Abstract

Baggrund. Fostertakykardi kan skyldes transplacental passage af skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner hos en patient med hypothyreose som følge af ablation af Graves’ sygdom. Tilfælde. En 32-årig kvinde, gravida 4, para 2 og abortus 1, med hypothyroidisme og en historie af Graves’ sygdom, præsenterede sig i 23 6/7 svangerskabsuge med en vedvarende føtal takykardi. Behandlingen af den føtale takykardi med digoxin og Sotalol, der blev indgivet fra moderen, var ikke vellykket. Moderens skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner var forhøjede, og behandling med propylthiouracil (PTU), der blev givet moderligt, resulterede i en normal sinusrytme i resten af graviditeten. Der blev foretaget en fremkaldelse af fødslen ved 37 uger. Fire til fem dage efter fødslen udviste det nyfødte barn kliniske tegn på hyperthyreoidisme, som krævede behandling. Konklusion. Føtal takykardi som følge af transplacental passage af skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner kan behandles med succes med PTU, der indgives fra moderen. Den nyfødte skal følges nøje op, da der kan opstå kliniske tegn på hyperthyreose, da skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner fortsat cirkulerer i den nyfødte, mens serumniveauet af PTU falder.

1. Indledning

Hypothyroidisme er en af de mest almindelige sygdomme, der rammer voksne kvinder. Åben hypotyreose forekommer hos 2 % af voksne kvinder, og mild hypotyreose rammer ca. 2 % af gravide kvinder og 5-17 % af kvinder ældre end 40 år. Den mest almindelige årsag til primær hypothyreose er autoimmun thyreoiditis, som stiger i prævalens med alderen. Hypothyreose forekommer også hyppigt efter radiojodbehandling og efter operation for hyperthyroidisme, struma eller skjoldbruskkirtelkræft. Den føtale risiko for hyperthyroidisme hos kvinder med Graves’ sygdom i fortiden er ikke altid anerkendt, især ikke hos kvinder, der modtager skjoldbruskkirtelsubstitution efter ablation eller operation. De kan stadig producere høje niveauer af skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner, som kan krydse placenta og forårsage hyperthyreose hos fosteret . Vi beskriver et tilfælde af føtal takykardi sekundært til den transplacentale passage af skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer, som blev behandlet med succes med maternelt indgivet PTU.

2. Case

Patienten er en 32-årig G4P2012 indlagt ved 23 6/7 svangerskabsuge for føtal takykardi. Den føtale hjertefrekvens blev noteret til at være vedvarende mellem 180 og 190 slag pr. minut, hvilket er vist i figur 1. Føtal ECHO afslørede et strukturelt normalt hjerte med en isoleret perikardieeffusion, som er vist i figur 2. Patientens tidligere sygehistorie var signifikant for Graves’ sygdom, for hvilken hun havde gennemgået radioaktiv jodablation 2 år tidligere. Hun blev hypotyreoid kort efter og er blevet holdt på skjoldbruskkirtelsubstitution. Hendes nuværende dosis er 150 mcg dagligt. Hun har tidligere haft to vaginale fødsler med fuld termin uden komplikationer og en valgfri abort i første trimester. Hendes tidligere kirurgiske historie var signifikant for en laparoskopisk appendektomi. Hun nægtede at bruge tobak, alkohol eller ulovlige stoffer. Ved ankomsten til fødestuen blev der igen konstateret føtal takykardi. Laboratorieundersøgelser viste en normal metabolisk profil og en normal skjoldbruskkirtelprofil. Der blev udtaget stimulerende skjoldbruskkirtelantistoffer, men de foreligger endnu ikke. Patienten havde et normalt EKG. På grund af den vedvarende føtale takykardi og den perikardiale effusion blev det besluttet at behandle den føtale takykardi med digoxin, der blev administreret af moderen. Selv om der var mistanke om, at takykardien kunne være sekundær til skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner (TSI’er), blev det besluttet at starte med vores sædvanlige førstevalgsmedicin til SVT i mangel af bekræftende resultater. Patienten blev belastet med IV digoxin og efterfølgende sat på en oral vedligeholdelsesdosis på 0,375 mg dagligt. Hun blev udskrevet hjem med tæt opfølgning.

Trods et digoxinniveau hos moderen på helt op til 2,5 ng/mL var takykardi fortsat. I løbet af den følgende uge klagede hun over tiltagende kvalme. Et moderens EKG viste uspecifikke ændringer. De skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer var igen signifikant forhøjede med 195 % af basalaktiviteten. Digoxin blev afbrudt, og Sotalol 80 mg PO bid blev påbegyndt. Der var ingen signifikant forbedring i de følgende dage med en fosterhjertefrekvens på mellem 170 og 190 bpm. Sotalol blev øget til 120 mg bid. Et par dage senere klagede patienten over nedsat fosterbevægelse. Et maternel EKG viste en HR på 62. Derefter blev det besluttet at påbegynde moderens PTU 100 mg tre gange dagligt på grund af formodet føtal hyperthyreoidisme som følge af transplacental passage af moderens skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner. Inden for 48 timer havde fosteret en normal sinusrytme på 150 bpm. Sotalol blev nedsat til 80 mg bid og afbrudt ved det følgende besøg, da FHR blev noteret til 140 bpm.

Pericardialergien forsvandt i løbet af de næste par uger, og fosterets hjertefrekvens forblev normal i resten af graviditeten. Hun blev fastholdt på den samme dosis PTU, og hendes skjoldbruskkirtelfunktionstest forblev normal.

Der blev foretaget en fremkaldelse af fødslen i 37. gestationsuge for formodet føtal hyperthyroidisme, hvilket resulterede i en vaginal fødsel af et levende født kvindeligt spædbarn med Apgar-scores på 9 og 9 efter 1 og 5 minutter. Det nyfødte barn så ud til at have det godt og havde en sinusrytme på 164 bpm. De indledende skjoldbruskkirtelprøver viste et undertrykt TSH på 0,013, et normalt frit T4 på 1,4 ng/dL og et forhøjet frit T3 på 5,1 pg/mL. Selv om det nyfødte barn virkede klinisk stabilt, var skjoldbruskkirtelfunktionsprøverne, der blev taget igen ved 2 dages alderen, markant unormale med et TSH på 0,008, frit T4 > 8, frit T3 > 20 og skjoldbruskkirtelstimulerende IG 372. På 4-5 levedage blev det bemærket, at hun var takykardisk, nervøs og havde løs afføring. Methimazol blev påbegyndt med 0,35 mcg hver 8. time. Propranolol 0,5 mg/kg/dosis tre gange om dagen, mens hun var på hospitalet, for en HR på 180-200, som forbedredes til en baseline på 150 bpm. Det nyfødte barn blev udskrevet hjem i stabil tilstand ved 1 uges alderen med tæt opfølgning. Methimazol blev gradvist nedsat i løbet af de følgende uger på grundlag af skjoldbruskkirtelfunktionstest hver 7-10 dag. Medicinen blev seponeret ved 6 ugers alderen.

3. Kommentar

Omkring 1 til 5 procent af mødre med hyperthyreoidisme forårsaget af Graves’ sygdom har fostre eller nyfødte med hyperthyreoidisme. Thyroidstimulerende immunglobuliner krydser placentabarrieren og kan i høje titre stimulere den føtale skjoldbruskkirtel, hvilket kan resultere i føtal hyperthyroidisme . Den føtale skjoldbruskkirtel hypertrofierer, og thyrotoksicose kan forårsage føtal takykardi, struma, oligohydramnios, intrauterin væksthæmning og fremskyndet knoglemodning. Hjertesvigt og hydrops kan også forekomme ved alvorlig sygdom og kan have skadelige virkninger på den neurale udvikling. De fleste neonatale Graves’ sygdomme opstår i forbindelse med aktiv Graves’ hyperthyreoidisme hos moderen. Sygdommen kan dog også forekomme hos spædbørn af kvinder med Graves’ hyperthyreoidisme, der tidligere er blevet behandlet med thyreoidektomi eller radioaktivt jod . Efter at en kvinde med Graves’ sygdom har gennemgået en af disse behandlinger, falder risikoen for at få et spædbarn ramt af neonatal Graves’ sygdom over tid, i forbindelse med fald i immunoglobulinniveauet. Risikoen for neonatal Graves’ sygdom er generelt lav fem år efter radioaktivt jod, men nogle mødre har stadig vedvarende forhøjninger og vil føde børn med neonatal Graves’ sygdom . Det er værd at understrege, at hos en kvinde med Graves’ sygdom, der har fået foretaget operation eller ablation og stadig har forhøjede TSI’er, er risikoen for føtal/neonatal Graves’ sygdom højere end hos en kvinde med forhøjede TSI’er, der tager thionamider, da fosteret kun udsættes for TSI’er og ikke for behandlingen.

Med hensyn til valg af thionamid under graviditet forsøger de fleste klinikere nu at undgå PTU til fordel for methimazol efter første trimester på grund af risikoen for moderens agranulocytose. Desuden passerer methimazol placenta mere effektivt. Måling af maternelle serum thyroideastimulerende antistoffer er berettiget hos kvinder med aktiv Graves’ hyperthyroidisme og hos kvinder med en historie af Graves’ sygdom. Serum thyroideaimmunoglobulinniveauer, der er større end to til tre gange den øvre grænse for normalen, udgør en risiko for hyperthyreoidisme for fosteret. Derfor bør der foretages overvågning af den føtale hjertefrekvens og serielle ultralydsundersøgelser for at kontrollere for føtal struma og vækst, når TSI’erne er forhøjede .

Måling af den føtale koncentration af skjoldbruskkirtelhormoner, når der konstateres en struma, er nyttig, da dette fund kan være forbundet med både hypothyroidisme og hyperthyroidisme. Imidlertid er føtal takykardi i forbindelse med forhøjede skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner så vidt vi ved ikke blevet rapporteret i forbindelse med en anden ætiologi. I betragtning af risiciene ved invasiv testning og den fjerne mulighed for en anden ætiologi har vi ikke foretaget direkte testning af fosterets skjoldbruskkirtel.

Neonatal hyperthyreose kan forekomme inden for 24 til 72 timer efter fødslen i tilfælde af høje maternelle skjoldbruskkirtelstimulerende antistoftitere, da koncentrationerne af antithyreoidea-midler falder, mens de moderligt afledte antistoffer fortsætter. Dette er, hvad der skete i vores tilfælde. Neonatal hyperthyroidisme er normalt en forbigående tilstand, der varer mellem 3 og 12 uger, efterhånden som de maternelle antistoffer forsvinder fra barnets kredsløb. Behandling af det nyfødte barn med antithyreoidea-midler er indiceret, indtil hyperthyroidismen er forsvundet.

Sammenfattende er der tale om et relativt ualmindeligt tilfælde af føtal og neonatal Graves’ sygdom. Det tjener som en glimrende påmindelse til klinikere om at screene kvinder for TSI’er i den tidlige graviditet, som enten har en aktuel hyperthyroid sygdom eller hypothyroid sygdom sekundært til ablation eller operation for Graves’ sygdom. Klinikere bør fortsat være opmærksomme på føtal Graves’ sygdom med vurdering af fosterets hjertefrekvens og ultralyd for struma og vækst. Den børnelæge, der tager sig af det nyfødte barn, skal informeres, da neonatal Graves’ sygdom rammer 2-5 % af nyfødte født af mødre med en historie med Graves’ sygdom på grund af transplacental overførsel af TSI’er.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.