Som en pludselig skovbrand uden sporbar oprindelse, blusser depression ofte op uden nogen åbenlys grund. Nogle gange kan man dog identificere en katalysator – det lynnedslag, der udløste gnisten. Ingen enkelt ulykke kan i sig selv fuldt ud forklare, hvorfor og hvordan nogen udvikler en depression, og depression opstår og varer nogle gange stort set uafhængigt af begivenheder eller omstændigheder uden for sindet. Men nogle smertefulde oplevelser – som f.eks. en elsket persons død, skilsmisse og pludselig arbejdsløshed – kan udløse enkelte episoder af depression, især den allerførste forekomst.
I lang tid har psykiatere og psykologer slået sådanne udløsende faktorer sammen under ret vage paraplybegreber, herunder “alvorlige psykosociale stressorer” og “stressende livsbegivenheder”. I de seneste år har nogle få forskere imidlertid set nærmere på de forskellige typer af begivenheder, der fremkalder en depressiv episode. De beviser, de har indsamlet indtil videre, taler for en mere nuanceret forståelse af, hvordan stress interagerer med den individuelle modtagelighed for depression, hvor hurtigt depression følger forskellige typer stress, og hvordan man bedst behandler depression i disse forskellige situationer.
Den nuværende vejledning for psykiatere, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), definerer en større depressiv episode som mindst fem karakteristiske symptomer på depression, der varer to uger eller længere. Symptomerne omfatter lavt humør og energi, søvnløshed, følelser af værdiløshed, nedsat glæde ved daglige aktiviteter og vægtændringer; for at opfylde kriterierne for en diagnose skal symptomerne forstyrre ens arbejde eller sociale liv.
Taxonomien af begivenheder, der fremskynder en større depressiv episode, er omfattende og forskelligartet. Nogle mennesker bliver deprimerede, efter at de har fået at vide, at de har en alvorlig sygdom, efter at en naturkatastrofe har ødelagt deres hjem, eller når de ikke når vigtige mål. Depression er også udbredt blandt dem, der har overlevet voldtægt og krig. Den mest almindelige udløsende faktor for depression er tab, som tager mange forskellige former, herunder økonomisk uheld, uventet arbejdsløshed og tab af kære ejendele. Ifølge store undersøgelser går omkring 44 % af de depressive episoder forud for et “interpersonelt tab”, f.eks. en elsket persons død, skilsmisse, afslutningen af et romantisk forhold eller det faktum, at en nær ven er flyttet til en anden del af landet. Med andre ord udløser en afbrudt forbindelse med en anden person sandsynligvis mere depression end nogen anden form for smertefuld oplevelse.
En begivenhed, der katalyserer en depressiv episode, behøver ikke at være katastrofal – nogle gange er det, der for de fleste mennesker virker som mild stress eller et mindre tab, nok til at kaste nogen ud i en dyster elendighed, der nægter at forsvinde. Det hele afhænger af den enkeltes sårbarhed over for depression, som bestemmes af et komplekst samspil mellem mange forskellige faktorer, herunder: kilder til stress i ens liv; familiehistorie med psykisk sygdom; kognitiv stil – dvs. de tankemønstre, der er unikke for en person; og psykosociale faktorer, såsom modgang i den tidlige barndom og tilstedeværelsen eller fraværet af omsorgsfulde slægtninge og venner. En person med lav sårbarhed og uden tidligere depressive episoder kan overleve en ødelæggende orkan eller komme ud af en periode med sorg efter en søskendes død uden at have oplevet en egentlig depression. I modsætning hertil kan en person med høj risiko for depression med ringe social støtte falde ned i fortvivlelsens dybder i månedsvis, efter at en spirende romance er visnet og visnet.
Kenneth Kendler fra Virginia Commonwealth University og andre forskere har hævdet, at personer med høj risiko for depression er “præ-antændte” – der skal måske ikke meget til for at udløse deres første depressive episode, og fra da af er de i stigende grad modtagelige for spontane anfald af depression, der ikke udløses af nogen specifik begivenhed. Der skal en større gnist – eller et større antal små gnister – til at antænde en depression hos personer med lavere risiko, og eventuelle tilbagefald er mere tilbøjelige til at være knyttet til et bestemt tab eller en stressende oplevelse end til at blusse op af sig selv.
Et eksempel på, hvordan stress interagerer med den individuelle modtagelighed for depression, stammer fra nyere forskning af George Slavich fra University of California, Los Angeles, og hans kolleger. Blandt 100 personer, der var blevet diagnosticeret med en svær depressiv lidelse, var der større sandsynlighed for, at de, der havde oplevet større modgang i deres barndom, og som havde en længere historie med depression, havde haft episoder af depression, der blev udløst af relativt mindre former for tab. Tidligere oplevelser havde sænket deres tærskel for depression eller, som Kendler måske ville sige, forpustet deres sind – gløderne til depression var stadig varme. Slavich og hans kolleger spekulerer i, at mennesker, der tidligt mister vigtige relationer – f.eks. ved en forælders død – kan blive særligt følsomme over for selv små tab i fremtiden, især interpersonelle tab.
Slavich har også fundet ud af, at en bevidst afvisning af en person fra en anden persons side – en form for interpersonelt tab kendt som “målrettet afvisning” – er en særlig kraftig katalysator for depression. I en undersøgelse interviewede han og hans kolleger 27 personer, der var blevet diagnosticeret med alvorlig depressiv lidelse. Tolv ud af 16 deltagere (75 procent), der havde oplevet målrettet afvisning, udviklede depression inden for 30 dage; kun tre ud af 11 interviewede personer (27 procent), der ikke var blevet aktivt afvist, blev deprimeret så hurtigt. Samlet set var indtrædelsen af depression tre gange hurtigere efter målrettet afvisning end efter andre former for tab. Forskerne bemærker, at afvisning fra én person ofte indebærer en mere subtil udelukkelse fra mange andre, et fænomen, som de kalder afvisningsreklamation: Hvis din chef fyrer dig, mister du sandsynligvis kontakten med mange af dine kolleger; hvis din partner ensidigt afslutter et romantisk forhold, mister du måske nogle fælles venner.
Ny forståelse af, hvor hurtigt interpersonelt tab kan udløse depression hos visse sårbare mennesker, afspejles i en nylig ændring i DSM. Den nuværende version, DSM-IV, fastsætter, at en person, der for nylig har mistet en elsket person, ikke bør diagnosticeres med en større depressiv episode, medmindre hans eller hendes depressive symptomer varer længere end to måneder. Hvis symptomerne ikke har varet så længe, lyder ræsonnementet, så er personen højst sandsynligt i sorg – en typisk og ofte forbigående reaktion – snarere end at lide af depression. DSM-5, der offentliggøres til maj, fjerner dette forbehold og gør det muligt at diagnosticere en person med depression to uger efter en elsket persons død. Den indeholder dog nogle fodnoter, der adskiller depression fra sorg. Mens depression normalt er konstant, er sorg mere tilbøjelig til at ebbe og flyde i bølger, og den fremkalder normalt ikke de følelser af værdiløshed og lavt selvværd, som er så karakteristiske for depression. De sørgende længes efter at blive genforenet med en person, de elskede; de deprimerede mener ofte, at de ikke er elskværdige.
DSM-revisionen er opstået på baggrund af nye undersøgelser, der bekræfter, at sorg er en af de mest ødelæggende former for interpersonelt tab og undertiden udløser en ægte depressiv episode sideløbende med sorgen. Undersøgelser har også vist, at mennesker, der både sørger og er deprimerede, har gavn af terapi og antidepressive midler.
I et eksperiment, der blev gennemført i Californien, deltog for eksempel 22 voksne, der havde mistet deres ægtefælle i de foregående seks til otte uger og efterfølgende opfyldte DSM-IV-kriterierne for en større depressiv episode, frivilligt i et forsøg med at tage en daglig dosis bupropion, et almindeligt ordineret antidepressivt middel, som også er kendt under varemærket Wellbutrin. Sorg og depression reagerede forskelligt på behandlingen, hvilket tyder på, at de frivillige faktisk oplevede begge dele på samme tid: de fleste personer viste en mindskelse af symptomerne på depression, men ikke på sorg. Faktisk oplevede nogle personer, at de efterhånden som depressionens tåge lettede, var de i stand til at sørge ordentligt og konfrontere det faktum, at deres ægtefælle var væk. Sidney Zisook fra U.C. San Diego, som gennemførte undersøgelsen sammen med sine kolleger, advarer om, at der er tale om et lille og ukontrolleret forsøg, hvilket betyder, at de behandlede frivillige ikke blev direkte sammenlignet med en tilsvarende gruppe af personer, som ikke fik medicin. Undersøgelsen blev også sponsoreret af et medicinalfirma, GlaxoSmithKline, som Zisook har været konsulent for.
Når en patient viser symptomer på depression kort efter et tab – uanset om det drejer sig om en ægtefælles død eller en mislykket romance – står klinikerne over for et dilemma: De skal afgøre, om patienten er på vej mod eller allerede har udviklet en egentlig depression, eller om patienten i stedet gennemgår en fase af typisk sorg. Afvejning af faktorer som f.eks. ændringer i selvværd og familiens historie om psykisk sygdom kan hjælpe klinikere med at foretage en informeret vurdering i mange tilfælde, men nogle situationer er mere tvetydige. Psykiatrien har ingen universel lakmusprøve for depression. Richard Friedman fra Weill Cornell Medical College og andre psykiatere har hævdet, at ændringerne i DSM-5 vil afskrække klinikere fra omhyggeligt at overveje forskellen mellem sorg og depression og dermed tilskynde til overmedicinering. I overensstemmelse med DSM-IV anbefaler de, at man skal vente i mindst to måneder efter, at en patient har mistet en elsket person, før man stiller diagnosen depression. “Der er intet at miste ved at vente”, siger Friedman. “Der er sandsynligvis en lille brøkdel af mennesker med høj risiko for hurtigt at udvikle depression efter et dødsfald, og de vil have en kendt historie med depression.”
Zisook erkender, at det kun vil hjælpe et lille segment af befolkningen, hvis man fjerner udelukkelsen af dødsfald i DSM-5. Når man behandler en sårbar patient med en depressionshistorie, kan en kliniker imidlertid være nødt til at handle hurtigt for at forhindre, at en sorg udløser en anden større depressiv episode. Det er det, som DSM-5 giver mulighed for. Zisook mener også, at DSM-IV forvirrede mange klinikere ved at antyde, at sorg ikke varer længere end to måneder. Tværtimod, siger Zisook, kan sorg vare hele livet. Han påpeger endvidere, at antidepressive midler ikke er den eneste eller nødvendigvis den bedste løsning for mennesker, der både er deprimerede og sørgende. Samtaleterapi og kognitiv adfærdsterapi – som indebærer anerkendelse og ændring af uhensigtsmæssige tankemønstre – virker også.
Mere effektive behandlinger vil sandsynligvis kræve en meget klarere forståelse af, hvad der præcist sker i hjernen og kroppen under depression. Som det er tilfældet med de fleste psykiske lidelser, er depressionens underliggende biologi fortsat uklar – men projekter som National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria gør imponerende fremskridt. Selv om vi måske ikke er i stand til at styre alle de genetiske og sociale faktorer, som antænder vores sind, kan vi indtil videre lære, hvordan vi kan begrænse de gnister, som livet slynger mod os. “Når alt kommer til alt, er det ikke stressende begivenheder alene, der resulterer i depression,” siger Slavich. “Det handler om forskellene i den måde, hvorpå vores hjerner fortolker disse typer af begivenheder. Al den stress, vi oplever, bliver omsat til de typer af biologiske og kognitive processer, der udløser depression. Nogle mennesker grubler over dem, og andre gør det ikke. Nogle mennesker udvikler måske aldrig depression, uanset hvor slemt de bliver afvist. Det er den gode side af sagen – selv om vi ikke altid kan kontrollere, om nogen dør, eller om vores kæreste slår op med os, kan vi forsøge at kontrollere, hvordan vi tænker på det og håndterer det.”