Hydrering og beskyttelsesforanstaltninger for hudbarrieren
Som beskrevet i kapitel 50 har patienter med AD genetiske eller immunmedierede abnormiteter i hudens barrierefunktion.2 Filaggrin bidrager ikke kun til barriereintegritet, men også til hydrering gennem dannelse af hygroskopiske aminosyrer, der er en vigtig komponent i naturlig fugtgivende faktor (NMF). NMF er også involveret i opretholdelse af hudens pH-værdi og regulering af vigtige biokemiske hændelser, herunder proteaseaktivitet, barrierepermeabilitet og kutant antimikrobielt forsvar. Filaggrin kan også bidrage til syre kappen gennem syre nedbrydningsprodukter. Børn med AD har tør hud (xerose) med mikrofissurer og epidermisdefekter, der tjener som indgangsportaler for irritanter, allergener og hudpatogener. Transepidermisk vandtab forekommer selv gennem normal udseende hud.
Hydrering af huden kan opnås gennem varme (bemærk, at lunkent og lunkent ikke er behagelige temperaturer til badning!) blødgøringsbade i ca. 10 minutter, efterfulgt af øjeblikkelig påføring af en fugtighedscreme eller medicin for at forhindre fordampning og fremme heling. Badning fjerner også irriterende stoffer, allergener og hudpatogener og giver symptomlindring. Badning bør også være en fornøjelig aktivitet. Dette kan opnås ved at stille passende badelegetøj til rådighed for yngre børn, som er forbeholdt badekarret, eller ved at en plejer vælger at læse for dem. Større børn kan læse eller spille håndholdte spil, som er sikre i badekarret. Det er vigtigt, at de områder, der er berørt af eksem, er nedsænket og ikke blot våde. Våde håndklæder kan bruges til at fugte hoved- og halsområdet med masker, der er skabt til at gøre oplevelsen både terapeutisk og behagelig. Små børn skal holdes under opsyn. Bad kan tages flere gange om dagen under eksemudbrud, mens brusebad kan erstattes af brusebad ved mildere sygdom eller for at imødekomme travle skemaer, især om morgenen. Rengøringsmidler med minimal affedtningsaktivitet og en neutral pH-værdi kan anvendes efter behov. Præparater, der er formuleret til følsom hud og er uden farvestoffer og parfume, tolereres generelt godt. Antibakterielle rengøringsmidler kan være nyttige for patienter med folliculitis eller tilbagevendende hudinfektioner. Patienterne bør instrueres i ikke at skrubbe med en vaskeklud, mens de bruger rensemidlerne. Tilsætning af blegemiddel (natriumhypoklorit) til badevandet er blevet anbefalet, især til patienter med methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Mængden af blegemiddel pr. vandmængde (f.eks. en ottendedel til en halv kop pr. badekar med vand) og hyppigheden af sådanne behandlinger (f.eks. 1 til 3 gange ugentligt) er imidlertid ikke blevet undersøgt grundigt, og blegemiddelbade kan forårsage betydelig hudirritation. I en kontrolleret enkeltcenterundersøgelse blev børn med AD behandlet med fortyndet natriumhypochloritbad (en halv kop 6% blegemiddel tilsat 40 gallon vand) to gange ugentligt i 5 til 10 minutter, kombineret med nasal mupirocin to gange dagligt i 5 dage hver måned over en 3-måneders periode3 . Patienterne tolererede de fortyndede blegemiddelbade, selv om antallet af patienter koloniseret med MRSA var lavt, og på trods af klinisk forbedring forblev patienterne koloniseret med S. aureus selv efter 3 måneders intervention.
Brug af en effektiv fugtighedscreme kombineret med hydreringsterapi vil bidrage til at genoprette og bevare stratum corneum-barrieren.4 Fugtighedscremer kan også forbedre hudens barrierefunktion, reducere modtagelighed for irritanter, forbedre de kliniske parametre for AD og mindske behovet for aktuelle kortikosteroider.5-7 Ingredienser, der bidrager til effektive fugtighedscremer, omfatter fugtighedsbevarende stoffer til at tiltrække og fastholde vand i huden, f.eks. glycerol, okklusivstoffer som petrolatum til at forsinke fordampningen og blødgørende stoffer som lanolin til at smøre stratum corneum.8
Fugtighedscremer fås som salver, cremer, lotioner og olier. Salver har de færreste tilsætningsstoffer og er de mest okklusive, men i et varmt og fugtigt miljø kan de fange sved med dertil hørende irritation af huden. Lotioner og cremer kan være irriterende på grund af tilsatte konserveringsmidler, opløsningsmidler og parfumestoffer. Lotioner indeholder mere vand end cremer og kan virke udtørrende på grund af fordampningseffekten. Olier er også mindre effektive fugtighedsbevarende midler. Fugtighedscremer bør fås i den størst mulige størrelse (krukker på et pund), da de kan være nødvendige at anvende flere gange om dagen på et kronisk grundlag. Vegetabilsk shortening (Crisco®) kan anvendes som et billigt fugtighedscreme. Det skal bemærkes, at patienter og plejere bør forstå, at vaseline (Vaseline®) er et okklusivt middel, ikke en fugtighedscreme, og at det derfor skal påføres på fugtig og ikke tør hud. Selv små børn kan lære at påføre deres fugtighedscreme, så de selv kan deltage i deres hudpleje. Patienter og plejere skal instrueres i at anvende fugtighedscreme rutinemæssigt, men ikke over eller umiddelbart før aktuel medicinering for at undgå fortynding eller interferens med medicinering på huden.
En række undersøgelser tyder på, at AD er forbundet med nedsatte niveauer af ceramider, hvilket ikke kun bidrager til en beskadiget permeabilitetsbarriere, men også gør stratum corneum modtageligt for kolonisering af S. aureus.9 Et ceramiddominerende blødgøringsmiddel, der blev tilføjet til standardbehandlingen i stedet for fugtighedscreme hos børn med “stædig-til-rekalcitrende” AD, viste sig at resultere i en klinisk forbedring.10 Der findes flere ceramidholdige cremer, herunder Epiceram® , som er registreret som medicinsk udstyr og derfor kun fås på recept. Foreløbige data tyder på kliniske fordele, der kan sammenlignes med et aktuelt midpotent kortikosteroid.11 Andre ikke-steroide cremer, der er registreret som medicinsk udstyr med unikke ingredienser, omfatter MAS063DP (Atopiclair®)12 og S236 (Mimyx®).13 Disse cremer er ikke reguleret af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) og har ingen begrænsninger med hensyn til alder eller anvendelsestid. De kan være særligt attraktive for forældre, der har betænkeligheder ved at bruge topiske kortikosteroider og calcineurinininhibitorer. De er imidlertid dyre, og deres plads i behandlingsalgoritmen for AD er ikke blevet endeligt fastlagt.