derfor synes kropsvægt/BMI på nuværende tidspunkt ikke at være en brugbar markør for øget risiko for OHSS. Immunologisk følsomhed, dvs. overfølsomhed eller allergier, kan også være forudsigende for OHSS. I en prospektiv kohorteundersøgelse havde patienter, der udviklede alvorlig OHSS (n = 18/428), en øget prævalens af allergier (56 % vs. 21 % i kontrolgruppen) . Selv om en forbindelse mellem OHSS og allergi er plausibel, da de patofysiologiske ændringer i æggestokkene under OHSS ligner et overaktivt inflammatorisk respons, kræver indflydelsen af allergier på udviklingen af OHSS yderligere undersøgelse.

Forskning har identificeret yderligere hormonelle biomarkører, der også kan forudsige en patients respons på COS og bestemme deres risiko for OHSS. I den meget tidlige follikulære fase af cyklussen er der et antal antrale follikler (2-10 mm store) til stede, som let kan påvises ved transvaginal ultralyd, da deres udseende er kendetegnet ved dannelsen af et væskefyldt hulrum ved siden af oocytten (antrum) . Antallet af små antrale follikler i begyndelsen af en cyklus er relateret til alderen og kan afspejle den ovarielle reserve . I en undersøgelse af Kwee et al. havde et antralt follikeltal (AFC) >14 den højeste sensitivitet (82 %) og specificitet (89 %) til at forudsige positivt ovariehyperrespons .

Basale anti-mülleriske hormonniveauer (AMH) forud for COS er også blevet vist at være prædiktive for OHSS . To nylige, prospektive, randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) i store kohorter viste, at basale AMH-niveauer ~ ≥3,5 ng/mL var prædiktive for hyperrespons/OHSS med høj sensitivitet og specificitet . Desuden kan AMH være en bedre prædiktiv markør for overdreven ovarie respons på COS end alder, basal FSH og østradiol (E2) på dagen for hCG administration (se nedenfor), og har vist sig at være mindst lige så god som AFC – . Desuden forudsiger AMH det ovarielle respons uafhængigt af alder og PCOS .

Aktiverende mutationer i FSH-receptorgenet (FSHR) har vist sig at give et højere respons på FSH, og derfor kan FSHR-genotype prædisponere kvinder for OHSS , Selv om FSHR-genotype ikke kan forudsige risikoen for iatrogen OHSS på nuværende tidspunkt, kan den bruges til at forudsige tilstandens sværhedsgrad. Desuden kan mutationer i genet for bone morphogenic protein-15 (BMP-15) forudsige ovarieoverrespons og OHSS, men yderligere forskning er påkrævet.

Traditionelt blev høje eller hurtigt stigende serum E2-niveauer på dagen for hCG-triggeren, der angiver overfølsomhed over for hCG, anvendt som en prædiktor for OHSS . Høje E2-niveauer alene er imidlertid dårlige prædiktorer for OHSS . Antallet af follikler i kombination med serum E2-niveauer forudsiger OHSS med høj sensitivitet og specificitet . På trods af at E2-niveauer alene er dårlige prædiktorer for OHSS, overvåges de ofte nøje og bruges til at styre sekundære OHSS-forebyggelsesstrategier.

Forebyggelse af OHSS med iCOS

Forebyggelse af OHSS er en proces i flere faser. Nøglen til den primære forebyggelse af OHSS under COS er anerkendelse af risikofaktorer og individualisering af protokollen for ovariestimulering på passende vis ved hjælp af iCOS . iCOS bør sigte mod at reducere cyklusafbrydelsesraten og de iatrogene komplikationer af COS, herunder OHSS, og er nøglen til at forbedre ART-resultaterne . Baseret på en retrospektiv undersøgelse af 1378 patienter blev basal FSH, BMI, alder og antallet af follikler <11 mm ved screening rapporteret som de vigtigste prædiktive faktorer for ovarierespons . Der er blevet foreslået implementering af en algoritme (CONSORT) for at inkludere disse risikofaktorer, som ville informere valget af startgonadotropindosis .

En sådan personlig tilgang, hvor selv clomifencitrat med humant menopausalt gonadotropin eller FSH kan have en plads , gør det muligt at vælge og tilpasse den rette behandling til den enkelte patient og undgår de øgede risici, der kan opstå ved at tildele standardiseret behandling til patientgrupper (f.eks. ved at udpege doser efter vægtkategori). Brugen af effektive biomarkører kunne være det ultimative redskab til at fremme iCOS. Dette kunne potentielt omfatte en rutinemæssig diagnostisk test, der udføres før COS for at forudsige det ovarielle respons og lette iCOS ved at bestemme den nødvendige stimulerende gonadotropindosis , hvorved mulige komplikationer, herunder OHSS, undgås.

Brug af AMH som en biomarkør til individualisering af COS-protokoller er blevet evalueret i en retrospektiv undersøgelse af kvinder, der gennemgik ART . Undersøgelsen sammenlignede 346 kvinder, der anvendte konventionel COS, med 423 kvinder, der blev behandlet ved hjælp af COS-protokoller, der var skræddersyet til AMH-niveauet. Analysen rapporterede om øgede embryotransferrater (79-87 %, P = 0,002), graviditetsrater pr. cyklus (17,9-27,7 %, P = 0,002) og levendefødselsrater (15,9-23,9 %, P = 0,007) hos kvinder med AMH-tilpassede protokoller sammenlignet med konventionelle COS-protokoller. Undersøgelsen rapporterede også et fald i forekomsten af OHSS (96,9-2,3 %, P = 0,002) og mislykket befrugtning (7,8 %-4,5 %, P = 0,066). I fremtiden kan farmakogenetik også bruges til at styre iCOS .

Forinden iCOS iværksættes, kan patienter med høj risiko for OHSS identificeres ud fra deres risiko-/biomarkørprofil, og stimuleringsprotokollen kan skræddersys til deres behov gennem iCOS. Hvis iCOS ikke anvendes korrekt, er der større sandsynlighed for, at patienterne oplever OHSS. For at minimere risikoen for alvorlige komplikationer anvendes der normalt sekundære forebyggende foranstaltninger. Der er blevet foreslået forskellige forebyggende protokoller for at reducere eller minimere risikoen for at udvikle OHSS under COS, herunder in vitro-ocytmodning, coasting, nedsættelse af hCG-triggerdosis og anvendelse af en gonadotropinfrigivende hormonagonist (GnRHa)-trigger. På trods af den udbredte brug af disse forebyggende teknikker er den understøttende dokumentation imidlertid begrænset.

Der har kun været få RCT’er, der fuldt ud evaluerer effektiviteten og sikkerheden af disse protokoller , idet forskellige centre har en tendens til at favorisere specifikke teknikker baseret på deres egen erfaring.

En nylig Cochrane-gennemgang konkluderede, at der ikke var nogen dokumentation for, at der var en fordel ved coasting til forebyggelse af OHSS sammenlignet med ingen coasting eller andre interventioner, men kun fire ud af 16 undersøgelser, der indgik i gennemgangen, opfyldte RCT-inklusionskriterierne. På trods af manglen på data fra RCT’er til støtte for brugen heraf til reduktion af OHSS , er coasting blevet bredt anvendt. Coasting er imidlertid ikke en mulighed med de nyere, langtidsvirkende follikelstimulerende midler, såsom det rekombinante glykoprotein corifollitropin alfa (ELONVA®; MSD).

På grund af dets lange halveringstid (65 timer) er det meningen, at en enkelt injektion af corifollitropin alfa skal erstatte daglige gonadotropininjektioner i den første uge af COS . I to fase 3-forsøg, hvor corifollitropin alfa (100 eller 150 μg) blev undersøgt som en del af en GnRH-antagonist COS-protokol, var antallet af moderat til svær OHSS 3,4-4,1 % sammenlignet med 1,6-2,7 % hos patienter, der fik rekombinant FSH . For nylig blev det påvist, at forekomsten af moderat-svær OHSS hos kvinder, der modtog corifollitropin alfa (150 μg), var 1,8 % i en multicenter, åben, ukontrolleret fase 3-undersøgelse, hvor der blev anvendt en multidosis antagonistprotokol. Første, anden og tredje COS-cyklus blev påbegyndt af henholdsvis 682, 375 og 198 patienter. OHSS blev rapporteret hos 24 patienter (3,5 %) i den første COS-cyklus og hos syv patienter (1,9 %) i den anden cyklus; det forekom ikke i den tredje behandlingscyklus. Der blev rapporteret i alt 15 tilfælde af mild OHSS; otte tilfælde blev betragtet som moderate, og yderligere otte blev klassificeret som alvorlig OHSS . Da OHSS forekom på trods af, at undersøgelsesdesignet udelukkede patienter med høj risiko for OHSS, kan dette være tegn på idiosynkrasier i patientbehandlingsprotokoller og individuel klinisk praksis.

Metformin er også blevet anvendt til forebyggelse af OHSS. I en metaanalyse af otte randomiserede kontrollerede forsøg med kvinder med PCOS reducerede metformin, der blev givet 2 måneder før påbegyndelse af COS, risikoen for alvorlig OHSS signifikant (odds ratio på 0,21, 95 % konfidensinterval 0,11-0,41, P < 0,00001) .

Afbrydelse af ægløsningsinduktion

Da OHSS er forbundet med hCG, er afslutning af ægløsningscyklusen ved at afbryde hCG-udløsningen i tilstedeværelse af flere risikofaktorer for OHSS den mest effektive teknik til at forebygge OHSS . hCG inducerer produktion af VEGF, den primære mediator for OHSS . Denne fremgangsmåde er imidlertid omkostningsfuld og psykologisk krævende for deltagerne. Derfor er det normalt forbeholdt patienter med høj risiko for OHSS og patienter med totalt tab af cykluskontrol.

In vitro oocytmodning, hvor umodne oocytter udtages og modnes in vitro før overførsel af friske embryoner, er også en mulighed hos disse patienter. Hos 56 patienter med høj risiko for OHSS under den kontrollerede ovariehyperstimuleringscyklus blev der givet hCG, når den ledende follikel nåede 12-14 mm i diameter . Seksoghalvfjerds procent af ægcellerne modnedes. Alle patienter gennemgik friske embryooverførsler, hvilket resulterede i en klinisk graviditetsrate på 46 %. Der var ingen alvorlige tilfælde af OHSS. Det er dog værd at bemærke, at in vitro modning af oocytter fortsat er en eksperimentel procedure, der kun anvendes i et lille antal klinikker rundt om i verden.

Coasting: tilbageholdelse af eksogene gonadotropiner

Coasting er konceptet med tilbageholdelse af eksogene gonadotropiner og udskydelse af hCG-triggeren, indtil en patients E2-niveau er faldet til et “sikrere” foruddefineret niveau (normalt ~3000 pg/nL ).

Follikulær størrelse korrelerer generelt med FSH-tærsklen, og derfor bør større follikler, der er mere modstandsdygtige over for apoptose og atresi, fortsætte med at vokse, når FSH-niveauet falder . Coasting fører til selektiv regression af puljen af umodne (små/mellemstore) follikler og reducerer derved den fungerende granulosacellemasse, der er tilgængelig for luteinisering, hvilket resulterer i et fald i vasoaktive stoffer, der er involveret i patogenesen af OHSS, herunder VEGF (Figur 1). Coasting har vist sig at reducere forekomsten af OHSS hos højrisikopatienter uden at påvirke cyklusresultatet, som det fremgår af anekdotiske data og data fra ikke-randomiserede forsøg -. Coasting er imidlertid ved at blive mindre en mulighed med de nyere, langtidsvirkende follikelstimulerende midler, såsom det rekombinante glykoprotein corifollitropin alfa (ELONVA®; MSD) .16 % af patienterne havde ascites og 2.5 % krævede indlæggelse på hospital i en systematisk gennemgang af 12 undersøgelser med 493 patienter, hvoraf kun én var et RCT . Desuden er der rapporter om, at coasting i mere end 3-4 dage resulterer i lavere graviditets- og implantationsrater end forventet .

Individualisering af hCG-triggerdosis

Theoretisk set kan en nedsættelse af standarddosis af hCG, der administreres for at udløse oocytmodning (10000 IE), muligvis forhindre OHSS. Doser af hCG så lavt som 3300 IE har vist sig at kunne udløse oocytmodning effektivt i ART uden at påvirke cyklusresultatet negativt; 2000 IE var ineffektivt . Doser af hCG på helt ned til 2500 IE har vist sig at være effektive hos patienter med PCOS. Fordelen ved lav dosis hCG til forebyggelse af OHSS er imidlertid ikke klar, da dataene er sparsomme, og de undersøgelser, der er blevet gennemført, omfattede små stikprøvestørrelser, involverede et lille antal cyklusser eller var ikke powered til at påvise en forskel i OHSS-raten. Det er vigtigt, at der tilsyneladende ikke er nogen forskel mellem forekomsten af alvorlig OHSS med rekombinant hCG sammenlignet med urin-hCG .

Valg af lutealfaseunderstøttelse

En nylig Cochrane-gennemgang har vist, at valget af lutealfaseunderstøttelse er relateret til forekomsten af OHSS . Denne gennemgang omfattede en sammenligning af brugen af progesteron i forhold til hCG og progesteron til lutealfasestøtte og viste en øget risiko for OHSS i de grupper, der tog hCG og progesteron (Peto OR 0,45, 95 % CI 0,26-0,79). Gennemgangen konkluderede, at brugen af hCG bør undgås.

Anvendelse af en dopaminagonist

Nyere dokumentation viser også, at indgivelse af en dopaminagonist, såsom cabergolin eller guinagolid, fra dagen for hCG-trigger kan reducere forekomsten af OHSS ved at hæmme fosforyleringen af VEGFR-2 som reaktion på hCG . Til dato har to randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner brugen af cabergolin med intravenøs albumin alene, vist, at cabergolin (0,5 mg/d) var mere effektivt end albumin til forebyggelse af OHSS . Desuden har en undersøgelse vist, at kvinder med PCOS reagerer mindre godt på cabergolin sammenlignet med kvinder uden PCOS, sandsynligvis på grund af en nedsat produktion af dopamin og dopaminreceptorekspression . Interessant nok kan dopaminagonister ikke forhindre sen OHSS .

Anvendelse af en GnRH-agonisttrigger

Risikoen for OHSS kan reduceres ved at anvende en GnRHa-trigger i stedet for en hCG-trigger hos patienter, der gennemgår COS med en GnRH-antagonistprotokol. Siden teknikken blev foreslået første gang i 1988 , har en række undersøgelser undersøgt effektiviteten og sikkerheden af en GnRHa-trigger. En analyse af Humaidan og kolleger af tre tidlige RCT’er viste lignende resultater hos patienter, der fik en GnRHa-udløser, og patienter, der fik en hCG-udløser, med hensyn til antal udtagne ocytter, befrugtningsrate og embryokvalitetsscore . Patienter, der modtog en GnRHa-udløser, havde imidlertid dårlige kliniske resultater med en reduceret sandsynlighed for graviditet og en ekstremt høj tidlig graviditetstabsrate, som blev tilskrevet lutealfaseinsufficiens på trods af standard lutealfaseunderstøttelse (LPS) . Humaidan et al. foretog også en analyse af seks efterfølgende RCT’er ved hjælp af modificeret LPS, som gav lignende resultater hos patienter, der modtog GnRHa eller hCG-triggere, med en ikke-signifikant forskel på 6 % i fødselsrate til fordel for en hCG-trigger . Det er vigtigt, at brugen af en GnRHa-udløser fuldstændig eliminerede OHSS hos de 375 kvinder, der blev randomiseret til at modtage det på tværs af alle ni RCT’er , selv om der er isolerede rapporter om OHSS hos patienter, der modtager en GnRHa-udløser, især hos dem, der modtager adjuverende lavdosis hCG til LPS, som det ville være forventeligt . LPS-strategier hos patienter, der modtager en GnRHa-udløser, er gennemgået i detaljer af Engmann et al .

En nylig Cochrane-gennemgang af 11 RCT’er konkluderede, at GnRHa ikke bør anvendes rutinemæssigt til at udløse oocytmodning på grund af lavere levende fødselsrater og løbende graviditetsrater, men gør en undtagelse for kvinder med høj risiko for OHSS, efter passende rådgivning . Det er vigtigt, at denne gennemgang rapporterede, at der ikke var nogen OHSS-hændelser i GnRHa-armen i undersøgelsen, hvilket er et resultat, der er positivt sammenlignet med andre forebyggende strategier. Det er derfor muligt, at kombinationen af GnRHa med embryo-vitrifikation har potentiale til at give et godt klinisk resultat .

Mens både Humaidan et al’s analyse og Cochrane-gennemgangen begge støtter brugen af en GnRHa-udløser til forebyggelse af OHSS, bør det bemærkes, at Cochrane-gennemgangen omfattede alle RCT’er, der anvendte en GnRHa-udløser, uanset hvilken LPS der blev anvendt . I modsætning hertil analyserede Humaidan et al. analysen af RCT’erne i henhold til LPS og påviste klart ingen negativ effekt på cyklusresultatet hos patienter, der modtog en GnRH-trigger med passende LPS . Derfor synes GnRHa nu at være et gyldigt alternativ til en hCG-trigger til endelig oocytmodning.

Intravenøse væsker på tidspunktet for oocytudtagning

Albumin har både osmotiske og transportfunktioner, egenskaber, der understreger dets potentiale til forebyggelse af OHSS . Der foreligger modstridende data vedrørende den potentielle fordel ved intravenøs (IV) albumin på tidspunktet for oocytudtagning for at forebygge OHSS. En tidlig Cochrane-gennemgang af fem RCT’er viste klart en fordel forbundet med indgivelse af intravenøst albumin på tidspunktet for oocytudtagning hos patienter med høj risiko for OHSS, uden nogen effekt på graviditetsraten . En nyere opdatering af denne gennemgang, der omfattede otte RCT’er, konkluderede imidlertid, at der var begrænset dokumentation for fordelene ved IV-albumin i denne situation, selv om der ikke var nogen skadelig virkning på graviditetsraten . En anden nyere systematisk gennemgang og metaanalyse af otte RCT’er (syv fælles for begge analyser) kom frem til lignende konklusioner. I modsætning hertil fandt en anden systematisk gennemgang og metaanalyse af ni RCT’er, at mens der ikke var nogen statistisk fordel med hensyn til OHSS-raten sammenlignet med saltvand/ingen væske, reducerede IV-albumin graviditetsraten betydeligt (relativ risiko 0,85, 95 % CI 0,74-0,98 ).

Hydroxyethylstivelse (HES) er en plasmaekspander og et muligt alternativ til albumin i denne sammenhæng. Som et ikke-biologisk stof er HES ikke forbundet med det potentiale for viral overførsel, som kan være til stede med albumin . I den nylige Cochrane-gennemgang af undersøgelser med IV albumin blev virkningerne af HES på tidspunktet for oocytudtagning hos patienter med høj risiko for OHSS også analyseret i tre RCT’er . HES var forbundet med en signifikant reduktion i forekomsten af OHSS (OR 0,12, 95 % CI 0,04-0,40) uden at påvirke graviditetsraten.

Kryokonservering af oocytter og embryoner

Kryokonservering betragtes som en traditionel tilgang til forebyggelse af OHSS i COS. Oocytudtagning og elektiv kryokonservering med efterfølgende overførsel i en ustimuleret cyklus eliminerer yderligere hCG-eksponering i den aktive cyklus, hvilket undgår frustrationen ved aflysning af cyklusen og bevarer chancen for en levende fødsel. De graviditetsrater, der opnås med frosne oocytter og embryoner, svarer nu til dem, der opnås i friske cyklusser.

Kryokonservering synes at reducere, men ikke at fjerne OHSS uden at påvirke graviditetsraten negativt -. Kryokonservering har vist sig at give en højere kumulativ graviditetsrate end coasting for at undgå OHSS . Der findes imidlertid forskellige politikker med hensyn til, hvilket stadium (pronukleat, spaltningsstadium eller blastocyst) og hvilken protokol der skal anvendes til kryokonservering, og på hvilket stadium disse skal optøes og overføres . Denne procedure er dog ikke uden risiko. I en retrospektiv gennemgang af maternelle dødsfald i forbindelse med IVF, som blev foretaget i Nederlandene, døde tre kvinder med OHSS efter udtagning af æg med henblik på kryokonservering. To kvinder døde som følge af respiratorisk distress syndrom hos voksne og multiorgansvigt, og en kvinde døde som følge af cerebrovaskulær trombose. Alle tre patienter fik alle deres embryoner frosset ned, fordi de udviste symptomer på OHSS .

Den seneste tid er interessen for kryokonservering steget på grund af vitrificering, en effektiv metode til kryokonservering, der resulterer i bedre overlevelse efter optøning på grund af mindre cellebeskadigelse sammenlignet med traditionelle kryokonserveringsteknikker . Vitrifikation er den hurtige proces, hvor en væske omdannes til en amorf “glasagtig” substans i stedet for at blive til et fast stof ved krystallisering (dvs. overgang fra en væske til et fast stof uden mellemliggende dannelse af iskrystaller). Undersøgelser har vist, at vitrificering er forbundet med bedre ART-resultater end langsom afkøling . Nødvitrifikation af embryoner har vist sig at være en succes med hensyn til forebyggelse af OHSS hos højrisikokvinder . Desuden gav vitrificerede opvarmede blastocystoverførselscyklusser (n = 136) højere implantations- og graviditetsrater end friske blastocystoverførselscyklusser (n = 110) i en retrospektiv undersøgelse i Kina . Disse resultater fik forfatterne til at foreslå en ny embryooverførselsstrategi, hvor man helt undgår friske overførsler og i stedet vitrificerer alle blastocyster med henblik på opvarmning og overførsel i en efterfølgende cyklus. På samme måde blev der i Tyskland opnået en graviditetsrate på 36,9 % med vitrificering, hvilket var tre gange højere end den, der blev opnået med traditionel kryokonservering i samme center, hvilket fik forskerne til at spørge: “Er det stadig rimeligt at anbefale en langsom nedfrysning?” . I betragtning af den udbredte brug af traditionel kryokonservering til forebyggelse af OHSS og de begrænsede, men lovende resultater med vitrificering, der er offentliggjort indtil videre, synes det sandsynligt, at vitrificering vil tage over, hvor traditionel kryokonservering har ført hen.

Behandling af OHSS

Hvis iCOS ikke anvendes, og risikoreducerende strategier ikke er vellykkede, er der behov for foranstaltninger for at minimere virkningen af OHSS og forhindre yderligere morbiditet. Mild OHSS, som på grund af selve COS’s karakter forekommer hos de fleste patienter, og moderat OHSS uden kliniske tegn på ascites eller forstørrede æggestokke er ikke forbundet med komplikationer og kræver derfor ikke specifik behandling. Mild OHSS og moderat OHSS kan behandles symptomatisk, og patienterne kan overvåges ambulant, f.eks. ved at følge vægtforøgelsen, som er et af de første tegn på væskeophobning. Alvorlig OHSS skal derimod betragtes som en potentielt dødelig komplikation, der kræver øjeblikkelig behandling for at opretholde kredsløbsvolumen og genoprette elektrolytbalancen ved hjælp af IV-væske . Dette fører imidlertid ofte til øget dannelse af ascitisk væske . Historisk set har behandlingen af OHSS, som omfatter IV-behandling med eller uden paracentese (aspiration af ascitisk væske), medført langvarig indlæggelse på hospitalet – . Aggressiv ambulant behandling af patienter med moderat til svær OHSS ved hjælp af tidlig paracentese har vist sig at reducere behovet for hospitalsindlæggelse effektivt – . Både abdominale og transvaginale ruter til paracentese har vist sig at være effektive. Desuden er tidlig ambulant paracentese ved moderat til svær OHSS mere omkostningseffektiv end traditionel konservativ indlæggelsesbehandling .

I patienter med moderat OHSS kan aggressiv tidlig paracentese forhindre progression af sygdommens sværhedsgrad .

I patienter med moderat OHSS kan aggressiv tidlig paracentese forhindre progression af sygdommens sværhedsgrad . Ud over at forhindre hospitalsindlæggelse lindrer paracentese hurtigt symptomerne, idet patienterne oplever forbedringer i urinproduktion, nyrefunktion og hæmatokritniveauer så tidligt som 24 timer efter proceduren . Ultralydsvejledt transvaginal aspiration af ascitisk væske har også vist sig at være sikker og effektiv med hensyn til at forbedre symptomerne, forebygge komplikationer og forkorte hospitalsopholdet for kvinder med alvorlig OHSS . Det er også blevet vist, at tidlig (lutealfasen) transvaginal aspiration af akkumuleret væske hos patienter, der udvikler intraabdominal ascites, kan reducere behovet for hospitalsindlæggelse .

En nylig gennemgang af de kliniske aspekter af OHSS giver detaljerede anbefalinger for håndtering i henhold til patientens diagnose og risiko .